Одним из основных видов акушерской патологии является невынашивание беременности. Число случаев этого осложнения остается стабильным в течение многих лет и составляет 15-20% от всех желанных беременностей [3]. Независимо от причины, вызвавшей потерю беременности, ведущим условием, обеспечивающим нормальное течение гестационного процесса, рост и развитие плода, являются адекватные гемодинамические процессы в единой системе мать-плацента-плод [6].

Гемостазиологические нарушения у пациенток с привычным невынашиванием беременности выявляются в 61,1% случаев. Чаще всего они представлены гиперагрегационным синдромом (22,2%), тромбинемией (17,8%), гипергомоцистеинемией (12,2%) и антифосфолипидным синдромом (АФС) - 10% [1].

Однако развитие осложнений беременности (в том числе невынашивания), сопровождающееся рядом гемостазиологических нарушений, наблюдается также у женщин с гиперандрогенией и наличием персистирующих вирусных инфекций [2]. При этом происходит ряд существенных изменений в системе гемостаза, которые выявляются с помощью лабораторных методов определения маркеров нарушений гемокоагуляции. Одним из таких маркеров является плацентарный антикоагулянтный протеин аннексин V, роль которого в этом процессе остается малоизученной. Поэтому изучение и оценка прогностической значимости изменений в системе гемостаза, в том числе сывороточного белка аннексина V, в развитии тромбофилических состояний в зависимости от этиологического фактора невынашивания беременности представляет несомненную актуальность в современном акушерстве.

Цель исследования - оценка клинических и гемостазиологических особенностей течения беременности, а также изучение уровня плацентарного антикоагулянтного протеина аннексина V у женщин с различным генезом угрозы прерывания беременности в I, II, III триместрах беременности.

На базе родильного дома городской больницы №8 Москвы нами обследованы 113 беременных с угрозой прерывания беременности, которые были разделены на три группы: 1-ю группу составили 44 женщины с диагностированным АФС, 2-ю - 34 пациентки с гиперандрогенией, 3-ю - 35 беременных с вирусной инфекцией. 4-ю - контрольную составили 40 здоровых беременных.

Всем пациенткам проведено комплексное обследование, включающее сбор данных анамнеза, объективный осмотр, наружное акушерское исследование, ультразвуковое исследование матки, оценку фетоплацентарного комплекса (ультразвуковая фетометрия, допплерометрия, кардиотокография); бактериоскопическое, бактериологическое и молекулярно-генетическое (ПЦР) исследование содержимого влагалища и слизи цервикального канала; клинический и биохимический анализы крови.

У пациенток 1-й группы исследовали титр антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночному антикоагулянту. У женщин 2-й группы изучали уровень общего тестостерона в сыворотке крови и содержание 17-кетостероидов в пробе суточной мочи. У беременных 3-й группы определяли концентрацию иммуноглобулинов классов G, M, A к вирусу простого герпеса 2-го типа и цитомегаловирусу.

Состояние свертывающей системы крови оценивали по результатам исследования сосудисто-тромбоцитарного (количество тромбоцитов) и гемокоагуляционного (активированное частично тромбопластиновое время - АЧТВ) звеньев гемостаза, маркерам внутрисосудистого свертывания крови - образованию тромбина (протромбиновое время, протромбиновый индекс) и фибрина (фибриноген).

С помощью иммуноферментного анализа у всех обследуемых пациенток в сыворотке крови определяли уровень антител классов IgG и IgM к аннексину V. За норму принимали значение этого показателя ≤5 ед/мл.

Анализ возрастного состава пациенток изучаемых групп показал превалирование женщин возрастной категории от 31 года до 40 лет (63,8±1,4%). При этом наиболее отягощенный соматический анамнез регистрировали у пациенток 1-й группы (77,3±2,3%). В структуре экстрагенитальной патологии преобладали неврологическая патология (35,3%), заболевания щитовидной железы (17,6%), миопия различной степени выраженности (15,8%), урологическая патология - пиелонефрит (14,3%) и заболевания ЛОР-органов - тонзиллит (14,3%).

Изучение частоты заболеваний, связанных с патологией гемостаза, показало также преобладание таковых среди женщин 1-й группы (68,2±1,9%). При этом чаще всего выявляли наследственную тромбофилию (50%), сосудистый тромбоз (22,7%), отягощенный семейный тромботический анамнез (13,6%), тромбоцитопению и варикозную болезнь (9,1%). Среди женщин 2, 3 и 4-й групп заболевания, связанные с нарушениями гемокоагуляции, регистрировали в 1,5-2 раза реже (29,4, 42,9 и 22,5% соответственно).

Настоящая беременность у исследуемых женщин была повторной в 84±2,1% случаев. Однако исходы предыдущих беременностей были различными. Так, самопроизвольные выкидыши и медицинские аборты наиболее часто отмечались у пациенток 1-й (40,9%) и 2-й (41,2%) групп. При этом привычное невынашивание чаще наблюдали у женщин с гиперандрогенией (35,3%). У женщин контрольной группы предыдущие беременности чаще заканчивались родами (37,5%), самопроизвольные выкидыши регистрировали всего в 5% случаев.

Динамическое наблюдение за течением настоящей беременности у пациенток обследуемых групп позволило выявить наиболее частые акушерские осложнения в различных триместрах беременности. Так, в I триместре беременности ранний токсикоз развивался практически у 50% женщин 3-й группы с вирусной инфекцией (51,4±1,6%) в отличие от беременных 1, 2 и 4-й групп (40,9±2,1, 35,3±1,4 и 25±1,8% соответственно). Анемия преобладала у пациенток 1-й группы (63,6%±2,4) по сравнению с беременными 2, 3 и 4-й групп (17,6±1,5, 28,6±1,7 и 15±0,9% соответственно). Угрозу самопроизвольного выкидыша также выявляли в большинстве случаев (72,7±2,9%) среди женщин 1-й группы в отличие от беременных 2, 3 и 4-й групп (64,7±1,2, 34,3±1,6 и 2,5±0,4% соответственно). Однако формирование истмико-цервикальной недостаточности чаще отмечали у беременных с гиперандрогенией (29,4±0,8%) по сравнению с пациентками 1, 3 и 4-й групп (9,1±1,1, 2,9±0,5% и 0 соответственно).

Во II триместре беременности акушерские осложнения чаще регистрировали у беременных с АФС (72,7±1,5%). Так, анемию отмечали у 68,2±1,4% пациенток 1-й группы, что было в 1,3-1,5 раза выше показателей женщин 2, 3 и 4-й групп (44,1±2,3, 51,4±1,9 и 42,5±1,6% соответственно). Угроза прерывания беременности наблюдалась чаще среди женщин 1, 2 и 3-й групп (72,7±2,4, 64,7±1,8 и 57,1±1,6%) по сравнению с беременными контрольной группы (12,5±0,5%). Аналогичную ситуацию прослеживали при изучении числа случаев гестоза и фетоплацентарной недостаточности, которые отмечали с одинаковой частотой у женщин 1, 2 и 3-й групп (22,7±1,4 и 27,3±1,2%; 17,6±0,8 и 23,5±1,2%; 20±1,7 и 25,7±1,6% соответственно), что превышало в 1,6 раза данные показатели у беременных контрольной группы (12,5±0,4 и 10±0,3% соответственно).

В III триместре беременности частота акушерских осложнений была наиболее высокой у беременных 1-й и 3-й групп. Анемию у пациенток этих групп отмечали в 54,4±1,3% случаев в отличие от пациенток 2-й и 4-й групп (47,1±1,2 и 40±1,4% соответственно). Угроза преждевременных родов выявлена у большинства беременных с АФС (81,8±2,9%) по сравнению с женщинами 2, 3 и 4-й групп (64,7±2,2, 60±2,8 и 22,5±1,4% соответственно). Преэклампсию и плацентарную недостаточность у беременных 1-й и 3-й групп наблюдали чаще (25±1,5 и 15,9±0,3%; 25,7±1,5 и 14,3±0,7% соответственно), чем у пациенток 2-й и 4-й групп (20,6±1,7 и 11,8±0,6%; 10±0,9 и 7,5±0,4% соответственно). Патологические изменения у плода (хроническая гипоксия; нарушение гемодинамики при кардиотокографии по типу I «А») также регистрировали чаще среди беременных 1-й группы (25±1,1 и 34,1±1,9% соответственно) по сравнению с пациентками 2, 3 и 4-й групп (по 11,8±0,1%; 11,4±0,4%; 5 и 2,5±0,1% соответственно).

На протяжении всех триместров беременности у пациенток обследуемых групп была проанализирована динамика изменений показателей системы гемостаза. Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза показало прогрессивное снижение количества тромбоцитов у беременных 1-й группы в I, II и III триместрах (212, 208 и 180·10⁹/л соответственно) и наличие тромбоцитопении у пациенток 3-й группы во II триместре беременности (171·10⁹/л) по сравнению с этим показателем в I и III триместрах беременности (200 и 239·10⁹/л соответственно).

Изучение гемокоагуляционного звена гемостаза позволило выявить удлинение АЧТВ у беременных с АФС в I и II триместрах (51-54±1,8 с), однако в III триместре данный показатель находился в пределах референсных значений (43±1,3 с). У пациенток других групп тест АЧТВ не выходил за пределы нормы.

Анализ маркеров внутрисосудистого свертывания крови показал тенденцию к укорочению протромбинового времени (ПТВ) у пациенток 1-й и 3-й групп во II и III триместрах беременности (12-11±0,9 и 11-10±1,2 с) по сравнению с женщинами 2-й и 4-й групп (20-16±1,3 и 20-18±1,5 с). Кроме того, регистрировали прогрессивное повышение протромбинового индекса (ПТИ) в I, II и III триместрах у беременных 1-й и 3-й групп (118±1,8, 121±1,3, 127±2,9% и 105±1,2, 109±1,5 и 112±0,9% соответственно).

Исследование фибринолитического звена гемостаза выявило повышение уровня фибриногена по мере прогрессирования беременности (I, II и III триместры) во всех исследуемых группах. Однако наиболее выраженную тенденцию отмечали у беременных 3-й группы с вирусной инфекцией (4,4±0,6, 5,1±0,9 и 5,4±1,3 г/л соответственно) в отличие от женщин 1-й (3,2±0,4, 3,6±0,5 и 4,8±0,9 г/л соответственно), 2-й (4,7±0,23, 3,9±0,41 и 4,2±0,17 г/л соответственно) и 4-й (3,6±0,26, 3,9±0,33 и 4,1±0,37 г/л соответственно) групп.

Помимо системы гемостаза оценивали титр плацентарного антикоагулянтного протеина - аннексина V классов IgG и IgM. Установлены повышение титра антител к аннексину V класса IgG у пациенток с АФС во II и III триместрах беременности (6,1±1,4 и 6±0,9 ед/мл соответственно), а также повышенный титр антител к аннексину V класса IgМ во II триместре беременности (6,9±1,2 ед/мл). У беременных 2, 3 и 4-й групп титр антител к аннексину V классов IgG и IgМ находился в пределах нормы, независимо от срока беременности.

Беременность является тромбофилическим состоянием, при котором активация внутрисосудистого тромбогенеза происходит вследствие перестройки свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови, что отражает эволюционное приспособление женского организма к уменьшению кровопотери в родах после отделения плаценты [7, 8]. Поэтому различные этиологические факторы (АФС, гиперандрогения, персистирующая вирусная инфекция) усугубляют состояние физиологической гиперкоагуляции, провоцируя развитие различных акушерских осложнений в период беременности.

Среди пациенток с различным генезом угрозы прерывания беременности наиболее часто акушерские осложнения развивались у беременных с АФС (1-я группа) во всех триместрах беременности. При этом в структуре акушерских осложнений превалировали угроза прерывания беременности (68,7±1,4%), анемия (62,1±1,6%), преэклампсия (23,8±0,8%) и фетоплацентарная недостаточность (21,6±0,9%). Реализация этих патологических механизмов в организме происходит вследствие нарушения микроциркуляции, гемостаза и патологии сосудистой стенки [4].

У беременных с гиперандрогенией акушерские осложнения в течение беременности развивались реже и были представлены в виде угрозы прерывания беременности (64,7±1,8%), истмико-цервикальной недостаточности (29,4±0,8%) и артериальной гипертензии (8,8±0,6%).

У беременных с персистирующей вирусной инфекцией регистрировали наименьшее число акушерских осложнений в течение беременности. При этом структура представленных осложнений имела свои особенности: ранний токсикоз (51,4±1,6%), угроза прерывания беременности (50,5±1,9%), преэклампсия (22,9±0,8%) и плацентарная недостаточность (20±1,7%).

У беременных с акушерскими осложнениями отмечены нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза различной степени выраженности. У пациенток с АФС по мере прогрессирования беременности наблюдали снижение количества тромбоцитов (180 · 10⁹/л), удлинение АЧТВ (54±1,8 с), укорочение ПТВ (11±0,9 с) и ПТИ (127±2,9%), повышение титра антител к аннексину V классов IgG (6,1±1,4 ед/мл) и IgМ (6,9±1,2 ед/мл), что свидетельствовало о повышенном риске тромбообразования и являлось показанием к своевременной антикоагулянтной терапии.

Среди пациенток с гиперандрогенией не наблюдали существенных нарушений гемокоагуляции. Повышение уровня фибриногена (4,2±0,17 г/л) по мере прогрессирования беременности было расценено как вариант «физиологической гиперкоагуляции».

Исследование показателей системы гемостаза у женщин с персистирующей вирусной инфекцией показало развитие тромбоцитопении (171·10⁹/л), укорочение ПТВ (10±1,2 с) и повышение уровня фибриногена (5,4±1,3 г/л). Полученные результаты совпадают с данными мировой литературы [5], согласно которым развитие системного воспалительного ответа на действие инфекционного агента способствует нарушениям в системе гемостаза и развитию тромбофилических состояний.

1. У пациенток с различным генезом угрозы прерывания беременности развитие акушерских осложнений имеет свои особенности: при АФС развиваются анемия (62,1±1,6%), гестоз (23,8±0,8%), фетоплацентарная недостаточность (21,6±0,9%); при гиперандрогении - истмико-цервикальная недостаточность (29,4±0,8%), артериальная гипертензия (8,8±0,6%); при персистирующей вирусной инфекции - ранний токсикоз (51,4±1,6%), преэклампсия (22,9±0,8%) и плацентарная недостаточность (20±1,7%).

2. Развитие акушерских осложнений сопровождается нарушениями в системе гемостаза: при АФС происходят снижение количества тромбоцитов (180·10⁹/л), удлинение АЧТВ (54±1,8 с), укорочение ПТВ (11±0,9 с); при персистирующей вирусной инфекции - развитие тромбоцитопении (171·10⁹/л), укорочение ПТВ (10±1,2 с) и повышение уровня фибриногена (5,4±1,3 г/л); при гиперандрогении статистически значимых нарушений гемокоагуляции не обнаружено.

3. У беременных с АФС отмечается повышение титра антител к аннексину V классов IgG во II и III триместрах беременности (6,1±1,4 ед/мл) и IgМ во II триместре беременности (6,9±1,2 ед/мл). У беременных с гиперандрогенией и персистирующей вирусной инфекцией статистически значимых изменений титра антител к аннексину V классов IgG и IgМ не обнаружено.