Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Щукина Н.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Чечнева М.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Земскова Н.Ю.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Оптимизация выбора метода оперативного лечения у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий

Авторы:

Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6): 87‑91

Просмотров: 170

Загрузок: 1

Как цитировать:

Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю. Оптимизация выбора метода оперативного лечения у пациенток с осложненными формами пролапса гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6):87‑91.
Buianova SN, Shchukina NA, Chechneva MA, Zemskova NIu. Optimizing the choice of a surgical treatment option for patients with complicated forms of genital prolapse. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(6):87‑91. (In Russ.).

?>

Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) остается в настоящее время одной из самых актуальных. С одной стороны, в связи с увеличением продолжительности жизни женщин (по данным ВОЗ, в большинстве развитых стран она составляет 77-82 года), произошло заметное увеличение популяции «возрастного» женского населения, повысились требования к уровню качества их жизни, поэтому все больше пациенток пожилого и старческого возраста нуждаются в оперативном лечении [5, 7, 8-10, 12]. С другой стороны, в последние годы отмечается заметное «омоложение» данной патологии и увеличение числа осложненных и рецидивирующих форм пролапса гениталий [1-4, 6, 11, 13]. В среднем в течение жизни по поводу этого заболевания оперируется каждая десятая женщина (к примеру, только в Московской области с населением около 8 млн человек в оперативной коррекции пролапса гениталий и недержания мочи нуждаются более 100 тыс. женщин). Как показывает мировая практика, результаты лечения ОиВВПО, несмотря на большое разнообразие хирургических технологий, малоудовлетворительны, рецидивы в течение ближайших 3 лет развиваются у каждой третьей больной, поэтому соответственно каждая третья операция проводится по поводу рецидива пролапса. И хотя существует мнение, что диагноз пролапса не представляет трудностей и может быть установлен на основании банального сбора анамнеза и объективного исследования с применением общепринятых гинекологических методов и простых проб, недооценка нарушения функций смежных тазовых органов и невыявление фасциальных дефектов, особенно скрытых, приводит к неадекватному хирургическому лечению и рецидивам заболевания.

Материал и методы

В гинекологической клинике Московского областного НИИ акушерства и гинекологии были обследованы и прооперированы с применением современных технологий 754 пациентки с осложненными формами ОиВВПО. У 365 больных была произведена трансвагинальная имплантация синтетического сетчатого протеза (технология Prolift): у 231 пациентки была использована трансвагинальная имплантация синтетического сетчатого протеза с реконструкцией переднего отдела тазового дна (Prolift anterior), у 112 - трансвагинальная имплантация такого же протеза с реконструкцией заднего отдела тазового дна (Prolift posterior), у 22 - аналогичная операция с тотальной реконструкцией тазового дна (Prolift total). У 389 пациенток с пролапсом гениталий для коррекции стрессовой инконтиненции был применен слинг* TVT-O.

Средний возраст больных (медиана) составил 54 года (интерквартильный размах - 46-60 лет). Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 25 лет. Жалобы отражали степень вовлечения в процесс не только половых, но и смежных органов, что характеризовало качество жизни данных пациенток как неудовлетворительное. Жалобы на дискомфорт и ощущение инородного тела во влагалище предъявляли все пациентки, на учащенное мочеиспускание - 346 (45,9%), недержание мочи при напряжении или даже в покое - 370 (49,1%), на запоры и боли при дефекации - 302 (40,1%), недержание газов - 273 (36,2%), жидкий стул - 94 (12,5%). Следует отметить, что из всех симптомов бо`льшую значимость (тягостность) для пациенток имели симптомы недержания мочи. Из 754 пациенток по разным причинам, но в основном связанным с наличием пролапса и недержания мочи, половой жизнью не жили 316 (41,9%). И хотя провоцирующими факторами развития пролапса у 587 (77,9%) больных были травматичные роды (двое и более родов с травмами мягких родовых путей, роды крупным и гигантским плодом), и, по нашим данным, среди пациенток с пролапсом гениталий были только 2 нерожавших пациентки, имевшие тяжелую степень дисплазии соединительной ткани (ДСТ), а у 329 (50,3%) также наблюдалось систематическое повышение внутрибрюшного давления в результате хронических заболеваний дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, следует признать, что в развитии осложненных и особенно рецидивирующих форм пролапса гениталий ключевую роль играет ДСТ. По нашим данным, ДСТ различной степени имели 512 (67,9%) пациенток с осложненными формами пролапса гениталий: легкую степень ДСТ имели 183 (24,3%) пациентки, среднюю - 252 (33,4%), тяжелую - 77 (10,2%). Типичными признаками ДСТ у обследованных больных были: грыжи различной локализации и спланхноптоз - у 207 (27,5%), выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей и малого таза - у 411 (54,5%), эластоз кожи - у 189 (25,1%), нарушение рефракции - миопия - у 138 (18,3%). Число случаев экстрагенитальных заболеваний у пациенток с ОиВВПО было высоким - 676 (89,7%). Из них особого внимания заслуживали заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: хронические бронхолегочные заболевания - у 178 (23,6%) и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся стойкими запорами, - у 197 (26,1%). Различные сердечно-сосудистые заболевания имела 561 (74,4%) больная с осложненными формами пролапса гениталий.

Объем обследования включал клинические, лабораторные, ультразвуковые (в том числе трехмерную реконструкцию изображения) методы исследования, анкетирование. Проводились изучение анамнестических данных, жалоб, заполнение дневников мочеиспускания, выполнение функциональных проб. Наличие и степень выраженности ДСТ определяли с помощью балльной шкалы [9]. Эхографическое исследование органов малого таза проводилось на аппарате Voluson-730 - Kretz Technic и Accuvix XQ - Medison со встроенной программой трехмерной реконструкции.

Результаты и обсуждение

Изучение частоты цисто- и ректоцеле и стрессовой инконтиненции в структуре осложненных форм пролапса гениталий выявило превалирование «передних» или «мочевых» пролапсов более чем в 2 раза: цистоцеле наблюдалось у 231 (63,3%) пациентки, ректоцеле - у 112 (30,7%), цисто-, ректо-, энтероцеле - у 22 (6%). 83 (22,7%) операции (из 365), произведенных по технологии Prolift, выполнены нами по поводу рецидива пролапса гениталий.

Ретроспективный анализ показал, что основными причинами формирования рецидивов ОиВВПО у больных данной группы были:

- выполнение нефизиологичных оперативных вмешательств, имеющих в настоящее время только историческое значение (вентрофиксация матки по Кохеру и т.д.) - 11 (3%);

- выполнение пластики влагалища преимущественно за счет слизистой оболочки влагалища без адекватного сопоставления фасциальных и мышечных структур - 25 (6,8%);

- нарушение технологии и осложнения стандартных влагалищных операций - 4 (1,1%);

- неадекватный выбор метода оперативного вмешательства - проведение операций за счет использования собственных тканей у больных с тяжелой степенью ДСТ и наличием обширных дефектов тазовых фасций - 43 (11,8%).

Следует признать, что эффект операции напрямую зависит от качества дооперационного обследования, при этом ведущим вспомогательным методом диагностики является УЗИ. Ультразвуковая диагностика скрытых фасциальных дефектов - реальный путь выбора адекватного метода лечения и профилактики рецидивов ОиВВПО. М.А. Чечневой в докторской диссертации [10] определены нижние границы нормативных значений состоятельного тазового дна: высота сухожильного центра промежности не менее 1 см, ширина мышечных пучков m. bulbocavernosus на уровне наружного анального сфинктера не менее 1,5 см, отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра, отсутствие деформации контура прямой кишки. Ультразвуковым маркером ОиВВПО (как при клиническом исследовании) является положение наружного зева шейки матки. Смещение его ниже лонного сочленения соответствует опущению тазовых органов, ниже introitus vaginae - неполному или полному выпадению матки. Что касается определения дефектов тазовых фасций, то, к сожалению, прямая УЗ-визуализация лобково-шеечной фасции и ее дефектов у пациенток с цистоцеле оказалась возможной только в 10-12% наблюдений (рис. 1).

Рисунок 1. Прямая УЗ-визуализация лобково-шеечной фасции. Ультрасонограмма.
Однако такие косвенные признаки дефектов лобково-шеечной фасции и цистоцеле, как смещение задней стенки мочевого пузыря ниже нижнего края лонного сочленения, форма мочевого пузыря в виде остроугольного треугольника, «восьмерки» или «песочных часов» могут служить патогномоничными симптомами наличия дефекта фасции (рис. 2).
Рисунок 2. Косвенные УЗ-признаки дефекта лобково-шеечной фасции и цистоцеле. Ультрасонограммы. а - остроугольная форма мочевого пузыря.
Рисунок 2. Косвенные УЗ-признаки дефекта лобково-шеечной фасции и цистоцеле. Ультрасонограммы. б - 8-образная деформация мочевого пузыря.
Рисунок 2. Косвенные УЗ-признаки дефекта лобково-шеечной фасции и цистоцеле. Ультрасонограммы. в - симптом «песочных часов».
Прямая УЗ-визуализация прямокишечно-влагалищной фасции также невозможна. В норме отсутствует смещение контура прямой кишки при натуживании или его смещение не превышает 1 см. Эхографический маркер ректоцеле - мешковидная деформация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища (рис. 3).
Рисунок 3. УЗ-признаки ректоцеле. Ультрасонограмма. Мешковидная деформация контура прямой кишки (указано стрелкой). Независимо от степени выраженности ректоцеле нижний край анатомических нарушений совпадает с зубчатой линией анального канала.
Критерий степени ректоцеле - размер выпячивания стенки прямой кишки (I степени - менее 2,0 см, II степени - 2,0-4,0 см, III степени - более 4,0 см). Наименее фасциально защищенный участок передней стенки прямой кишки анатомически всегда совпадает с зубчатой линией анального канала. Кроме того, имеются специфические изменения тазового дна и у пациенток с ДСТ. По данным М.А. Чечневой [10], маркером наличия данной патологии может служить определение толщины m. bulbocavernosus на уровне наружного анального сфинктера: у пациенток с ДСТ m. bulbocavernosus визуализируется в виде резко истонченной линейной структуры толщиной менее 7 мм (рис. 4).
Рисунок 4. Истончение m. bulbocavernosus у пациентки с ДСТ. Ультрасонограмма. M. bulbocavernosus у пациентки с ДСТ на уровне наружного анального сфинктера, резко истонченная линейная структура (указано стрелкой).
Выявление клинических и УЗ-признаков ДСТ чрезвычайно важно в дооперационном периоде, поскольку сложно рассчитывать на эффективную пластику собственными тканями при наличии обширных фасциальных дефектов, и у таких больных целесообразно применять более надежные технологии, в том числе сетчатые протезы. При наличии клинических признаков стрессовой инконтиненции и ультразвуковых признаков сфинктерной недостаточности (увеличение площади сечения уретры, уменьшение ширины сфинктера, грубая деформация сфинктера в виде «воронки» с неровными, «фестончатыми» краями и т.д.), особенно хорошо выявляемых при трехмерной реконструкции, эффективна только дозированная обструкция уретры, т.е. слинговая операция. Особенно важным является выявление ультразвуковых признаков сфинктерной недостаточности у пациенток с полным выпадением матки и цистоцеле III степени, когда за счет перегиба уретры клинически сфинктерная недостаточность не реализуется, и только после устранения пролапса манифестируют тяжелые формы недержания мочи, которые беспокоят пациентку едва ли не больше, чем устраненный пролапс. Единственный реальный путь предотвращения данной новоприобретенной патологии - ультразвуковое выявление признаков сфинктерной недостаточности у пациенток с полным выпадением матки и цистоцеле III степени и одномоментное дополнение операции по коррекции пролапса слинговыми технологиями, что позволяет комплексно решить проблему и избежать у больной повторной операции и наркоза (мы имели 19 таких наблюдений).

При выборе метода лечения у всех 754 больных нами составлялась индивидуальная хирургическая программа с учетом возраста, основной, сочетанной гинекологической, экстрагенитальной патологии, наличия и степени выраженности ДСТ и дефекта тазовых фасций. Наличие ДСТ средней и тяжелой степени у 43,6% оперированных больных, обширных дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций, особенно «высоких» дефектов ректовагинальной фасции и рецидивных форм пролапса гениталий (22,7% оперированных больных) предопределило последующую тактику хирургического лечения с использованием сетчатых протезов.

Эффективность операций по технологии Prolift составила 98,4%: 6 рецидивов на общее число 365 операций. Осложнения имели место у 20 (5,5%) больных, среди них у 10 (2,7%) пациенток - интраоперационные: у 7 (1,9%) - гематомы, у 2 (0,5%) - ранения мочеточника, у 1 (0,3%) - ранение прямой кишки и у 10 (2,7%) - отсроченные осложнения (пролабирование сетчатого протеза). Эффективность слинговых операций TVT-O составила 96,7% (6 рецидивов на 389 операций). Осложнения наблюдались у 2 (0,5%) больных: гематома ретциева пространства, выявленная в раннем послеоперационном периоде и потребовавшая проведения лапаротомии и перфорация мочевого пузыря троакаром.

Следует признать, что важную роль в диагностике осложнений и оценке адекватности имплантации сетчатого протеза имеет ультразвуковое исследование. С помощью УЗИ была возможна диагностика осложнений, которые не проявлялись клинически, - это гематомы небольших размеров (до 3 см в диаметре), которые самопроизвольно организовывались, причем на функцию и положение сетчатого протеза в дальнейшем это не влияло. К сожалению, при проведении УЗИ невозможно прогнозировать вероятность развития эрозии слизистой стенки влагалища над сетчатым протезом. Данное осложнение выявлялось лишь при влагалищном исследовании пациентки, иногда через длительный (до 10 мес) промежуток времени после оперативного вмешательства.

Особенно важный критерий правильности имплантации протеза и дальнейшего его функционирования - понятие «расправленности» сетчатого протеза. У ряда больных происходит частичное сморщивание протеза как в продольном, так и в поперечном направлениях, которое уменьшает площадь покрытия протезом дефекта фасции. Причина сжимания («съеживания») сеток неясна. Ряд исследователей считают это явление частью естественного процесса заживления. Мы полагаем, что основное значение имеет правильная фиксация протезов, поэтому после имплантации протезов Prolift anterior дефекты расправленности протеза наблюдались чаще (так как в данной технологии имеются 4 точки фиксации), а после имплантации протеза Prolift posterior - реже, поскольку имеются всего 2 точки фиксации и протез всегда располагается более комфортно и свободно по протяжению. Большое значение имеет также опыт, который позволяет учитывать различные нюансы анатомии и техники имплантации протеза. Данное осложнение особенно хорошо выявлялось при использовании трехмерного УЗИ. По нашим данным, число случаев частичного сморщивания сетчатых протезов на этапах освоения методики имплантации протезов Prolift anterior составило 9,1%, при отработанной тактике - 4%. Число случаев частичного сморщивания сетчатых протезов Prolift posterior на этапах освоения методики составило 2,7%, при отработанной тактике таких осложнений не было.

Выводы

Клиническая и ультразвуковая дооперационная диагностика дефектов тазовых фасций играет решающую роль в исходе оперативного лечения пациенток с осложненными формами ОиВВПО, так как позволяет выбрать оптимальную хирургическую методику, а также в дальнейшем оценить качество установки протезов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail