Вопросы охраны материнства и детства являются одними из приоритетных направлений современной медицины. Неблагоприятная демографическая ситуация в нашей стране и большой процент потерь желаемых беременностей обусловливают не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы.

Привычное невынашивание беременности (ПНБ) - мультифакторная, генетически детерминированная патология. Проблема ПНБ остается одной из наиболее актуальных в акушерстве, так как влечет за собой не только снижение рождаемости, но и оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины. В нашей стране за 2003 г. не родились 170 000 желанных детей. Этот показатель не снизился и в 2005 г., когда число зарегистрированных самопроизвольных выкидышей составило 168 140 случаев [1]. В США диагноз привычного невынашивания (habitual pregnancy loss, recurrent miscarriage) ставится при трех и более самопроизвольных абортах подряд и наблюдается у 1% всех супружеских пар [3].

Установлено, что риск потери беременности после первого самопроизвольного выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции, тогда как риск потери желанной беременности после двух предшествующих самопроизвольных ее прерываний возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38% [5]. Классически привычным невынашиванием беременности принято называть самопроизвольное прерывание двух или более последовательных беременностей, однако многие практикующие врачи подразумевают под этим термином невынашивание более одной беременности.

К основным причинам гибели эмбриона, кроме этиологических факторов, связанных с анатомическими, тромбофилическими, эндокринными нарушениями относятся генетические и иммунные аномалии, которые могут приводить к выкидышам (спорадическим или привычным). Основной причиной самопроизвольных абортов в ранние сроки гестации (50-75% зигот) являются хромосомные мутации (S. Takeuchi, 1990). Хромосомные аномалии часто обнаруживаются при спорадических выкидышах и гораздо реже - при привычных. Это объясняется случайностью мутаций и возможностью повторения в редких случаях (например, аномалии в родительских клетках - предшественницах гамет).

По данным зарубежных исследователей, занимающихся иммунологией репродукции, если многократные ранние потери беременности обусловлены иммунными механизмами, то шанс доносить беременность без соответствующей терапии после трех выкидышей составляет 30%, после четырех - 25%, после пяти - 5% [2]. Большая часть иммунных механизмов, регулирующих беременность, неизвестна. Это связано, во-первых, со сложностью этих механизмов, во-вторых, с пренебрежительным отношением к роли иммунных механизмов как причине невынашивания беременности в клинике. После исключения генетических, анатомических, гормональных, тромбофилических причин самопроизвольного аборта остаются случаи неясной этиологии. Существует мнение, что иммунологические факторы являются причиной около 80% случаев невынашивания неясной этиологии [4]. Предполагается, что плод является аллотрансплантатом, к которому материнский организм должен сохранять иммунную толерантность. Аллоантигенами являются любые антигены другого индивида. Плацента и эмбрион наполовину состоят из отцовского, чужого генетического материала [5]. Каждый человек обладает индивидуальным набором HLA - антигенов. Короткое плечо шестой хромосомы человека содержит группу генов, известных как главный комплекс гистосовместимости (ГКГС, по-английски - major histocompatibility complex, MHC). Другое наименование этой группы генов - гены HLA, поскольку именно они кодируют выработку в организме специфических белков - человеческих лейкоцитарных антигенов (по-английски - human leucocyte antigens, HLA). Антигены HLA представляют собой гликопротеиды (комплекс белков и углеводов), состав каждого из которых кодируется соответствующим HLA-геном 6-й хромосомы. Иначе говоря, индивидуальное сочетание HLA-антигенов у конкретного человека определяется индивидуальным сочетанием HLA-генов. Сочетание HLA-генов, получаемое «от папы с мамой», столь же индивидуально, как и отпечатки пальцев. Выделяют 2 класса антигенов HLA. Антигены класса I присутствуют на поверхности всех ядросодержащих клеток, антигены класса II - на поверхности клеток, участвующих в иммунных реакциях (B-лимфоциты, активированные T-лимфоциты, моноциты, макрофаги и дендритные клетки). Существуют данные, исходя из которых, полное несовпадение HLA-генотипов благоприятно для развития беременности. У супружеских пар, имеющих общие аллели системы HLA класса II, риск невынашивания беременности достоверно больше, чем у пар, не имеющих идентичных аллелей по HLA. Предполагается, что большое число совпадающих у супругов антигенов HLA приводит к тому, что организм матери не распознает эмбрион как плод, а воспринимает его как измененную (мутированную, раковую) клетку собственного организма, против которой начинает работать иммунная система. Исследования на мышах показали, что эмбрионы, отличающиеся от матерей по антигенам главного комплекса гистосовместимости, имеют больше шансов на выживание, чем эмбрионы с большим соответствием по этим антигенам (P. Bolis, V. Soro, 1985).

Однако существуют противоположные сведения, согласно которым частота совместимости супругов по системе HLA не связана с реализацией репродуктивной функции [7]. Это же подтверждает исследование других ученых [6], по результатам которого гомология по HLA-системе у супружеских пар с привычным невынашиванием беременности достоверно не доказана.

Целью исследования явилась оценка репродуктивного здоровья женщин с невынашиванием беременности на основании изучения генов HLA класса II у супругов.

С целью реализации поставленной задачи работа включала в себя клинико-лабораторное обследование супружеских пар с привычным невынашиванием беременности.

Основным критерием включения в обследуемую группу являлось наличие 2 и более случаев невынашивания беременности ранних сроков в анамнезе. В данную группу также входили пациентки, имевшие в анамнезе анэмбрионии, неразвивающиеся беременности, самопроизвольные аборты поздних сроков.

Проведено обследование 89 супружеских пар с репродуктивными потерями в анамнезе. На I этапе супружеским парам выполнено типирование HLA II класса. На II этапе обследования у всех женщин подробно проанализированы возраст, жалобы, социальный статус, гинекологический и соматический анамнез, особенности менструальной функции, произведен гинекологический осмотр.

В результате обследования 89 супружеских пар с привычным невынашиванием беременности мы обнаружили, что у 69 (78%) пар имела место схожесть аллелей в HLA-антигенах.

Таким образом нами были получены две группы супружеских пар: 1-я - 69 (78%) - с наличием совпадений у супругов HLA-антигенов и 2-я - 20 (22%) - с их отсутствием.

Клинико-статистический анализ проведен в обеих группах. На основании анамнестических данных мы обнаружили, что у 6 (9%) женщин 1-й группы беременность прервалась при наличии анэмбрионии, у 50 (72%) была неразвивающаяся беременность, у 13 (19%) произошел самопроизвольный выкидыш, во 2-й группе анэмбриония наблюдалась в 2 (10%) случаях, неразвивающаяся беременность - в 13 (65%), самопроизвольный выкидыш - у 5 (25%) пациенток. Срок прерывания беременности у пациенток 1-й группы варьировал от 3 до 16 нед, во 2-й - от 4 до 18 нед. У 64 (92%) пациенток 1-й группы и у 17 (87%) 2-й потери беременностей были в I триместре, у остальных - во II триместре.

Средний возраст обследованных женщин составил 23,5±0,3 года в 1-й и 25±0,2 года во 2-й группе. Основная часть пациенток по социальному статусу принадлежала к служащим - 64 (93%) пациентки в 1-й группе и 18 (90%) пациенток во 2-й.

Выявлена следующая экстрагенитальная патология: в 1-й группе болезни сердечно-сосудистой системы обнаружены у 2 (3%), болезни органов дыхания - у 5 (7%), болезни органов пищеварения - у 11 (16%), болезни мочевыделительной системы - у 8 (11,6%), болезни щитовидной железы - у 7 (10,1%), ожирение - у 10 (14,5%) пациенток; во 2-й группе болезни сердечно-сосудистой системы имели место у 1 (5%), болезни органов дыхания - у 2 (10%), болезни органов пищеварения - у 4 (20%), болезни мочевыделительной системы - у 3 (15%), болезни щитовидной железы - у 2 (10%), ожирение - у 3 (15%) пациенток.

На момент обследования у пациенток выявлена следующая гинекологическая патология: в 1-й группе эктопия шейки матки отмечена у 4 (6%), эндометриоз шейки матки - у 1 (1,4%), миома тела матки - у 2 (3%); во 2-й группе эктопия шейки матки наблюдалась у 2 (10%), эндометриоз шейки матки - у 1 (5%), миома тела матки - у 1 (5%). Указанные заболевания были обнаружены во время гинекологического осмотра.

На момент обследования пациентки не предъявляли жалоб, характерных для воспалительного процесса в половых органах. В ходе обследования выяснено, что менструальная функция у 59 (89%) пациенток 1-й группы и 19 (95%) 2-й оказалась ненарушенной. Начало половой жизни было в возрасте 18,5±0,2 года у пациенток 1-й группы и 16,5±0,4 года - 2-й. На основании анамнеза установлено, что воспалительными заболеваниями половых органов болели 24 (16,6%) пациентки 1-й и 3 (15%) пациентки 2-й группы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что иммунные факторы могут являться причиной более 50% случаев невынашивания беременности ранних сроков неясной этиологии и подкрепляют гипотезу, что полное несовпадение HLA-генотипов благоприятно для развития беременности.

В результате проведенного исследования нами установлено, что более 80% репродуктивных потерь происходит в I триместре беременности, из них более половины прерываются по типу неразвивающейся беременности вне зависимости от наличия либо отсутствия гомологии HLA-антигенов класса II у супругов.

1. Полученные данные не выявили достоверных отличий в гинекологической и экстрагенитальной патологии у пациенток с невынашиванием беременности как в группе со схожими HLA-антигенами у супругов, так и в группе без наличия сходства этих антигенов.

2. Наличие гомологии генов HLA класса II у супругов может являться причиной более 50% случаев невынашивания беременности ранних сроков.