В литературе давно идет дискуссия о преимуществах консервативной миомэктомии. Еще в апреле 1886 г. известный русский профессор акушер-гинеколог Алексей Иванович Лебедев первый в России произвел консервативную миомэктомию брюшностеночным путем. В октябре 1886 г. выдающимся русским гинекологом Кронидом Федоровичем Славянским была выполнена вторая консервативная миомэктомия в России. Практически одновременно - в октябре 1886 г. в Казани профессор акушерства и женских болезней Казанского университета Николай Николаевич Феноменов произвел операцию по типу вылущения миомы, попутно были удалены и придатки матки. В ноябре 1887 г., т.е. спустя год, Георгий Ермолаевич Рейн, профессор университета Св. Владимира в Киеве и директор акушерско-гинекологической клиники, применил консервативную миомэктомию, удалив подслизистую миому. В этой связи трудно не согласиться со словами нашего современника профессора С.Б. Голубчина, что «сохранить орган или часть его - благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, - калечащая, уродующая операция».

В настоящее время в век эндоскопической хирургии эта дискуссия себя не исчерпала. L. Cobellis и соавт. [3] делают заключение об отсутствии существенных различий при сравнении интрамурального рубца после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии. Имеются данные об отсутствии случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии (C. Altgassen и соавт.) [2].

Ряд публикаций свидетельствует о преимуществах лапароскопической миомэктомии с применением электрокоагуляционных методов, которые заключаются в простоте и быстроте хирургического вмешательства (J. Dubuisson и соавт.) [4]. При этом повреждения сосудов миометрия были обнаружены в участках, смежных с местами диатермического воздействия в маточных трубах (стерилизация). Были отмечены различной степени выраженности явления эластоза, некрозы миометрия, очень значительные повреждения стенки средних артериол с формированием микроаневризм и их случайными разрывами. Такие изменения были найдены в течение 3 мес после воздействия, в более отдаленный период (через 2 года и больше) были описаны уменьшение объема мышечных оболочек труб и сосудов, гиперпластический эластоз с вовлечением сосудистой стенки и фиброплазия интимы. Сделано предположение, что периферическая по отношению к участкам диатермического ожога зона повреждается вследствие острых сосудистых расстройств из-за воздействия горячей крови (G. Tregson-Roberts и соавт., 1978). В то же время согласно данным литературы коагуляционные мероприятия на матке - процедура, не лишенная риска. Показания к ней должны учитывать риски развития инфекционных осложнений, геморрагий, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий и даже бесплодия и онкологических процессов (R. Musset и соавт., 1973).

В литературе содержатся данные о структуре рубца на матке после кесарева сечения у оперированных женщин или экспериментальных животных. Однако нет сведений о структуре рубцов миометрия после миомэктомии как у нерожавших женщин, так и у рожавших, а также нет результатов сравнительного изучения рубцов миометрия после различных хирургических вмешательств на матке.

Данная работа проводилась на кафедре акушерства и гинекологии с 2008 г. и состояла из 2 частей. Первая часть исследования - обследование 115 женщин репродуктивного возраста, перенесших миомэктомию. Пациентки были разделены на три группы, в зависимости от доступа и способа зашивания ложа узла миомы:

1-я группа - 40 пациенток с рубцом миометрия после лапаротомической миомэктомии с зашиванием ложа узла двухрядными синтетическими швами;

2-я группа - 40 женщин с рубцом на матке после лапароскопической миомэктомии с зашиванием ложа двухрядными узловыми синтетическими швами;

3-я группа - 35 больных с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа узла миомы.

Все 115 пациенток, перенесших миомэктомию, планировали продолжить реализацию своей репродуктивной функции, и все они были взяты на диспансерный учет, в ходе которого с целью оценки состоятельности рубца на матке в прегравидарном периоде им проводились ультразвуковое исследование (УЗИ), гистероскопия и гистеросальпингография (ГСГ).

В результате обследования в прегравидарном периоде ультразвуковые, гистероскопические и рентгенологические признаки несостоятельности рубца на матке после миомэктомии были выявлены у 47 женщин, которым в дальнейшем было произведено кесарево сечение с иссечением рубца миометрия с последующим гистологическим исследованием. У 68 женщин с рубцом на матке после миомэктомии план родоразрешения вырабатывался в процессе беременности и родов.

Фрагменты удаленного рубца фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере, обезвоживали в серии этанола, используя возрастающую концентрацию, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Романовскому и по Ван-Гизону [1], изучали на световом микроскопе Triton при увеличении до 1200 раз. Выбор тестовых систем, использованных в работе, производили в соответствии с рекомендациями E. Weibel (1979). Различия между средними считали достоверными при р≤0,05.

Вторая часть исследования включала комплексное обследование и наблюдение 60 женщин после лапаротомической миомэктомии, у 30 из которых изучалась целесообразность применения мидианы - гормонального комбинированного перорального контрацептива, содержащего дроспиренон, начиная с 1-го дня менструации после операции.

На этапе прегравидарной подготовки у 115 женщин, планирующих беременность, после УЗИ 14 (12,1%) были исключены из группы для ведения родов через естественные родовые пути, поскольку у них были выявлены неблагоприятные и указывающие на неполноценность рубца на матке признаки, аналогичные таковым после кесарева сечения, описанным в монографии под ред. проф. В.И. Краснопольского и проф. В.Е. Радзинского (1993):

- крупное уплотнение в сочетании с эхонегативностью окружающей ткани как результат перифокальных изменений в области шва за счет отека и ускоренной пролиферации (прогностически неблагоприятный вариант);

- более крупные эхонегативные включения в области рубца и в окружающей ткани, а также между маткой и мочевым пузырем локальное истончение рубца (прогностически неблагоприятный вариант).

Причем, если у пациенток 1-й и 2-й групп признаки неполноценности по данным УЗИ встречались в 10 и 7,5% случаев соответственно, то у женщин с лапароскопической коагуляцией ложа узла - в 20%, т.е. у каждой пятой.

После гистероскопии из дальнейшего участия в программе ведения родов через естественные родовые пути были исключены еще 24 (23,7%) женщины, поскольку у них были выявлены неблагоприятные прогностические признаки неполноценности рубца на матке (В.И. Краснопольский и соавт., 1993):

- выпрямление рубца, образование углов и асимметрии;

- наличие углублений и выбуханий;

- вдавление по ходу части или всего рубца;

- изменение окраски над рубцом, вплоть до белого цвета;

- сочетанные признаки.

Если у пациенток 1-й и 2-й групп признаки неполноценности рубца миометрия по данным гистероскопии встречались в 13,9 и 16,2% случаев соответственно, то у женщин с лапароскопической коагуляцией ложа узла - в 46,4%, т.е. практически у половины.

Еще у 9 (11,6%) женщин в ходе выполнения ГСГ были выявлены рентгенологические признаки, указывающие на неполноценность рубца на матке:

- резко выраженное смещение матки в сторону и вверх;

- фиксация матки к передней брюшной стенке;

- истончение, зазубренность и уплощение передней стенки матки;

- образование нишеподобных углублений с проникновением в толщу мышечной оболочки обычно в форме клина, основанием, обращенным в полость матки, а острием в глубину мышечного слоя;

- дефекты наполнения (указывают на излишнее разрастание соединительной ткани, а ниши - на истончение рубца);

- неровность контуров рубца.

Как и после УЗИ, после гистероскопии ситуация повторялась. У пациенток 1-й и 2-й групп признаки неполноценности рубца на матке встречались в 6,4 и 9,7% случаев соответственно, в то время как после лапароскопической коагуляции ложа узла - в 26,7%, т.е. практически у каждой четвертой.

Таким образом, уже на этапе прегравидарного обследования из 115 были исключены 47 женщин, которым в дальнейшем было произведено плановое абдоминальное родоразрешение, в ходе которого у всех был удален рубец миометрия [6].

Рубцы миометрия после лапаротомической миомэктомии с зашиванием ложа узла двухрядным синтетическим швом и после лапароскопической миомэктомии с экстракорпоральным наложением швов были тонкими с параллельным расположением волокон и единичными геморрагиями (рис. 1, а, б, на цв. вклейке).

Таким образом, результаты гистологических исследований убедительно показали, что, если женщина находится в репродуктивном возрасте, то нужно выполнять лапаротомическую миомэктомию или лапароскопическую миомэктомию, но с обязательным экстракорпоральным зашиванием ложа двухрядным швом. Если хирург не владеет методикой лапароскопического наложения швов, то следует проводить только классическую лапаротомию. Коагуляция ложа узла недопустима, поскольку во время беременности высок риск разрыва матки (гистопатического) [5].

Из 115 пациенток под наблюдением и обследованием оставались 68, они поступали на родоразрешение в Новосибирский городской перинатальный центр в 2008-2012 г. Эти женщины были распределены на три группы:

группа А - 29 беременных и рожениц, которым выполнялась лапаротомная миомэктомия;

группа Б - 28 беременных и рожениц, которым выполнялась лапароскопическая миомэктомия с зашиванием ложа узла миомы;

группа В - 11 беременных и рожениц, которым выполнялась лапароскопическая миомэктомия с коагуляцией ложа.

Все они были госпитализированы в отделение патологии беременных в плановом порядке в сроки 38-39 нед и прошли полный курс обследования, включающее следующее:

- тщательный сбор анамнеза;

- тщательное клиническое обследование беременных;

- УЗИ рубца в динамике с промежутками 7-10 дней;

- оценку состояния плода (биофизический профиль, исследование гормонов фетоплацентарного комплекса, кардиотокография в динамике);

- общее клиническое и бактериологическое обследование (клинические и биохимические исследования, определение группы крови, Rh-фактора), бактериологические исследования;

- осмотр анестезиолога.

Группу сравнения составили 30 беременных с физиологическим течением беременности, родоразрешенных через естественные родовые пути.

Основным препятствием для родоразрешения через естественные родовые пути являлся риск разрыва матки по рубцу. С целью исключения этого риска проводились пальпация нижнего сегмента и динамическое УЗИ. При этом достоверных различий толщины нижнего сегмента у пациенток без рубца на матке (группа сравнения) и у пациенток групп А и Б обнаружено не было (табл. 1).

Из 68 пациенток с рубцом на матке роды через естественные родовые пути произошли у 35 (51,5%), повторное кесарево сечение произведено у 33 (48,5%) пациенток. В структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению во всех группах превалировали аномалии родовой деятельности 45,4, 46,1 и 33,3% соответственно в группах А, Б и В (табл. 2).

Второе месте занимали операции, проводимые по сумме относительных показаний (сочетание рубца на матке с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, тазовым предлежанием плода либо с другой акушерской патологией). Следует отметить, что в группе В угрожающий разрыв матки явился показанием к абдоминальному родоразрешению в 33,3% случаев. В то же время у рожениц групп А и Б данное показание регистрировалось почти в 2 раза реже.

Несмотря на наличие рубца на матке, с целью коррекции слабости родовой деятельности 7 (10,23%) роженицам с адекватным эффектом проводилось родоусиление, при этом с целью оценки состояния рубца миометрия использовались клинические данные (пальпаторное исследование области рубца, качество выделений из половых путей, оценка состояния плода). В этой связи данные УЗИ оценивались как вспомогательные, так как достоверных различий толщины нижнего сегмента у рожениц с рубцом на матке и без рубца не было обнаружено.

Следует отметить, что в первом периоде родов 8 (11,7%) роженицам с целью адекватного обезболивания родов проведена пролонгированная эпидуральная анестезия, при этом в контроле за состоянием нижнего сегмента ведущим было также не УЗИ, а своевременное выявление клинических признаков несостоятельности рубца на матке.

Отличительной особенностью ведения родильниц с рубцом на матке после самопроизвольных родов было проведение операции контрольного ручного обследования стенок полости матки с целью исключения ее бессимптомного разрыва, при этом с целью профилактики гнойно-септических осложнений проводилось периоперационное введение антибиотиков из группы ингибиторов бета-лактамаз. Следует отметить отсутствие гнойно-септических осложнений после самопроизвольного родоразрешения у пациенток с рубцом на матке (случаев эндометрита в данной группе не зарегистрировано). Лишь у одной родильницы послеродовой период осложнился анемией легкой степени, в другом случае диагностирован гестационный пиелонефрит.

В то же время патогенетический подход диктует необходимость гормональной коррекции у пациенток с миомой матки непосредственно после консервативно-пластических операций. Ввиду медико-социальной значимости проблемы миомы матки в современных условиях необходима комплексная реабилитация после миомэктомии. Реабилитация должна включать назначение не только антипролиферантов, но и гормональных препаратов антиминералокортикоидного действия. К таким средствам относится новый комбинированный пероральный контрацептив мидиана («Гедеон Рихтер», Венгрия), содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. Именно дроспиренон блокирует переход альдостерона в ренин и ангиотензиноген, способствуя уменьшению объема плазмы, риска развития артериальной гипертензии и симптомов задержки жидкости (отеки, увеличение массы тела, нагрубание молочных желез) в организме женщины.

В этой связи с 2011 г. на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета проводится сравнительное изучение влияния применения мидианы на течение послеоперационного периода после миомэктомии и на инволюцию матки. Проведено комплексное обследование и наблюдение 60 женщин, которые были распределены в 2 группы: основная группа - 30 женщин, которым в комплексной терапии после лапаротомической миомэктомии назначалась мидиана; контрольная группа - 30 женщин, которым в комплексной терапии после лапаротомической миомэктомии гормональная коррекция не проводилась.

У каждой третьей обследованной пациентки выявлялось хроническое воспаление придатков матки, у каждой десятой - эндометриоз и гиперплазия эндометрия. Практически 50% пациенток были в возрасте от 36 до 41 года. При этом каждая 4-я была моложе 30 лет с нереализованными репродуктивными планами. Репрезентативная выборка была сопоставима (p>0,05) как по возрасту, числу миоматозных узлов, так и по диаметру доминантного узла (табл. 3).

Что касалось переносимости мидианы у женщин после миомэктомии, то мы учитывали такие важные параметры, как динамика массы тела, регулярность менструального цикла, субъективная переносимость, акне, влияние на масталгию и нагрубание молочных желез и главное - динамика инволюции оперированной матки.

Никаких достоверных различий по динамике массы тела в обследованных группах не отмечено. Более того, на фоне 6-месячного приема мидианы пациентки теряли более 1,5 кг, в то время как женщины без гормональной коррекции прибавили 700 г (рис. 9).

Основные преимущества мидианы были зарегистрированы при ультразвуковой оценке инволюции оперированной матки. Уже через 3 мес от начала приема мидианы длина тела матки по данным УЗИ была достоверно меньше, что свидетельствовало о более быстрой инволюции органа (рис. 13).

Таким образом, проведенное исследование показало, что в отдаленные сроки после миомэктомии в отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде структура рубца на матке не зависит от хирургического доступа, если проводилось зашивание ложа миомы двухрядными швами. В то же время коагуляция ложа миомы при лапароскопической энуклеации у женщин репродуктивного возраста недопустима, поскольку волокна миометрия приобретают хаотичный характер с обширными геморрагиями. В этом случае сосудистый компонент представлен большим количеством сосудов со склерозированными стенками, увеличением числа лейкоцитов. При этом граница между тканью миометрия и рубца после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа представлена крупными сосудами со склерозированными стенками, полнокровием и кровоизлияниями, а также множеством мелких сосудов, похожих на грануляции, что резко увеличивает при наступлении с доношенной беременностью риск гистопатического разрыва матки. Максимальное число пациенток именно этой группы - 24 (68,5%) - имели признаки неполноценности рубца еще на прегравидарном этапе.

Проведенные исследования показали принципиальную целесообразность гормональной реабилитации - применение мидианы, дроспиренонсодержащего контрацептива, начиная с послеоперационного периода после миомэктомии. Незначительные и быстро проходящие побочные действия нивелировались качественной инволюцией матки, что создавало благоприятные условия для полноценного заживления рубца и открывало новые возможности самопроизвольных родов после консервативно-пластических операций на матке.

1. У женщин репродуктивного возраста с миомой матки следует производить лапаротомическую или лапароскопическую миомэктомию с обязательным зашиванием ложа удаленного миоматозного узла двухрядным швом. Коагуляция ложа узла недопустима, так как во время беременности высок риск гистопатического разрыва матки.

2. Целесообразно применение в послеоперационном периоде после миомэктомии гормональной реабилитации - дроспиренонсодержащего перорального контрацептива мидианы, что способствует качественной инволюции матки и создает благоприятные условия для полноценного заживления рубца.