Информативность морфологии сыворотки крови для диагностики гиперпластических процессов в женских репродуктивных органах

В структуре патологии женской репродуктивной системы гиперпластические заболевания находятся на втором месте после инфекционных, а по тяжести последствий занимают первое место. Известно, что миому матки (ММ) диагностируют во всех возрастных группах у каждой 4-5-й женщины [3]. Несмотря на то что ММ традиционно рассматривается как доброкачественная опухоль, при этом заболевании, как и при наличии пролиферативных процессов в эндометрии, наблюдается ряд эндокринно-метаболических сдвигов [4]. По данным разных авторов [4, 13], число случаев сочетания рака эндометрия (РЭ) и ММ по данным операционного материала колеблется от 16,2 до 64%.

Нередко наблюдается сочетание патологии матки с гиперпластическими процессами в молочных железах (МЖ), что объясняется едиными нейроэндокринными изменениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системах. Доброкачественные заболевания МЖ, в частности диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ), составляют 60-80% в популяции, а среди женщин репродуктивного возраста, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, достигают 36-95%. Доказано, что рак молочной железы (РМЖ) возникает в 3-5 раз чаще на фоне мастопатии и в 25-30 раз чаще при пролиферативных процессах в МЖ [5].

Вызывает особую настороженность то, что в структуре онкологической заболеваемости женского населения России РМЖ и РЭ занимают верхние строчки списка - 1-е и 4-е место соответственно [4, 5].

Стандартные методы диагностики ММ и патологии МЖ, УЗИ и рентгеномаммография, дополняя друг друга и обладая достаточно высокой информативностью, имеют свои ограничения, не позволяющие оценить степень активности гиперплазии в матке и МЖ [1, 6]. Для рентгеномаммографии - это дозовая нагрузка, низкая чувствительность метода при рентгенологически плотных МЖ у молодых женщин [1, 7], для УЗИ - невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся признаками малигнизации, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани, низкая информативность при оценке диффузных изменений [6], для обоих методов - субъективность оценки рентгено- и сонограмм [1, 6].

В настоящее время в клиническую практику внедряется метод изучения структуропостроения сыворотки крови (СК), позволяющий с большой долей вероятности диагностировать патологию органов и систем, причем на ранних стадиях развития заболевания. Образующиеся в процессе дегидратации СК морфологические критерии имеют достаточно четкие характеристики и являются индикаторами патологических отклонений в различных органах и системах, степени устойчивости гомеостаза, биологического возраста, выбора оптимальных терапевтических факторов и режимов, оценки эффективности проводимой терапии [10-12]. Согласно имеющимся данным [2, 8, 9], защищенным патентами, изучение морфологии СК может быть использовано для диагностики гиперпластических процессов, в том числе злокачественных, по ряду специфических маркеров. Однако небольшое число подобных исследований в гинекологии, отсутствие данных об изменениях местного и общего гомеостаза у женщин с гиперпластическими процессами в репродуктивных органах делают необходимым продолжение этих исследований для оптимизации диагностики и контроля лечения патологических процессов в матке и МЖ.

Цель исследования - комплексная оценка диагностической значимости маркеров гиперплазии в сыворотке крови при гиперпластических процессах в матке и МЖ.

Комплексному клинико-лабораторному обследованию подвергнуты 239 женщин, составивших три группы: 1-я (контрольная) - 78 практически здоровых женщин в возрасте от 19 до 55 лет; 2-я группа - 110 в возрасте от 25 до 56 лет с ММ, соответствующей по величине таковой при беременности менее 12 нед, в том числе 80 женщин с сочетанием ММ и ФКМ; 3-я группа - 51 от 25 до 80 лет с различными заболеваниями МЖ, в том числе 16 - с РМЖ.

Методы исследования: общеклинические, бактериоскопические, бактериологические, обследование на выявления инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), УЗИ гениталий и МЖ, рентгеномаммография. Женщины с РМЖ были обследованы и получали терапию в Ульяновском областном клиническом онкодиспансере. Диагноз РМЖ был верифицирован на основании клинических симптомов, объективного статуса, рентгенографии МЖ и органов грудной клетки, УЗИ молочных желез, гениталий, регионарных лимфоузлов и брюшной полости, цитологического и гистологического исследований биоптатов и операционного материала.

Для оценки общего и местного гомеостаза исследовались особенности структуропостроения СК методом клиновидной и краевой дегидратации по В.Н. Шабалину и С.Н. Шатохиной [12]. При клиновидной дегидратации капля СК высушивалась на предметном стекле при температуре 20-25 °С, относительной влажности 65-70% и минимальной активности окружающего воздуха в течение 18-24 ч. В процессе дегидратации происходит разделение органических и неорганических компонентов капли. В краевой области формируется зона органических веществ (белковая зона), а в центральной кристаллизуются минеральные вещества (солевая зона). Высушенная капля имеет вид пленки и носит название фации. В процессе дегидратации компоненты СК распределяются по физико-химическим законам с образованием трещин, секторов, конкреций, а также патологических маркеров (гребешковые структуры, токсические бляшки, складки, жгуты и др.) и создают картину, отражающую физиологическое или патологическое состояние организма. Большинство патологических структур изучено и запатентовано в качестве маркеров конкретных патологических состояний организма [2, 8, 9, 12].

При краевой дегидратации каплю СК помещали между предметным и покровным стеклами, выдерживали в аналогичных условиях в течение 48 ч. При высыхании под покровным стеклом образуются видимые в поляризованном свете анизотропные морфотипы (папоротникообразный, переходный, пластинчатый, сферолиты и др.), также являющиеся маркерами физиологического гомеостаза или определенных патологических состояний организма [8, 9, 12]. Микроскопия и фотосъемка препаратов выполнены на стереомикроскопе MZ-12 фирмы «Leica» (Германия) в проходящем, поляризованном свете и темном поле, при увеличении от 35 до 200. У больных с РМЖ исследование выполнялось накануне операции.

Для статистической обработки материала использован пакет прикладных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6.0 for Windows. Достоверность различий определялась при доверительной вероятности 95% и выше.

У всех женщин контрольной группы отсутствовали жалобы, проявления соматических заболеваний, признаки урогенитальной инфекции и гиперпластических процессов в матке и МЖ; менструальная и репродуктивная функции были не изменены.

Средний возраст менархе во всех группах существенно не различался и составил 13,2 года, однако у 20% женщин с ММ отмечалось позднее наступление менархе. Дебют половой жизни приходился на 16-19 лет во всех группах. Каждая четвертая пациентка с гиперпластическими процессами в репродуктивных органах (24,8%) не имела в анамнезе беременностей и родов, у остальных женщин генеративная функция была не нарушена. На каждую женщину с ММ приходилось в среднем 3,6 беременности, с ФКМ и РМЖ - 2 беременности, из которых почти ²/₃ завершились артифициальными или самопроизвольными абортами.

Изучение анамнеза жизни женщин выявило низкий индекс их здоровья. У 52,7% женщин с ММ, у 22,9% с ФКМ и 75% с РМЖ выявлена патология сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, синдром вегетативной дисфункции, артериальная гипертензия), заболевания щитовидной железы (эндемический зоб, аутоиммунный тиреоидит) - у 44,5, 54,3 и 50% пациенток, болезни нервной системы (внутричерепная гипертензия, мигрень, дисциркуляторная энцефалопатия) - у 24,5, 8,6 и у 81,3% женщин, метаболические нарушения (ожирение) - у 28,2, 5,7 и 31,2% пациенток соответственно.

Обращала внимание высокая частота воспалительных заболеваний гениталий и ИППП в анамнезе - у 62,7% пациенток 2-й и 3-й групп. У 72,7% пациенток 2-й группы ММ сочеталась с ФКМ, у каждой третьей женщины - с эндометриозом, у 10,9% пациенток - с гиперпластическими процессами в эндометрии (ГПЭ). У пациенток с ФКМ в анамнезе отмечался поликистоз яичников (у 11,4%), у женщин с РМЖ - предшествующая мастопатия (у 56,3%), ММ (у 75,0%), эндометриоз (у 58,3%) и ГПЭ (у 37,5%). У 50,3% пациенток с ММ и ФКМ отмечались различные циклические или ациклические нарушения менструальной функции.

Продолжительность заболевания в среднем составила 3,8±0,4 года. У 28 (25,5%) пациенток отмечался медленный рост миомы, у 9 (8,2%) женщин - быстрый рост узлов, у остальных женщин ММ не имела тенденции к росту. У 36 (32,7%) пациенток ММ была многоузловой. Средний объем матки по данным УЗИ составил 120,6±7,1 см³; миоматозных узлов - 9,9±0,8 см³ при колебаниях от 1,1 до 63,6 см³.

Структура МЖ 30 женщин с ММ соответствовала возрастной норме, у других 80 пациенток 2-й группы диагностирована доброкачественная патология МЖ. По данным рентгеномаммографии и УЗИ, у пациенток 2-й и 3-й групп выявлены различные структурные изменения МЖ (рис. 1).

У 16 пациенток с РМЖ размеры опухоли варьировали от 11,2 до 78 мм в наибольшем диаметре, составив в среднем 27,5±5,4 мм. У большинства женщин были установлены прогрессирующие стадии развития рака: I стадия - у 4 пациенток, II стадия - у 9, III стадия - у 2, IV стадия - у 1. У 62,5% женщин обнаружены метастазы РМЖ в регионарные лимфоузлы, у 1 пациентки - отдаленные метастазы.

У 66,2% женщин с ММ и ФКМ на момент обследования обнаружена сопутствующая специфическая и/или неспецифическая урогенитальная инфекция, которая, однако имела клинические проявления только у 44,8% (43 пациентки).

Таким образом, анамнестические и клинические данные обследованных женщин свидетельствовали о низком уровне их здоровья, наличии разнообразной экстрагенитальной и гинекологической патологии, урогенитальной инфекции, которые явились неблагоприятным преморбидным фоном для развития ММ, мастопатии и РМЖ.

Результаты изучения структуропостроения СК соответствовали клиническим данным о наличии у женщин с гиперпластическими процессами в матке и МЖ сопутствующих соматических заболеваний, воспалительных процессов в организме, снижении компенсаторных возможностей гомеостаза. Показано, что структуропостроение СК у женщин с патологией репродуктивной системы существенно отличалось от физиологической нормы.

Так, в фациях СК большинства здоровых женщин не обнаружены патологические маркеры и морфотипы, фации характеризовались радиальной симметрией структурных элементов (рис. 2, а, см. на цв. вклейке),

У пациенток с патологией матки и МЖ появлялись патологические маркеры, указывающие на наличие нарушений гомеостаза, снижения адаптационного резерва и наличие сопутствующих заболеваний [10, 11]. Так, у женщин 2-й и 3-й групп установлены различные варианты системной дезорганизации большинства фаций по сравнению с контрольной группой (p<0,05). На фоне общего нарушения гомеостаза отмечена высокая частота обнаружения гребешковых (51,6%) и листовидных структур (18,6%) - маркеров ангиоспазма и системного атеросклероза [11, 12], которые выявлялись у всех женщин с гипертензионным синдромом (68 пациенток). Трехлучевые (23,6%), жгутовые и кольцевые трещины (42,9%) - признаки нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов, гипоксии в органах и тканях [11, 12] - обнаружены в фациях у 74 женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой и/или нервной систем. Токсические бляшки с дугообразной и вертикальной складчатостью (59,6%), языковые поля (53,4%) - маркеры хронической интоксикации организма и воспаления [10-12] - присутствовали в фациях 96 пациенток с диагностированной урогенитальной инфекцией. При анализе фаций СК, образованных в процессе клиновидной дегидратации, специфических маркеров гиперпластических процессов не выявлено.

В фациях, полученных при краевой дегидратации, отмечены существенное изменение количества физиологических морфотипов и замещение их патологическими морфотипами (см. таблицу).

С высокой частотой в фациях у женщин с гиперпластическими процессами в репродуктивных органах выявлялся маркер гиперплазии клеток - параллельные структуры (рис. 3, б, в, см. на цв. вклейке),

Проведенные исследования показали, что параллельные структуры и вторичные сферолиты появлялись в фациях СК у женщин с растущей ММ достоверно чаще, чем в фациях у пациенток со стабильными узлами (r_s=0,29; p=0,002; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,14-0,43), а также чаще обнаруживались у пациенток с многоузловой миомой по сравнению с их выявлением у женщин с одиночными узлами в матке (r_s=0,23; p=0,01; 95% ДИ 0,10-0,37), указывая на активность пролиферативных процессов в миометрии. Кроме того, маркеры гиперплазии обнаружены в фациях у всех женщин с ММ в сочетании с ГПЭ (10,9%).

Необходимо подчеркнуть, что частота выявления параллельных структур у женщин с ФКМ зависела от ее формы. Так, при кистозной и фиброзной мастопатии частота этого маркера составила лишь 35,7%, что свидетельствует об отсутствии или слабой активности пролиферативных процессов в МЖ. В противоположность этому при железистой и смешанной формах ФКМ маркеры гиперплазии обнаружены почти у всех женщин - 90,9% (χ²=5,59; p=0,02), что дает основание предполагать наличие в МЖ активной гиперплазии железистой ткани, которая не может быть зафиксирована при УЗИ и рентгеномаммографии.

Заслуживает внимания, что параллельные структуры выявлялись практически у всех женщин с РМЖ (87,5%). Более того, у этих пациенток обнаружены атипичные сферолиты с анизотропными включениями. Атипичные сферолиты свидетельствуют о выраженном нарушении гомеостаза, их появление связано с возникновением неопластических процессов, некротическими изменениями и распадом клеток раковой опухоли [9, 12]. Эти структуры представляют собой видоизмененные базисные сферолиты с дефектной формой и структурой, с неровными контурами, часто в сочетании со вставками других структур в основную форму сферолита, имеют различную цветовую гамму при поляризационной микроскопии в отличие от монохромных базисных и вторичных форм (рис. 3, в, г, см. на цв. вклейке).

В целом чувствительность метода морфологии СК в диагностике гиперпластических процессов матки и МЖ по наличию маркеров гиперплазии составила 74,2% (95% ДИ 65,9-81,5%), специфичность - 86,9% (95% ДИ 79,02-92,7%), прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста - 87,5% (95% ДИ 79,9-93,0%) и 73,2% (95% ДИ 64,7-80,7%) соответственно.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение, что исследование морфологии СК при патологии репродуктивной системы является информативным дополнительным звеном в дифференциальной диагностике доброкачественной пролиферации и неоплазии в матке и МЖ. Анализ системного структуропостроения СК позволяет оценить общее состояние организма, возможности адаптации, наличие системных поражений, связанных с сопутствующей патологией или отражающих глубину и тяжесть основного заболевания. Уменьшение частоты физиологических морфотипов, появление патологических маркеров - параллельных структур - следует рассматривать в качестве диагностических критериев доброкачественной гиперплазии в матке и МЖ. Появление атипичных сферолитов на фоне системной дезорганизации, большого числа выраженных параллельных структур является свидетельством возможного злокачественного процесса в матке или МЖ, требующего дополнительного обследования и гистологической верификации.

Введение изучения структуропостроения СК в практику обследования женщин с заболеваниями половых органов и МЖ позволит оптимизировать скрининговую диагностику, выявить сопутствующие патологические процессы в МЖ у женщин с гинекологическими заболеваниями, дифференцировать пролиферативные варианты мастопатии и РМЖ.