Неблагоприятная демографическая ситуация в нашей стране и большой процент потерь желаемых беременностей обусловливают не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы невынашивания беременности. В структуре ранних репродуктивных потерь одно из главных мест занимает неразвивающаяся беременность (НБ), частота которой остается стабильно высокой [10-12]. Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования по данной проблеме, по-прежнему удельный вес невыясненных причин НБ остается высоким и составляет, по данным разных авторов, от 25 до 57% [3, 4, 6, 8].

Большинство исследователей считают, что ведущее место в этиологии НБ занимает персистирующая вирусно-бактериальная инфекция, и основу патогенеза данной патологии составляет хронический эндометрит [1, 4-6, 9]. Так, по данным В.Е. Радзинского [8], генитальная инфекция выявлена у 96% женщин с НБ. Изменения при хроническом эндометрите препятствуют нормальной имплантации и плацентации и формируют патологический ответ на беременность, что обусловливает ранние репродуктивные потери. В условиях хронического эндометрита происходят оплодотворение, эмбриогенез и развитие беременности практически у каждой четвертой женщины [8]. Полученные данные диктуют необходимость проведения прегравидарной подготовки всем женщинам, планирующим беременность, и, безусловно, пациенткам с НБ в анамнезе.

Цель исследования - изучение особенностей течения беременности и родов у женщин с НБ в анамнезе и усовершенствование прегравидарной подготовки для снижения перинатальных потерь.

Для достижения поставленной цели было проведено обследование 92 пациенток с НБ в анамнезе, которые были разделены на две группы: 53 пациентки в соответствии с рекомендациями врачей получали прегравидарную подготовку перед наступлением следующей беременности (основная группа); 39 женщин обратились в женскую консультацию в ранние сроки беременности, и им не проводилась прегравидарная подготовка. Последние составили группу сравнения.

Первым этапом прегравидарной подготовки было исследование репродуктивного здоровья пациенток, имеющих НБ в анамнезе, с целью выявления причины случившегося. При выявлении инфекции, передающейся половым путем, проводилась антибактериальная терапия с добавлением противовирусных препаратов. НБ нередко обусловлена не только прямым повреждающим действием инфекционного агента, но и комплексом иммунных и гормональных нарушений, вызванных воспалительным процессом. Ответом на эти нарушения являются морфологические изменения в эндометрии, слабая децидуализация стромы эндометрия, приводящая к неполной инвазии цитотрофобласта в прилежащий эндометрий и уменьшению числа маточно-плацентарных артерий. Непосредственной причиной гибели эмбриона и служат снижение маточно-плацентарного кровообращения и отслойка трофобласта. Именно поэтому в комплекс прегравидарной подготовки мы считаем целесообразным включение препаратов метаболического действия и прогестагенов [2]. В качестве препаратов, оказывающих метаболический эффект, мы использовали галавит или генферон.

На этапе прегравидарной подготовки каждой пациентке проводилось УЗИ с допплерометрией с целью оценки особенностей эндометрия и его кровоснабжения. При снижении уровня кровообращения и нормальном состоянии эндометрия в период «окна имплантации» назначались средства, улучшающие кровоток (актовегин, дезагреганты), и гестагены во вторую фазу менструального цикла.

Применяли микронизированный прогестерон (утрожестан), который по химической структуре идентичен эндогенному прогестерону и оказывает идентичное влияние на изменения в эндометрии и организм в целом. Он способствует росту сосудов матки, осуществляет секреторную трансформацию эндометрия, уменьшает толщину стромы подслизистого слоя, снижает тонус мускулатуры матки за счет увеличения скорости транскрипции b-адренорецепторов, нейтрализует действие окситоцина и простагландинов. Возможны пероральный и интравагинальный пути введения; мы предпочитали местное введение препарата, так как оно обеспечивает целенаправленную доставку прогестерона из влагалища в матку, избегая первичного прохождения через печень. При интравагинальном пути введения действующее вещество хорошо всасывается и метаболизируется в меньшей степени, что способствует созданию более благоприятного соотношения активного вещества и его метаболитов. Кроме того, при местном введении утрожестана эффективная концентрация поддерживается более стабильно и продолжительно. Утрожестан назначался в дозе 200-400 мг в сутки на протяжении 3 менструальных циклов.

При сочетании нарушений кровообращения и низкой толщины эндометрия (менее 9-10 мм по данным УЗИ) назначались эстрогены в первую фазу менструального цикла с дальнейшим переходом на гестагены.

После элиминации инфекционного агента, проведения комплексной метаболической и гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов с целью оценки ее эффективности проводилось повторное обследование, включая УЗИ с допплерометрией.

Возраст, в котором диагностировалась НБ, согласно данным медицинской документации, колебался от 18 до 39 лет, но наибольший удельный вес НБ отмечен в возрасте 29,63±1,8 года, отражая крайне неблагоприятный репродуктивный потенциал у молодых женщин. НБ диагностировалась в сроки от 4 до 16 нед, при этом в 41,6% случаев она была выявлена в сроки от 7-8 нед беременности, в 31,6% - от 5 до 6 нед, в 10% - от 9-10 нед, в 8,33% - от 11-12 нед, в 5% - от 14-16 нед, в 3,33% - от 4-5 нед. Обращает на себя внимание увеличение удельного веса сочетанной сопутствующей соматической патологии у женщин репродуктивного возраста, что совпадает с данными других авторов [2, 7]. При этом у обследуемых пациенток было зарегистрировано от 1 до 5 экстрагенитальных заболеваний. Лишь каждая пятая женщина (21,6%) отрицала наличие в анамнезе какой-либо гинекологической патологии. В структуре гинекологических заболеваний преобладали воспалительные процессы (в 51,5% - осложненная эктопия шейки матки, в 31,6% - воспалительные заболевания органов малого таза). У 13,3% пациенток выявлялись кистозные образования яичников, у 11,5% - нарушения менструального цикла, у 3,3% - миома матки.

Подробное изучение акушерско-гинекологического анамнеза у родильниц с НБ в анамнезе показало, что искусственное прерывание беременности имело место у 50% обследуемых женщин (p<0,001), в том числе 2 медицинских аборта и более в 43,3% случаев (p<0,05), самопроизвольный аборт - в 8,33%. Более 2 случаев НБ в анамнезе имели 11,6% пациенток.

Промежуток времени от НБ до наступления следующей беременности колебался от 1 года до 14 лет, составив в среднем 3,7±1,1 года.

Анализ течения настоящей беременности показал, что лишь у 11,6% женщин группы сравнения период гестации протекал без осложнений. У пациенток, получавших прегравидарную терапию, этот показатель составил 21,3%. Наиболее частым осложнением беременности у пациенток обеих групп была угроза ее прерывания. В I триместре каждая вторая (45%) беременная группы сравнения и 39% пациенток в основной группе были госпитализированы по поводу угрозы прерывания беременности, при этом 8,1% женщин в группе сравнения и 6,6% основной группы находились на стационарном лечении 2 раза и более. Во II триместре с угрозой самопроизвольного аборта на стационарном лечении находились 28,3% беременных группы сравнения и 25,2% основной. Течение гестации в III триместре в каждом третьем (30%) случае осложнилось гестозом средней степени тяжести, достоверных различий по этому осложнению в сравниваемых группах не выявлено. У 16,6% беременных группы сравнения и 16,1% основной группы констатирована внутриутробная гипоксия плода. Диагноз фетоплацентарной недостаточности был выставлен соответственно в 6,6 и 6,4% наблюдений. Во время беременности урогенитальная инфекция была выявлена в 33,3% случаев, носителями антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу оказались 11,5% женщин группы сравнения, что подтверждает необходимость проведения прегравидарной подготовки; 48,3% женщин группы сравнения и 41,3% основной во время беременности перенесли острую респираторную вирусную инфекцию, причем с подъемом температуры тела до 38 °С у 16,6%.

У пациенток исследуемых групп без осложнений завершились только 31,6% родов в группе сравнения и 28,2% - в основной. Родоразрешены путем кесарева сечения 21,6 и 21,3% пациенток соответственно, что несколько превышает среднепопуляционные показатели. В 3,3% случаев имели место преждевременные роды у пациенток группы сравнения, в основной группе - у 4,1%. Раннее и дородовое излитие околоплодных вод отмечалось у каждой третьей (35%) обследованной, достоверных различий в группах не выявлено. Слабость родовой деятельности осложнила 23,3% родов у рожениц группы сравнения и 22,8% - в основной группе. Внутриутробная гипоксия плода в родах диагностирована в 15% случаев у матерей группы сравнения и у 13,8% - в основной. На фоне хориоамнионита протекали роды в 5% случаев группы сравнения, в основной группе эта патология не встречалась. У 8,3% родильниц группы сравнения было диагностировано плотное прикрепление плаценты, по поводу чего проводилось ручное отделение и выделение последа (в основной группе - только в 2,5%).

Обращал на себя внимание высокий процент перинатальной патологии у обследованных группы сравнения. Оценка новорожденных по шкале Апгар у них в среднем составила 7,3±0,3 балла, в основной группе - 8,1±0,6 балла. У 80% детей из группы сравнения и у 62% основной отмечался высокий риск развития гипоксического поражения ЦНС и реализации внутриутробной инфекции. У каждого третьего (28,3%) новорожденного из группы сравнения было диагностировано ишемическое поражение ЦНС I-II степени, у 3,5% - антенатальное инфекционное поражение ЦНС, у 3,3% - судорожный синдром, у 40% - выраженная неонатальная желтуха новорожденных. У детей основной группы эти осложнения были достоверно ниже. У 15% новорожденных матерей группы сравнения и только у 4% детей основной группы выявлена морфофункциональная незрелость. Острая интранатальная асфиксия плода имела место у 5% рожениц группы сравнения и у 3% основной группы. Каждый десятый (11,5%) новорожденный родился гипотрофичным в группе сравнения (в основной группе - 6,4% новорожденных).

У 16,6% пациенток группы сравнения послеродовой период протекал с осложнениями: в 8,3% случаев он осложнился формированием лохиометры, в 5% - гипотоническим кровотечением, а в 3,3% случаев фиксировалась лихорадка. У матерей основной группы течение послеродового периода было осложненным в 13,2% случаев.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости проведения прегравидарной подготовки всем пациенткам, имевшим НБ в анамнезе. Это позволяет снизить частоту осложнений беременности и родов и, что особенно важно, достоверно улучшает перинатальные исходы.

1. Наиболее частым осложнением течения беременности у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе является угроза ее прерывания. Проведение прегравидарной подготовки позволяет снизить число случаев угрозы прерывания беременности на 6%.

2. Комплексная прегравидарная подготовка обеспечивает достоверное улучшение перинатальных исходов, что заключается в рождении детей с более высокой оценкой по шкале Апгар, снижении числа новорожденных с гипотрофией и случаев гипоксического поражения ЦНС.

3. Прегравидарная подготовка должна подбираться индивидуально с учетом данных обследования пациентки на наличие/отсутствие активной инфекции, результатов УЗИ (толщина эндометрия в период «окна имплантации»), допплерометрии (особенности кровотока).

4. Прегравидарная подготовка у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе, включающая антибактериальную терапию, препараты метаболического и вазоактивного действия, гормональную поддержку, обеспечивает благоприятное течение беременности и получение живого и здорового ребенка.