Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Савичева А.М.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Менухова Ю.Н.

Женская консультация №34, Санкт-Петербург

Воробьева Н.Е.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Назарова В.В.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Шалепо К.В.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

 Ширшова Н.Ю.

Женская консультация №34, Санкт-Петербург

Башмакова М.А.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Опыт комбинированной терапии у больных с бактериальным вагинозом

Авторы:

Савичева А.М., Менухова Ю.Н., Воробьева Н.Е., Назарова В.В., Шалепо К.В.,  Ширшова Н.Ю., Башмакова М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(3): 69‑73

Просмотров: 380

Загрузок: 6

Как цитировать:

Савичева А.М., Менухова Ю.Н., Воробьева Н.Е., Назарова В.В., Шалепо К.В.,  Ширшова Н.Ю., Башмакова М.А. Опыт комбинированной терапии у больных с бактериальным вагинозом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(3):69‑73.
Savicheva AM, Menukhova IuN, Vorob'eva NE, Nazarova VV, Shalepo KV,  Shirshova NIu, Bashmakova MA. Experience with combination therapy in patients with bacterial vaginosis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(3):69‑73. (In Russ.).

?>

Бактериальный вагиноз (БВ) - клиническое состояние, не относящееся к воспалительным заболеваниям влагалища и к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), при котором нормальная влагалищная микрофлора, состоящая преимущественно из лактобацилл, замещается другими микроорганизмами, главным образом анаэробами. Причины этого изменения микрофлоры влагалища полностью не изучены, предполагается, что имеют значение гигиена половых органов, состояние местного и общего иммунитета, эндокринные изменения, генетические факторы, а также частое использование антибиотиков.

Клинические симптомы БВ состоят в появлении серовато-белых выделений из влагалища с неприятным «рыбным» запахом. Примерно у 50% женщин нет клинически выраженных симптомов, они ощущают лишь повышенную влажность в области половых органов. При длительном течении БВ возможно изменение характера выделений, они становятся более густыми, липкими, меняется их цвет, переходя из серовато-белого в желто-зеленый. В ряде случаев можно наблюдать осложнения после гинекологических процедур, после медицинского аборта, вызванные бактериями, главным образом анаэробами, составляющими при БВ основную часть вагинальной микрофлоры. При беременности возможны восходящее инфицирование околоплодных вод, преждевременное их излитие и развитие хориоамнионита, колонизация плода бактериями и возникновение заболевания плода и новорожденного ребенка [7].

Лечение БВ направлено на устранение анаэробных бактерий и предупреждение восходящего инфицирования внутренних половых органов, а при беременности - восходящего инфицирования околоплодных вод с последствиями такого инфицирования для матери и ребенка. Традиционно для лечения БВ используют лекарственные препараты, подавляющие анаэробные микроорганизмы. В лечении БВ обычно используют метронидазол или клиндамицин. Однако в 30-40% случаев такое лечение оказывается неэффективным, не всегда происходят элиминация анаэробных бактерий, последующее восстановление нормальной лактобациллярной микрофлоры влагалища и нормализация клинической картины заболевания. Предложен двухэтапный способ лечения БВ. На первом этапе с помощью нитроимидазолов устраняют анаэробную микрофлору, на втором - восстанавливают нормальную лактобациллярную микрофлору с помощью лактобациллярных препаратов. Однако виды лактобацилл, входящие в состав таких препаратов, не всегда приживаются во влагалище [2].

Поиск средств, способных создавать и поддерживать условия для жизнедеятельности лактобацилл, оправдан в связи с распространенностью заболевания. В этом отношении особого внимания заслуживает эпиген интим, содержащий в своем составе активированную глициризиновую кислоту и ряд дополнительных органических кислот (малеиновую, фумаровую, аскорбиновую, фолиевую), применяется местно в виде спрея и рекомендуется как иммуностимулирующее, противовоспалительное и противовирусное средство. Препарат не оказывает побочного действия, хорошо переносится и может быть применен для комплексной терапии БВ. Положительный опыт применения эпигена интима побудил нас использовать этот препарат в комплексной терапии БВ.

Целью нашего исследования явилась оценка лечебной эффективности и безопасности эпиген интима, спрея 0,1% для местного и наружного применения, в комплексной терапии БВ.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН и женской консультации №34 Санкт-Петербурга. Исследование было плацебо-контролируемым, рандомизированным.

Обследованы 90 небеременных женщин в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст 28,3 года с установленным диагнозом БВ согласно критериям R. Amsel (1983).

Все пациентки были разделены на 3 группы: 1-я группа (основная), состоящая из 30 человек, получала стандартную терапию в виде клиндамицина, 2% вагинального крема, на ночь в течение 3-7 дней в сочетании с использованием 0,1% спрея эпигена интима 2 раза в день в течение 14 дней; 2-я группа (группа сравнения) также состояла из 30 человек и получала стандартную терапию в виде клиндамицина, 2% вагинального крема, на ночь в течение 3-7 дней в сочетании с плацебо 2 раза в день 14 дней; 3-я (контрольная) группа, состоящая из 30 человек, получала только стандартную терапию в виде клиндамицина, 2% вагинального крема, на ночь в течение 3-7 дней. Рандомизация проводилась с помощью таблицы случайных чисел.

Действующее вещество эпиген интима («Хеминова Интернасьональ С.А», Мадрид, Испания) - активированная глициризиновая кислота (0,1 г). Вспомогательные вещества - яблочная кислота, фумаровая кислота, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, пропиленгликоль, твин-80 (полисорбат-80), вода очищенная.

Наблюдение за пациентками проводилось во время 4 визитов: до начала терапии, на 14-й день от начала терапии, на 30-й и на 90-й дни от начала лечения. Эффективность терапии оценивалась по наличию или отсутствию жалоб у пациенток, по оценке объективных клинических симптомов заболевания, по оценке таких лабораторных показателей, как количество лейкоцитов, соотношение лейкоцитов и эпителия, наличие «ключевых» клеток, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом и бактериологическом исследованиях, по наличию лактобацилл в вагинальном содержимом. Кроме того, проводилась оценка аминового теста и уровня рН. Безопасность и переносимость препарата оценивалась на основании регистрации побочных эффектов, связанных с применением эпиген интима.

Результаты

Все 90 женщин обратились с жалобами на выделения из половых путей. Жалобы на запах были у 70% женщин 1-й группы, у 63,3% женщин 2-й группы и у 66,6% - 3-й группы (рис. 1).

Рисунок 1. Жалобы пациенток обследованных групп на неприятный запах влагалищных выделений до и в процессе лечения.
Жалобы на дискомфорт в области наружных половых органов (рис. 2)
Рисунок 2. Патологические выделения из влагалища, отмеченные врачом, у женщин 3 обследованных групп до и в процессе лечения.
были у 73,3% женщин 1-й группы, у 60% - 2-й группы и у 50% - 3-й группы. При физикальном осмотре у всех женщин до начала лечения имелись патологические выделения из влагалища. У всех женщин отмечен положительный аминовый тест (появление запаха аммиака при соединении 1 капли выделений, помещенных на стекло, и 1 капли 10% раствора КОН), рН влагалищных выделений - 5,5-7,4.

При микробиологическом исследовании содержимого влагалища получены следующие результаты. При микроскопии вагинальных выделений выявлены единичные лейкоциты (1-5 в поле зрения микроскопа, отношение количества лейкоцитов к числу клеток эпителия менее чем 1:1), наличие «ключевых» клеток, отсутствие лактобацилл. Назначено лечение по схемам, приведенным выше.

На 14-й день от начала лечения жалобы на обильные выделения были отмечены в 1-й группе (эпиген) у 14,3% женщин, во 2-й группе (плацебо) - у 33,3% и в 3-й группе (контрольная) - у 33% женщин. Жалобы на неприятный запах оставались у 7,1% женщин 1-й группы, у 3,7% женщин 2-й группы и у 12,5% женщин 3-й группы. При клиническом осмотре женщин врачом на 14-й день от начала лечения патологические выделения отмечены у 25% женщин 1-й группы, у 74% женщин 2-й группы и у 57,7% женщин 3-й группы (см. рис. 2).

На 30-й и на 90-й дни от начала терапии отмечалась одинаковая тенденция к исчезновению жалоб. Патологические выделения из половых путей, отмеченные врачом, в 1-й группе были у 30,4 и 21,7% женщин на 30-й и 90-й день соответственно. Во 2-й группе патологические выделения были отмечены у 45 и 55,5% женщин соответственно, в 3-й группе - у 43,8 и 57,1% женщин.

На рис. 3

Рисунок 3. Число пациенток с рН влагалищных выделений более 4,5 до и на 90-й день от начала лечения.
представлено число пациенток, у которых рН влагалищных выделений был более 4,5. На 14-й, 30-й и 90-й дни от начала лечения число женщин с высоким (более 4,5) водородным показателем уменьшилось.

Один из основных признаков БВ - появление «ключевых» клеток, которые видны при микроскопическом исследовании вагинального содержимого в виде клеток плоского эпителия с массой бактерий, адгезированных на поверхности. До лечения у всех пациенток были выявлены «ключевые» клетки. В 1-й группе женщин на 14-й, 30-й и 90-й дни терапии «ключевые» клетки не были выявлены ни в одном случае. Динамика наличия «ключевых» клеток на 14-й, 30-й и 90-й дни терапии во 2-й группе была следующей: 7,4, 8,7, 4,35% соответственно. В 3-й группе «ключевые» клетки были выявлены у 15,4% женщин на 14-й день и у 4,35% на 30-й день (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика количества «ключевых» клеток во влагалищном содержимом у пациенток обследованных групп до и в процессе лечения.

Микробиологические исследования, проведенные на 14-й, 30-й и 90-й дни от начала терапии, и их результаты представлены на рис. 5 и 6.

Рисунок 5. Выявление лактобацилл при микроскопическом исследовании влагалищного содержимого у пациенток обследованных групп до и в процессе лечения.
Рисунок 6. Выделение лактобацилл при бактериологическом исследовании влагалищного содержимого у пациенток обследованных групп до и в процессе лечения.
На 14-й день от начала терапии при микроскопическом исследовании лактобациллы количественно превалировали у 64,3% женщин 1-й группы, на 30-й день - у 66,7% и на 90-й день - у 96,2% (см. рис. 5). Во 2-й группе на 14-й день лечения лактобациллы превалировали у 37,6% женщин, на 30-й день - у 34,8%, на 90-й день - у 52,2%. В 3-й группе - лактобациллы превалировали соответственно, у 37, 56,5 и 43,8% женщин на 14-й, 30-й и 90-й дни лечения.

При бактериологическом исследовании (см. рис. 6) выделений из влагалища рост лактобацилл был отмечен в 1-й группе до лечения у 10% женщин, на 14-й день от начала лечения - у 60,7%, на 30-й день - у 66,7%, на 90-й день - у 96,2%. У женщин 2-й группы лактобациллы выделены в эти же сроки соответственно у 10, 51,9, 52,2 и 47,8%. В 3-й группе лактобациллы выделены у 6,7% женщин до лечения, у 42,3% женщин на 14-й день от начала лечения, у 52,2% - на 30-й день и у 47,8% - на 90-й день.

Обсуждение

БВ - клинический симптомокомплекс, развивающийся в результате изменения микроэкологии влагалища, при котором нормальная микрофлора, представленная преимущественно лактобациллами, полностью или частично замещается высокими концентрациями другой, преимущественно анаэробной, микрофлоры, в частности, Bacteroides sp., Prevotella sp., Mobiluncus sp., Porphyromonas sp., Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Влагалище в норме колонизировано лактобациллами, продуцирующими молочную кислоту, что гарантирует поддержание pH в пределах 3,8-4,2. Кислая среда ингибирует рост большинства других микроорганизмов.

Микрофлора половых органов здоровой женщины представляет собой комплексную, динамически изменяющуюся микроэкосистему, включающую кроме лактобацилл факультативные аэробы и анаэробы. В состав нормальной микрофлоры влагалища в небольшом количестве могут входить G.vaginalis, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, дрожжеподобные грибы рода Candida и анаэробные бактерии [3-5]. «Нормальная» микрофлора влагалища чувствительна к влиянию местных факторов и половых гормонов. Состав микрофлоры зависит от фазы менструального цикла, наличия беременности, гормональных изменений после менопаузы, гинекологических операций, сексуальной активности, экспозиции спермы, гигиенических привычек, приема антимикробных препаратов и др.

В результате спринцевания, применения противозачаточных средств, содержащих 9-ноноксинол, использования внутриматочных контрацептивов, смены половых партнеров, применения антибиотиков широкого спектра действия уменьшается доля лактобацилл в составе микрофлоры влагалища. Одновременно возрастает доля G. vaginalis, M. hominis, анаэробных бактерий и развивается дисбактериоз влагалища - БВ [2, 5].

БВ регистрируется у 5-17% практически здоровых женщин и у 30-38% пациенток, предъявляющих жалобы на выделения из половых путей. Эти женщины посещают как женские консультации, так и специализированные клиники для лечения ИППП. БВ достоверно чаще встречается у женщин моложе 25 лет. Данные о заболеваемости БВ широко расходятся вследствие отсутствия единого подхода к критериям диагностики: от изоляции G. vaginalis в ранних исследованиях до обнаружения смешанной микробной флоры при микроскопии в современных работах. Различия по частоте выявления БВ зависят от разной трактовки результатов исследования у женщин, посещающих сеть первичной медицинской службы, и тех, которые обращаются в кожно-венерологические диспансеры. У 5-25% женщин БВ протекает бессимптомно [8], вследствие чего признаки заболевания легко перепутать с нормальными выделениями.

Что касается диагностики БВ, то наиболее часто используются критерии R. Amsel. В 1983 г. R. Amsel и соавт. предложили диагностировать БВ на основе 4 критериев: наличия специфических жидких гомогенных выделений из влагалища, рН вагинальных выделений выше 4,5, положительного аминового теста и наличия «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинальных выделений. Именно на основании этих критериев проводился отбор пациенток для представленного исследования. В настоящее время известно еще несколько методов диагностики БВ, описанных R.Nugent и соавт. (1991), Е.Ф. Кира [2], в наших методических рекомендациях [2-5].

При использовании микроскопических методов диагностики БВ необходимо обращать внимание не только на наличие «ключевых» клеток, но и на такой показатель, как отношение лейкоцитов к клеткам плоского эпителия, а также на наличие или отсутствие лактобацилл. При физиологическом микробиоценозе влагалища отношение лейкоцитов к эпителию равно 1:1. При БВ лейкоцитов меньше, чем эпителия, соответственно, это отношение меньше 1 [3-5], что мы использовали в нашем исследовании как один из объективных показателей заболевания.

Для лечения БВ большинство международных руководств, таких как CDC, IUSTI и др., рекомендует использовать исключительно метронидазол в разных дозах и клиндамицин [9]. Наши собственные исследования по использованию клиндамицина в лечении БВ у женщин с сахарным диабетом 1-го типа показали хорошие результаты [1]. Поэтому в качестве основного препарата для лечения БВ мы выбрали именно клиндамицин - вагинальный крем. Этот препарат назначался всем пациенткам с установленным диагнозом.

Большинство современных публикаций свидетельствует о неэффективности противоанаэробной терапии БВ, так как она сопровождается более чем в 30% случаев рецидивами. Ряд отечественных и зарубежных исследователей поддерживают идею двухэтапного лечения этого состояния. На первом этапе применяется специфический антибактериальный препарат, а на втором этапе назначаются пробиотики или препараты, способствующие восстановлению нормальной физиологической микрофлоры, в частности, лактобацилл. В вагинальном содержимом у женщин репродуктивного возраста идентифицировано более 150 видов лактобацилл. Поэтому важно подбирать препараты, которые создают условия для размножения собственных эндогенных лактобацилл.

В данном исследовании мы применяли эпиген интим, препарат, содержащий активированную глициризиновую кислоту. Исследование было двойным плацебо-контролируемым. Рассмотрение динамики изменения использованных в работе показателей позволяет констатировать благоприятное влияние эпиген интима в комплексном лечении БВ: в более короткий срок исчезает неприятный запах влагалищных выделений, жалобы пациенток на дискомфорт в области влагалища, быстрее снижается значение рН влагалищных выделений и присутствие в них «ключевых» клеток. Микроскопическое и культуральное исследования выявляют значимое увеличение лактобацилл у женщин, которым проведено комбинированное лечение эпигеном интимом, по сравнению с теми пациентками, которым заменен этот препарат на плацебо, и с теми, которые получали только клиндамицин.

Полученные результаты дают основание рекомендовать эпиген интим для включения его в схемы комплексного лечения БВ как у беременных, так и у небеременных женщин, так как он способствует улучшению микроэкологии влагалища.

Выводы

1. Установлено более быстрое исчезновение жалоб и клинических проявлений заболевания после окончания терапии, а также на 30-й и 90-й дни лечения в группе женщин с БВ, которым кроме стандартной терапии был назначен эпиген интим в виде спрея.

2. У всех женщин основной группы после лечения в выделениях из влагалища исчезли «ключевые» клетки и в составе вагинального микробиоценоза появились лактобациллы, что свидетельствует о положительном влиянии спрея эпигена интима для местного и наружного применения на микробиоценоз влагалища, в частности, на размножение лактобацилл, входящих в состав физиологического микробиоценоза каждой женщины.

3. Проведенное исследование свидетельствует о клинической и микробиологической эффективности спрея эпиген интим местного и наружного применения в терапии больных с БВ по сравнению с плацебо и с традиционной терапией.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail