Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ-инфекция, в финале которой развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), является одним из опаснейших инфекционных заболеваний человека [5]. Число ВИЧ-инфицированных больных неуклонно растет как в России, так и за рубежом [3, 4].

Преобладающим путем передачи ВИЧ-инфекции в большинстве частей света является гетеросексуальный [12, 16]. В последние годы отмечают тенденцию к увеличению доли инфицированных половым путем [6]. Среди ВИЧ-инфицированных велик удельный вес лиц, занимающихся проституцией [8], а также часто меняющих половых партнеров [11].

Заболевания, передаваемые половым путем, облегчают передачу и увеличивают восприимчивость к ВИЧ, вследствие чего ВИЧ-инфицированные больные чаще, чем в популяции, поражены инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), в том числе вирусом папилломы человека (ВПЧ) [14]. По данным литературы [13], ВИЧ-инфицированные больные отличаются более обширным и распространенным поражением ВПЧ нижних отделов полового тракта. Остроконечные кондиломы значительно чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных больных, а применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) уменьшает частоту их появления [15].

Заболеваемость остроконечными кондиломами аногенитальной области в Российской Федерации составила в 2001 г. 26 на 100 000 населения [7], продолжает расти и в 2004-2005 г. достигла уровня 32,9-32,1 на 100 000 населения [2]. Остроконечные кондиломы занимают значительное место в структуре ИППП, в 70% случаев они сочетаются с другими ИППП [10].

Источники литературы [9, 10] доказывают, что угнетение иммунитета является непременным условием, на фоне которого возникают остроконечные кондиломы.

ВИЧ-инфекция - болезнь, неизбежно приводящая к смерти через 10-12 лет, чаще всего поражает больных раннего репродуктивного возраста, большинство из которых хотели бы наслаждаться жизнью и получать рекомендации по лечению и предупреждению инфекций [1, 16, 17].

Все существующие источники литературы, посвященные изучению патологии наружных половых органов и влагалища у ВИЧ-инфицированных, описывают микробный пейзаж, а также методы терапии воспаления или дисбиоза влагалища в условиях амбулаторной гинекологии.

Цель настоящего исследования - изучение клинических особенностей у ВИЧ-инфицированных больных, обратившихся в стационар по поводу патологии наружных половых органов и влагалища.

В исследование включили 152 ВИЧ-инфицированных больных, которые находились на лечении в хирургическом отделении инфекционной клинической больницы (ИКБ) №2 с 2006 г. по настоящее время. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен с помощью метода иммунного блотинга. Все больные состояли на учете в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИДом.

Из 94 (61,8%) пациенток, направленных на госпитализацию в плановом порядке врачами акушерами-гинекологами женских консультаций Москвы, у 75 поводом для госпитализации были остроконечные кондиломы наружных половых органов и влагалища (ОКНПО и В), у 19 - киста бартолиновой железы. В женской консультации по месту жительства пациенткам было проведено стандартное обследование, рекомендуемое при выполнении плановых операций. Больные были осмотрены терапевтом, противопоказаний к оперативному лечению не было установлено.

В неотложном порядке были госпитализированы 58 (38,2%) больных. Все они были обследованы в отделении, согласно московским городским стандартам. Проведено специальное исследование: иммунный статус, количественное определение РНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Гистологическое исследование проводилось в патологоанатомическом отделении ИКБ №2. При выявлении рака верификация диагноза выполнялась в онкологическом клиническом диспансере №1.

При анализе возрастного состава обследуемых больных выявлено, что 104 (68,4%) из них находились в возрасте от 21 года до 30 лет, 35 (23%) - в возрасте 31-40 лет, 5 (3,3%) - 20 лет и моложе, 8 (5,3%) пациенток были старше 40 лет. Следовательно, заболевания наружных половых органов в большинстве случаев служат поводом для обращения за гинекологической помощью у молодых женщин от 21 года до 30 лет.

У 127 (83,5%) пациенток имелась 3-я (субклиническая) стадия ВИЧ-инфекции. В этой стадии какие-либо изменения внутренних органов не определяются. У 25 больных диагностирована стадия вторичных заболеваний: 4А - у 12 (7,9%) пациенток, 4Б, В - у 13 (8,6%). Следовательно, у большинства пациенток, обратившихся за помощью по поводу патологии наружных половых органов и влагалища, имелась 3-я стадия ВИЧ-инфекции.

Длительность ВИЧ-инфекции до 3 лет установлена у 27 (17,8%) пациенток, от 3 до 6 лет - у 42 (27,6%), от 7 до 10 лет - у 49 (32,2%), более 10 лет - у 34 (22,4%).

76 (50%) больных считали, что были инфицированы половым путем. Столько же женщин признались, что употребляли внутривенные наркотики, 84 (55,3%) получали ВААРТ. У 98 (64,5%) больных в анамнезе были роды.

У обследуемого контингента больных были установлены следующие нозологические формы заболеваний: ОКНПО и В - у 75, абсцесс бартолиновой железы - у 51, киста бартолиновой железы - у 19, фурункул наружных половых органов - у 3, нагноившаяся гематома большой половой губы - у 3, рак промежности - у 1 пациентки.

Уточнение патологии наружных половых органов в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице.

Представленные данные еще раз доказывают, что пациентки с 3-й (субклинической) стадией обращаются значительно чаще за стационарной помощью по поводу патологии наружных половых органов.

Среди ВИЧ-инфицированных пациенток с патологией наружных половых органов самой частой причиной обращения явилось наличие остроконечных кондилом: 49,3% больных, что значительно превышает уровень, отмеченный другими исследователями -11,5% от всех обращений к дерматовенерологу женской консультации [10].

При анализе возрастного состава больных ОКНПО и В выявлено, что 45 (60%) из них находились в возрасте от 21 года до 30 лет, 24 (32%) - в возрасте 31-40 лет, 5 (6,7%) пациенток были старше 40 лет, 1 (1,3%) - в возрасте 20 лет.

В течение 1-го года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции ОКНПО и В диагностировали у 30 (40%) больных. Средний промежуток времени, прошедший от постановки диагноза ВИЧ-инфекции до развития ОКНПО и В, составил 4,38±0,47 года.

При изучении показателей иммунитета оказалось, что на момент обращения к врачу по поводу остроконечных кондилом количество клеток СD4+ менее 200 в 1 мкл определялось у 45 (60%) больных, от 200 до 350 в 1 мкл - у 15 (20%), от 350 до 500 в 1 мкл - у 3 (4%), более 500 в 1 мкл - у 12 (16%). Вирусную нагрузку более 100 000 копий/мл определяли у 37 (49,3%) больных, от 60 000 до 100 000 копий/мл - у 8 (10,7%), от 100 00 до 60 000 копий/мл - у 21 (28%), менее 10 000 копий/мл - у 9 (12%). Следовательно, у большинства ВИЧ-инфицированных больных на момент развития ОКНПО и В отмечалось резкое угнетение иммунитета, что подтверждает данные литературы.

Лечение больных осуществлялось согласно московским городским стандартам. Хирургическое удаление ОКНПО и В выполнено всем больным. В связи с необходимостью иммунной коррекции наряду с хирургическим удалением кондилом 61 пациентке назначили ВААРТ. Доля больных с ОКНПО и В, которым потребовалось назначение ВААРТ - 81,3% - значительно превысила аналогичный показатель всей группы (55,3%).

На фоне терапии показатели иммунитета улучшились: уровень клеток СD4+ менее 200 в 1 мкл определялся у 9 (12%) больных, от 200 до 350 в 1 мкл - у 18 (24%), от 350 до 500 в 1 мкл - у 23 (30,7%), более 500 в 1 мкл - у 25 (33,3%). Вирусная нагрузка от 10 000 до 60 000 копий/мл определялась у 7 (9,3%), менее 10 000 копий/мл - у 7 (9,3%), отсутствие вирусной нагрузки - у 61 (81,3%) больной. Рецидив в течение 2 лет наблюдения диагностирован у 4 (5,3%) пациенток, причем средний уровень клеток СD4+ у этих больных составил 169,5±37,18 в 1 мкл.

При анализе клинических особенностей, характерных для обследуемых больных, выявлено, что лейкопения (4,0·109/л и менее) была диагностирована у 51 (33,6%) больной, тромбоцитопения - у 42 (27,6%), анемия - у 33 (21,7%), повышение уровня трансаминаз - у 57 (37,5%), гипокоагуляционные нарушения - у 17 (11,2%). У больных с остроконечными кондиломами наружных половых органов лабораторные показатели были хуже: лейкопения определялась у 38 (50,7%), тромбоцитопения - у 21 (28%), анемия - у 21 (28%), повышение уровня трансаминаз - у 27 (36%), гипокоагуляционные нарушения - у 9 (12%) пациенток.

Наряду с ВИЧ-инфекцией 59 (38,8%) больных были поражены хроническим вирусным гепатитом С. Обследование и лечение заболеваний наружных половых органов проводили в тот период, когда гепатит находился в стадии ремиссии. Изучение показателей заболеваемости позволило установить, что наличие хронического вирусного гепатита С не влияет на уровень патологии наружных половых органов.

1. За стационарной гинекологической помощью по поводу патологии наружных половых органов чаще всего обращались молодые женщины в возрасте от 21 года до 30 лет с 3-й (субклинической) стадией ВИЧ-инфекции.

2. Самой частой причиной госпитализации ВИЧ-инфицированных пациенток явились ОКНПО и В. У большинства ВИЧ-инфицированных больных на момент развития ОКНПО и В отмечалось резкое угнетение клеточного иммунитета, потребовавшее назначение ВААРТ.

3. Назначение ВААРТ наряду с хирургическим удалением остроконечных кондилом позволило добиться 2-летнего безрецидивного периода у 94,7% больных.

4. При анализе лабораторных показателей, характерных для обследуемых больных, выявлено, что лейкопения (4,0·10⁹/л и менее) диагностирована у 51 (33,6%) пациентки, тромбоцитопения - у 42 (27,6%), анемия - у 33 (21,7%), повышение уровня трансаминаз - у 57 (37,5%), гипокоагуляционные нарушения - у 17 (11,2%) больных.