Необходимость совершенствования методов лечения смешанных бактериальных инфекций (СБИ) нижнего отдела половых путей (НОПП) - вульвовагинита и цервицита на фоне бактериального вагиноза (БВ) обусловлена значительной распространенностью этой патологии, недостаточной эффективностью существующих способов лечения, связанных со сложностью патогенеза, развитием лекарственной аллергии, резистентностью к используемым препаратам, длительным и упорным течением, хронизацией процесса.

До сих пор остаются неясными многие вопросы этиологии и механизма развития инфекционных процессов в органах малого таза, а множество теорий возникновения урогенитальной инфекции подтверждает отсутствие единого мнения о причинах ее частого рецидивирования, хотя на эту тему опубликовано значительное число работ, в том числе монографического плана [1, 3, 7, 12]. Кроме того, инфекция НОПП на фоне БВ во время беременности может приводить к осложнениям гестационного периода и развитию инфицирования плода [2, 5, 8, 13].

Решение проблемы эффективной профилактики и лечения у больных с СБИ невозможно без рационального использования в лечебной практике известных и внедрения альтернативных способов антимикробной терапии с учетом повышения резистентности организма и улучшения качества жизни (КЖ) женщин [6, 9, 11].

Осуществлено ретроспективное изучение результатов лечения на основании анализа 545 амбулаторных карт гинекологических больных с заболеваниями НОПП за период с 2004 по 2008 г., находившихся под наблюдением по поводу СБИ и БВ в условиях женской консультации с дневным стационаром при поликлинике №66 Москвы. Собственные исследования представлены проспективным клиническим наблюдением 139 больных с вульвовагинитом и цервицитом на фоне БВ. При лабораторном исследовании у этих женщин определялись характерные признаки БВ, а именно: патологический характер вагинальных выделений, рН вагинального содержимого более 4,5, положительный аминный тест, «ключевые» клетки при микроскопии.

Обследованные пациентки были в возрасте от 33 до 60 лет. Средний возраст больных составлял 46,2±4,3 года, а сформированные по типу терапии группы сравнения были сопоставимы по этому показателю.

Обследование больных с урогенитальной инфекцией проводилось по плану, включающему общепринятые диагностические методы (гинекологическое исследование, исследование мазков на флору и онкоцитологию, кольпоскопия). Лабораторное обследование пациенток включало общеклинические исследования: анализы крови, мочи; отделяемого урогенитального тракта, микробиологические и иммунологические тесты.

Соматический анамнез у обследованных женщин включал заболевания мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы. Среди гинекологических заболеваний встречались сальпингоофорит, эндометриоз, миома матки, эндометрит, киста яичника, полип цервикального канала, бартолинит и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Акушерский анамнез характеризовался наличием от 1 до 3 родов, от 1 до 6 медицинских абортов, от 1 до 2 самопроизвольных выкидышей. Длительность заболевания составляла 1,5-5,0 года.

Все обследованные и пролеченные больные были распределены на следующие группы: 1-я группа - 36 женщин, получавших антибиотики; 2-я группа - 42, получавшие бактериофаги; 3-я группа - 37, получавших растительный пектиновый препарат, т.е. препарат, содержащий пектины; 4-я группа - 24, получавших оксигенотерапию.

Лечение больных проводили согласно задачам исследования:

- в 1-й группе антибиотикотерапию осуществляли с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотику;

- во 2-й группе лечили комбинированным препаратом поливалентным пиобактериофагом (ППФ) путем введения его во влагалище в виде орошения в течение 1-3 мин и/или с помощью тампона, вводимого на 6-8 ч в течение 5-7 дней;

- в 3-й группе использовали растительный антимикробный полисахарид, содержащий пектины, в виде орошения влагалища 1-2 раза в сутки с интравагинальным введением тампона, пропитанного раствором препарата, на ночь в течение 7-10 дней;

- в 4-й группе применяли оксигенированный водный раствор антисептиков (0,05% раствор хлоргексидина или 1% раствор метронидазола) в объеме 100-200 мл 1-2 раза в день курсом 3-5 сут в виде орошения влагалища и шейки матки.

Во всех группах эффективность проводимой терапии оценивали по изменениям клинико-лабораторных показателей до и после лечения. Проводили сравнительную оценку результатов лечения у 26 больных 1-й группы (с использованием антибиотиков); 31 больной 2-й группы, лечившейся бактериофагом, и у 23 пациенток, получавших сочетанную терапию, - антибиотики и бактериофаг (группа 1А).

Контрольную группу сформировали из 30 здоровых женщин, средний возраст которых составил 46,0±4,1 года.

Микробиоценоз влагалища определяли с помощью микроскопии мазков, окрашенных по Граму, и культурального метода. При этом оценивался качественный и количественный состав микрофлоры, число лейкоцитов, наличие «ключевых» клеток.

Определение лекарственной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили методом диффузии в агар. Наличие фага в содержимом влагалища определяли методом агаровых слоев по Грациа. Концентрацию иммуноглобулинов крови (IgG, IgA, IgM) и местносекретируемого sIgA в слизи цервикального канала определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Содержание Т- и В-лимфоцитов в периферической крови пациентов осуществляли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (В-клетки) и барана (Т-клетки). Фагоцитарную активность полинуклеарных (нейтрофильных) лейкоцитов крови больных определяли общепринятым методом. Интенсивность окислительно-восстановительных (микробоцидных) процессов в цитоплазме полинуклеарных фагоцитов вычисляли на основании теста восстановления нитросинего красителя (НСТ-тест).

Оценку КЖ больных всех групп проводили по опроснику SF-36 (Health Status Survey), с учетом двух показателей: физического компонента здоровья и психологического компонента здоровья [4].

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета статистических программ Eхcel и Биостатистика. Использовались традиционные параметрические методы вариационной медико-биологической статистики с вычислением средних величин, ошибки средней, среднего квадратического отклонения и критерия Стьюдента. Для статистической оценки качественных изменений признаков применяли такие методы непараметрической статистики, как критерий знаков, χ², ранговый критерий Крускала-Уоллиса.

Ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни за период 2004-2008 гг. показал, что у больных с инфекцией НОПП наблюдались различные экстрагенитальные заболевания: инфекционная патология была представлена сочетанной бактериально-вирусной инфекцией (СБВИ) в 71,7% случаев, ИППП - в 35,7%, генитальным герпесом (ГГ) - в 28,2%, БВ - в 23,6%, кандидозным вагинитом - в 16,8% и неспецифическим бактериальным вагинитом - в 39,6%.

В проспективном клиническом наблюдении определен качественный и количественный состав микробиоценоза влагалища и цервикального канала, где выявлены следующие микроорганизмы: Staphylococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., прочие Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Acinetobacter spp. При микробиоценозе во влагалище их удельный вес составлял от 29,1-34,2 до 1,2-3,8%; в цервикальном канале - от 23,3-64,2 до 2,3-6,8%.

Выбранные нами на основании бактериологического скрининга для лечения инфекции НОПП антибиотики: макролиды (азитромицин, джозамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) - при применении местно или внутрь создают во влагалищном отделяемом достаточные концентрации для подавления условно-патогенных биотопов. Однако при лечении этими препаратами у 14 (38,9%) пациенток из 36 отмечались разнообразные побочные явления: кожная сыпь, тошнота, диарея, головокружение, зуд и отечность наружных половых органов, требующие отмены антибиотиков, что и явилось обоснованием применения нами альтернативных способов лечения данной патологии.

С этой целью использовали лечебные бактериофаги с иным механизмом действия и строго специфической направленностью в отношении выделяемых видов бактерий и, в отличие от антибиотиков, не вызывающие дисбаланс микрофлоры и другие побочные реакции в организме. Лечение 42 больных с СБИ на фоне БВ осуществляли с помощью препарата ППФ.

Критерием эффективности фаготерапии явилось снижение микробного обсеменения вагинального содержимого условно-патогенными микроорганизмами с 10⁸ до 10³ КОЕ/мл в течение 3-5 дней у 37 (88,1%) из 42 больных. В то же время у пациенток 1-й группы, леченных антибиотиками, также был получен положительный эффект, но на 8-12-й день и только у 19 (52,7%) из 36 больных. Расчет с помощью критерия χ² позволил установить статистически значимо более высокую эффективность фаготерапии по сравнению с антибиотикотерапией (p=0,001) в отношении степени снижения обсемененности вагинального содержимого.

Сравнительная оценка результатов лечения проводилась нами по данным клинического и микробиологического обследования через 3, 6 и 12 мес после лечения и характеризовалась восстановлением нормобиоценоза и более низкой частотой рецидивирования (табл. 1).

Побочные явления в виде кожной сыпи, тошноты, диареи, головокружения при антибиотикотерапии отмечали в 42,3% случаев, в группе леченных ППФ побочные явления не определялись, при сочетанном их применении - в 17,3% случаев в виде диареи и легкого головокружения.

Рецидивирование инфекции НОПП при антибиотикотерапии отмечалось через 3 мес в 73,1%, через 6 мес - в 88,5% и через 12 мес - в 96,2% случаев. В группе больных, леченных ППФ, аналогичный эффект отмечали в 32,3, 41,9 и 87,1% случаев соответственно. При сочетанном их использовании число случаев рецидивов было значительно меньше и являлось статистически значимым через 3 мес, составляя только 26,1% (p<0,05). В более отдаленные сроки наблюдения (через 6 и 12 мес) эффект терапии антибиотиками и ППФ нивелировался и соответственно составлял 39,1 и 56,5% (p>0,05). Таким образом, наиболее эффективной была сочетанная терапия антибиотиками и бактериофагом (p<0,05).

При изучении иммунного статуса больных с СБИ, леченных ППФ, установлено, что до начала терапии определялась напряженность большинства показателей общего иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов крови, сопровождающейся усилением в них окислительно-восстановительных процессов (табл. 2).

Сравнительный анализ показателей иммунитета после антибиотико- или фаготерапии показал общую направленность нормализации всех факторов резистентности, что указывает на их достаточно высокую и сопоставимую эффективность.

При лечении больных с вульвовагинитом и цервицитом на фоне БВ нами был применен препарат пектовит - растительный полисахарид, оказывающий стимулирующее действие на макрофаги, повышающий их цитотоксическую активность против микроорганизмов, активизирующий фагоцитарную и секреторную активность, продукцию цитокинов [10].

Под наблюдением находились 37 женщин с БВ, санированных растительным пектиновым препаратом. Использование этого препарата позволило в течение 7 дней купировать явления БВ и восстановить чистоту влагалища до I-II степени в 56 и 44% случаев соответственно. Следует отметить, что при использовании традиционного лечения II степень чистоты регистрировалась только в 16,7% случаев, III степень - в 50% и IV степень - в 33,3%. Применение рангового критерия Крускала-Уоллиса показало наличие статистически значимого преимущества (p<0,05) использования растительного пектинового препарата по сравнению с традиционным методом лечения БВ метронидазолом. В группе женщин с БВ при традиционном лечении метронидазолом интравагинально отмечались выделения из половых путей в 41,6% случаев, «рыбный запах» - в 16,6%, зуд и жжение в области вульвы - в 33,3%, дизурические проявления - в 41,6% и отсутствие жалоб - в 16,6%. При лечении растительным пектиновым препаратом выделения из половых путей были только в 8,3% случаев на фоне полного устранения характерных симптомов БВ. Жалобы на дискомфорт отсутствовали в 91,6% случаев.

Местное использование препарата, содержащего пектины, приводило к нормализации исходно напряженного состояния фагоцитарной активности полинуклеарных лейкоцитов крови, как и при традиционном способе лечения. Что касается динамики гуморальных показателей иммунитета, то при лечении БВ пектиновым препаратом также отмечалось снижение исходно повышенного количества антимикробных антител классов IgA, IgG и IgM. В то же время изначально сниженная концентрация sIgA секрета цервикального канала (0,17±0,03 г/л) полностью восстанавливалась как при традиционной терапии (0,42±0,04 г/л), так и на фоне применения препарата, содержащего пектины (0,45±0,05 г/л). Состояние клеточного иммунитета (количество В-лимфоцитов) нормализовалось при лечении этим препаратом (с 24±1,7 до 13±1,5%), а при традиционной терапии этот процесс протекал медленнее с сохранением увеличенного содержания В-лимфоцитов в крови (18±1,6%).

На основании полученных данных показано, что использование растительного пектинового препарата в лечении больных с вульвовагинитом и цервицитом на фоне БВ является эффективным альтернативным способом устранения нарушений иммунологической реактивности организма и восстановления микробиоценоза половых путей женщин.

Нами у 24 пациенток впервые использован альтернативный способ терапии цервицита на фоне БВ при помощи оксигенированных водных растворов антибактериальных средств - хлоргексидина или метронидазола.

В процессе лечения у обследованных пациенток наблюдали проявления местного саногенного воздействия оксигенированных растворов антисептиков при орошении ими влагалища и шейки матки. Установлено, что на фоне указанной положительной динамики можно снизить или отменить дозы вводимых антибиотиков в связи с тенденцией к нормализации микробиоценоза и иммунного статуса. После лечения оксигенированным раствором у больных отмечалось улучшение общего самочувствия, статистически достоверное, рассчитанное методом c2 (p<0,01), снижение частоты патологических проявлений (см. рисунок).

Важным критерием оценки эффективности проводимого лечения являются возрастающие показатели КЖ больных в баллах. Анализ данных позволил установить, что традиционная и альтернативные виды терапии способствовали повышению физического и психологического компонентов КЖ больных с СБИ на фоне БВ, которые отражали коррекцию и восстановление психосоматических параметров здоровья пациенток (табл. 3).

В представленной работе проанализированы сравнительные результаты лечения женщин с СБИ (вульвовагинитом и цервицитом) НОПП на фоне БВ методами традиционной терапии с использованием антибиотиков и антисептиков и альтернативными методами с применением бактериофагов, растительного пектинового препарата и оксигенированных растворов антисептиков.

Установлено, что положительный терапевтический эффект (нормализация биоценоза влагалища, уменьшение числа рецидивов, увеличение периодов ремиссии, повышение параметров КЖ) наблюдался при применении как традиционных, так и альтернативных методов лечения в отличие от антибиотикотерапии, не дающих побочных эффектов. Они являются методами индивидуализированного выбора оптимальной терапии инфекции НОПП под контролем клинико-лабораторных показателей и с учетом показателей КЖ пациенток.

Таким образом, разработанные нами альтернативные способы лечения смешанной бактериальной инфекции НОПП являются достаточно высокоэффективными, экономически выгодными, не оказывают аллергизирующее влияние, нормализуют общую и местную иммунологическую резистентность и нормобиоценоз влагалища без побочных действий, просты в применении.

1. Смешанные бактериальные инфекции нижнего отдела половых путей на фоне бактериального вагиноза характеризуются длительным и рецидивирующим течением, нарушением репродуктивной функции, снижением качества жизни.

2. Исследование сравнительной клинической эффективности указывает на целесообразность использования новых альтернативных методов лечения смешанных бактериальных инфекций на фоне бактериального вагиноза (бактериофаги, препарат, содержащий пектины, оксигенированные водные растворы антисептиков), направленных на более совершенную элиминацию микроорганизмов, восстановление нормобиоценоза половых путей и качества жизни при минимизации побочных явлений.

3. Под влиянием всех видов проводимой терапии наблюдалось восстановление до нормальных значений исходно напряженной иммунной реактивности организма, характерной для смешанных бактериальных инфекций.