Тактика ведения родов при доношенной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод (ПИОВ) по-прежнему является дискутабельной. Наиболее распространено мнение о необходимости родовозбуждения через несколько часов после излития околоплодных вод с целью предотвращения длительного безводного промежутка [6, 14]. Однако данный подход не всегда является оптимальным, особенно в отсутствие биологической готовности организма беременной к родам, так как часто приводит к аномалиям родовой деятельности, гипоксии плода и как следствие - к увеличению частоты оперативного родоразрешения и акушерского травматизма [7, 10]. В связи с этим активно-выжидательная тактика ведения беременности и родов при доношенном сроке на фоне ПИОВ, позволяющая развиваться родовой деятельности без применения утеротонических средств или достигать оптимальной биологической готовности к родам перед родовозбуждением, является весьма актуальной [1, 3, 10]. Однако, несмотря на наличие эффективных антибактериальных препаратов, применяемых для профилактики гнойно-септических осложнений при ПИОВ, безводный промежуток более 3 сут, по данным ряда авторов, не является оптимальным [3, 10]. Исходя из этого возникает необходимость совершенствования активно-выжидательной тактики ведения беременности и родов при ПИОВ с помощью современных методов подготовки мягких родовых путей к родам.

Ряд авторов предлагают при ПИОВ применять простагландины группы Е₂ в виде интравагинальных свечей. Однако этот метод не дал положительных результатов при обсуждаемой патологии. Применение ламинарий при ПИОВ не рекомендуется многими исследователями, так как ускоряется развитие восходящей инфекции. В последние годы активно изучают и внедряют в практику препараты группы антигестагенов [2, 11]. В 1980 г. в лаборатории фирмы Russel Uclaf был разработан и лицензирован первый антигестаген - мифепристон (Ru 486). Мифепристон обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона, что определяет рецепторный механизм его действия. Мифепристон связывается с рецепторами прогестерона, что ведет к их конформационной перестройке, и дальнейшие транскрипционные эффекты становятся невозможными. Таким образом, мифепристон блокирует эффекты прогестерона за счет конкурентного ингибирования его рецепторов [5]. При пероральном приеме 100-800 мг мифепристона препарат быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, и через 0,7-1,5 ч его концентрация в плазме крови составляет в среднем 2,5 мг/л. В плазме крови 98% мифепристона находится в связанном с белком состоянии. Через 12-72 ч концентрация мифепристона снижается наполовину [9]. При назначении мифепристона с целью подготовки к родам происходят выраженные признаки коллагенолизиса в шейке матки. По данным P. Stenlund и соавт. [12], после применения мифепристона в дозе 200 мг 1 раз в сутки самопроизвольные роды начинались в течение первых 48 ч после приема препарата у 79,2% пациенток (по сравнению с 16,7% беременных контрольной группы, получавших плацебо). Отмечено, что при проведении родов через естественные родовые пути, роженицам, которые получали мифепристон, требовались более низкие, чем в контрольной группе, дозы окситоцина [8]. Применение антигестагенов не оказывает отрицательного влияния на становление лактационной и менструальной функций женщин после родов и состояние новорожденных [4, 8, 14].

Исследованиями D. Wing [13] показано, что промежуток времени от начала лечения до начала родов в среднем составляет 36,8±11,6 ч при использовании мифепристона и 44,5±14,7 ч после приема плацебо. Роды через естественные родовые пути произошли у 87,5% женщин, получавших мифепристон, и у 70,8% женщин после приема плацебо [13]. В настоящее время мифепристон используется для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения в дозе 200 или 400 мг [2, 4, 12, 13]. В отсутствие биологической готовности организма к родам у беременных с ПИОВ возникает необходимость в более интенсивной подготовке к ним мягких родовых путей. Однако назначение при подготовке к родам 400 мг мифепристона однократно приводит к некоторому снижению средней оценки состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте, но разница с контрольной группой недостоверна. На 5-й и 10-й минутах различий не отмечено [12]. Применение данного препарата в дозировке 200 мг однократно у беременных с ПИОВ, по данным D. Wing и C. Guberman [14], не дало положительных результатов по сравнению с родовозбуждением окситоцином. Таким образом, возникает необходимость разработки и внедрения новых схем применения антигестагенов при ПИОВ.

Целью исследования явилась оценка эффективности применения препарата группы антигестагенов - мифепристона при доношенной беременности и ПИОВ в отсутствие биологической готовности организма к родам.

Основную группу составили 63 беременных при сроке беременности 37-40 нед, у которых произошло ПИОВ на фоне «незрелой» или «созревающей» шейки матки. У данных пациенток использовалась активно-выжидательная тактика ведения с применением мифепристона. В контрольную группу вошли 67 пациенток этого же срока с ПИОВ в отсутствие биологической готовности к родам. В данной группе использовалась стандартная тактика - родовозбуждение через 2-3 ч после излития околоплодных вод.

Активно-выжидательная тактика включала в себя комплексное обследование: клинический анализ крови 2 раза в сутки, общий анализ мочи 1 раз в сутки, бактериальный посев из цервикального канала каждые 12 ч, через каждые 3 ч термометрию, кардиотокографию, УЗИ, допплерометрию. Беременная переводилась в отдельную палату. Вагинальное исследование осуществлялось один раз в сутки. Проводилась подготовка к родам спазмолитиками, антиоксидантами.

Мифепристон назначался после ПИОВ по 0,2 г 2 раза. Первый раз - непосредственно после излития околоплодных вод. Второй раз - через 6 ч в отсутствие регулярной родовой деятельности (заявка на патент на изобретение №2009121368/14 от 04.06.2009).

При возникновении нерегулярных маточных сокращений терапия дополнялась β-миметиками и антагонистами кальция, в ночное время суток предоставлялся медикаментозный сон-отдых. При безводном промежутке более 12 ч назначалась антибактериальная терапия: амоксиклав 1,2 г внутривенно струйно, 2 раза в сутки. При достижении оптимальной биологической готовности организма к родам проводилось родовозбуждение. В отсутствие родовой деятельности и безводном промежутке 72 ч планировалось родовозбуждение.

Клиническая характеристика исследуемых групп была следующей. В основную группу вошли 47 (74,6±5,5%) первородящих и 16 (25,4±5,5%) повторнородящих. В контрольную - 49 (73,13±5,4%) первородящих и 18 (26,87±5,4%) повторнородящих. В основной группе средний возраст первородящих составил 27,2±6,4 года, повторнородящих - 33,5±6,2 года. Средний возраст первородящих контрольной группы - 26±5,4 года, повторнородящих - 35,4±6,8 года.

Первородящих старшего возраста в основной группе было 3 (4,7±2,7%), в контрольной - 2 (2,9±2,1%). В основной группе выявлено бесплодие у 9 (14,29±4,4%) пациенток, в контрольной - у 11 (16,42±4,5%). У 17 (26,9±5,6%) пациенток основной группы и у 21 (31,34±5,7%) контрольной при беременности диагностированы различные виды инфекций половых путей, потребовавших проведения антибактериальной терапии. В основной группе ПИОВ произошло на фоне «созревающей» шейки матки у 44 (69,84±5,8%) пациенток, у 19 (30,16±5,8%) - на фоне «незрелой» шейки матки. В контрольной группе ПИОВ отмечено на фоне «созревающей» шейки матки у 49 (73,1±5,4%) беременных, у 18 (26,9±5,4%) - на фоне «незрелой».

По данным анализа динамики родового акта, в основной группе безводный промежуток у первородящих составил в среднем 14 ч 20 мин, у повторнородящих - 11 ч 50 мин. В контрольной группе безводный период составил у первородящих в среднем 12 ч 35 мин, у повторнородящих - 11 ч 55 мин. Таким образом, как показано на рис. 1,

Латентный период (промежуток времени между отхождением околоплодных вод и началом родовой деятельности) в основной группе в среднем составил 8 ч 25 мин и 5 ч 15 мин в контрольной группе. Средняя продолжительность родов у первородящих основной группы составила 7 ч 50 мин, у повторнородящих - 6 ч 35 мин. Средняя продолжительность родов у первородящих контрольной группы составила 8 ч 50 мин, у повторнородящих - 7 ч 15 мин (рис. 2).

Аномалии родовой деятельности в основной группе отмечены у 6 (9,5±3,7%) рожениц. Из них у 5 (7,9±3,4%) - слабость родовой деятельности и у 1 (1,6±1,6%) - быстрые роды. Аномалии родовой деятельности выявлены у 21 (31,34±5,7%) роженицы контрольной группы. Из них у 12 (17,9±4,7%) - слабость родовой деятельности, у 4 (5,9±2,9%) - дискоординированная родовая деятельность и у 5 (7,5±3,2%) - быстрые роды. Таким образом, использование мифепристона при активно-выжидательной тактике ведения статистически достоверно снижает частоту аномалий родовой деятельности (табл. 1).

Абдоминальным путем в основной группе родоразрешены 4 (6,3±3,1%) пациентки. Причиной одной операции явилась гипоксия плода. Интраоперационно выявлено двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Показанием к остальным трем операциям явилась слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции. С помощью кесарева сечения в контрольной группе родоразрешены 15 (22,4±5,1%) рожениц. Показаниями к оперативному родоразрешению явились отсутствие эффекта от родовозбуждения в 8 (11,9±3,9%) случаях, слабость родовой деятельности в сочетании с гипоксией плода в 3 (4,5±2,55) случаях, слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, у 2 (2,9±2,1%) рожениц, гипоксия плода в 2 (2,9±2,1%) случаях. Двое родов (2,9±2,1%) в контрольной группе завершены путем наложения выходных акушерских щипцов по поводу гипоксии плода.

Всего в основной группе установлены 8 (12,7±4,2%) случаев гипоксии плода. Случаев рождения детей в состоянии асфиксии не было. Диагноз гипоксии плода в контрольной группе зафиксирован в 21 (31,3±5,7%) родах. В 7 (10,45±3,7%) случаях дети родились в состоянии асфиксии, при этом один (1,49±1,48%) из них - в состоянии асфиксии тяжелой степени (2 балла по шкале Апгар).

Родовозбуждение в основной группе производилось в 13 (20,6±5,1%) наблюдениях. Причиной родовозбуждения явилось наличие «зрелой» шейки матки. В остальных случаях (у 46 женщин, 73,0%) родовая деятельность развилась спонтанно. В контрольной группе самостоятельно начались роды в течение 3 ч после ПИОВ только у 3 (4,5±2,5%) женщин. У 65 (97,1±2,1%) обследованных пациенток роды индуцировались. Таким образом, использование мифепристона при активно-выжидательной тактике достоверно уменьшало (р<0,01) необходимость родовозбуждения.

Перинеотомия производилась в основной группе в 14 (22,2±5,1%) случаях, в контрольной группе - в 27 (40,3±5,2%). Данная разница является статистически достоверной и, по нашим наблюдениям, связана с высокой частотой слабости родовой деятельности и гипоксии плода в контрольной группе.

Медикаментозное обезболивание родов производилось в основной группе у 21 (33,3±5,9%) роженицы, в контрольной группе - у 23 (36,5±6,1%). Длительная перидуральная анестезия (ДПА) в основной группе была проведена у 9 (13,4±4,1%) женщин, в контрольной группе - у 14 (22±5,2%).

В послеродовом периоде в основной группе отмечены 4 (6,3±3,1%) случая субинволюции матки. В 2 (3,2±2,2%) случаях выявлен инфильтрат в области швов промежности, в 1 (1,6±1,6%) - эндометрит (табл. 2).

В послеродовом периоде в контрольной группе отмечены 7 (10,45±3,7%) случаев субинволюции матки. У 2 (2,9±2,1%) родильниц выявлены инфильтраты в области швов промежности. В общей сложности число осложнений в послеродовом периоде в контрольной группе составило 9 (13,4±4,2%). Очевидно, что активно-выжидательная тактика ведения беременности и родов при ПИОВ не влияет на течение послеродового периода.

1. Применение мифепристона при активно-выжидательной тактике ведения срочных родов после ПИОВ в отсутствие биологической готовности организма к родам позволяет снизить частоту аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения, гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

2. Применение антигестагенов при ПИОВ способствует спонтанному развитию родовой деятельности, позволяет снизить частоту родовозбуждений.

3. При выборе активно-выжидательной тактики при ПИОВ с применением мифепристона не происходит значительного увеличения безводного промежутка, а также частота развития гнойно-септических осложнений в родах и в послеродовом периоде.

4. Эти данные дают основание считать, что применение антигестагенов при ПИОВ получит дальнейшее развитие.