Адаптация клинических рекомендаций (протоколов лечения) для стоматологического приема при отборе и ежегодном профилактическом обследовании по инициативе работодателя лиц опасных профессий

Авторы:
  • Л. С. Прокопович
    Государственный научный центр Российской Федерации «Институт медико-биологических проблем» РАН, Москва, Россия
Журнал: Российская стоматология. 2019;12(1): 36-41
Просмотрено: 569 Скачано: 109

Введение

Официальный комментарий президента Стоматологической ассоциации России В.В. Садовского о клинической рекомендации процедуры «ортопантомография» как метода однократной лучевой визуализации за счет средств ФОМС от 01.03.16 дает разъяснения требований к диагностике, отмечая, что включение в клинические рекомендации (протоколы лечения) той или иной лечебной процедуры или диагностического действия не имеет экономического обоснования и служит лишь аргументом для об-основания данной услуги на основе доказательной медицины. В соответствии с Постановлением № 11 совета Стоматологической ассоциации России от 21.04.15 начата работа по адаптации и автоматизации клинических рекомендаций (протоколов лечения) для практического использования врачами: разработан механизм адаптации клинических рекомендаций для практического применения и автоматизации, направлены письма в региональные стоматологические организации с предложением об участии в проекте.

Пункт 3.5 Приказа Роскосмоса 11.10.10 № 156 «Об утверждении Административного регламента Федерального космического агентства по исполнению государственной функции по обеспечению отбора и подготовки космонавтов» признает ФГБУН ГНЦ РФ — ИМБП РАН головной организацией по тестированию, медицинскому обследованию и процедуре отбора кандидатов в космонавты. Согласно пункту 3.12 вышеуказанного документа, ФГБУН ГНЦ РФ — ИМБП РАН также обеспечивает санитарно-эпидемическую и гигиеническую подготовку кандидатов в космонавты и космонавтов. Таким образом, эта организация уполномочена на официальное делегированное функциональное толкование положений Приказа Минздравсоцразвития России № 302н для работников авиационной, космической и морской сферы профессиональной деятельности, потому что факторы и условия, воздействующие на человека при исполнении должностных обязанностей в космосе, воздухе и под водой, являются основным научным направлением деятельности института. Диагности-ческая неточность метода ортопантомографии при выполнении требований амбулаторно-поликлинической диагностики с помощью обязательной однократной лучевой визуализации состояния зубочелюстной системы при отборе и предмиссионной подготовке, а также в ходе профилактического осмотра после работы в вышеперечисленных экстремальных условиях может привести к врачебной диагностической ошибке [1]. В результате возникает риск ухудшения состояния соматического здоровья, возникновения производственных травм у данного контингента, а также риск невыполнения своих профессиональных обязанностей и поставленных работодателем задач «по состоянию здоровья» [2, 3].

Цель статьи — адаптация клинических рекомендаций по однократной лучевой визуализации кранио-фациального скелета при медицинском отборе и ежегодном медицинском осмотре лиц опасных профессий в рамках принципов онконастороженности, радиационной безопасности и охраны труда.

Материал и методы

Согласно International Clinical Trials Registry Platform Всемирной организации здравоохранения, данное исследование является нерандомизированным наблюдением без маскировки, IIb фазы клинических исследований. При проведении исследования были сопоставлены возможности лучевой визуализации методами ортопантомографии и 3D-конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) у добровольцев из числа представителей лиц, работающих в условиях повышенного и пониженного давления окружающей газовой или водной среды, невесомости, перегрузок и воздействия других экстремальных факторов, с государственными нормативами охраны труда [4—6], радиационной безопасности [7, 8] и официальными клиническими рекомендациями по медицинскому обследованию данного контингента работников [5, 9—12] на профессиональную пригодность.

Согласно Нюрнбергскому кодексу и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, все пациенты, клинические случаи которых приведены в качестве примеров в данной статье, подписали информированное согласие на платное рентгенологическое обследование, а также обработку визуальных образов и использование их в научных и лечебных целях.

Рентгенологическое обследование проводили за счет денежных средств пациентов на добровольной основе.

Критерием включения и исключения являлась профессия обследуемых, которая подпадала под компетенцию Приказа Минздравсоцразвития России № 302н.

КЛКТ — это рентгеновская технология визуализации, которая позволяет с разных ракурсов получать большое число 2D-изображений пациента. Объемное 3D-изображение конструируется из этих 2D-проекций. Полученные изображения можно просматривать с помощью программного обеспечения (ПО) под любым углом: в осевом, коронарном, сагиттальном и поперечном сечениях. Хорошее П.О. самостоятельно конструирует панорамный и ортопантомограмный срезы и в то же время позволяет осмотреть все интересующие зоны в мельчайших подробностях, сделать фото и видео. Алгоритм чтения изображений и ПО позволяют не только диагностировать заболевание, но и моделировать протезы для ортопедического лечения или хирургических реконструктивных и пластических операций в черепно-лицевой области [13].

Результаты и обсуждение

По алгоритму обследования лиц опасных профессий в качестве метода лучевой визуализации краниофациального скелета для медицинского заключения врача-оториноларинголога требуются компьютерная томография — КТ (0,04—0,07 мЗв) или магнитно-резонансная томография придаточных пазух носа [2, 3, 10, 12], а также ортопантомография и серия рентгенологических снимков всего рта для заключения врача-стоматолога [2, 3, 10—13]. Полная серия рентгенологических снимков рта состоит из 18 ракурсов и ортопантомограммы, взятых за 1 день [14], что по лучевой нагрузке может составить до 0,6 мЗв.

Приказ № 244 от 21.11.16 Госкорпорации «Рос-космос» как стандарт диагностики состояния краниофациального скелета с помощью методов и средств лучевой визуализации также требует от претендентов на должность кандидата в космонавты ортопантомограмму и рентгенограмму околоносовых пазух в носоподбородочной проекции, а международные стандарты обследования космонавтов и астронавтов как стандарт стоматологического лучевого обследования закрепили ортопантомограмму или же серию рентгенограмм рта в различных проекциях (full mouth X-ray series), дополнительно требуя при этом данные КТ при обследовании врачом-оториноларингологом [2].

3D-КЛКТ черепно-лицевой области интегрирует информативность и требования по минимизации лучевой нагрузки с использованием 0,12—0,15 мЗв на обследуемого, что составляет менее 1/6 от разрешенной пунктом 7.9 СанПиН 2.6.1.1192−03 дозы, при выполнении необходимых требований по черепно-лицевой лучевой диагностике для медицинского заключения о профессиональной пригодности.

Клинический пример 1

При отборе для работы в условиях повышенной гравитации (перегрузок) не допускаются люди с аномалиями развития [5]. На данном эволюционном этапе развития зубочелюстной системы человека врачи-стоматологи часто сталкиваются с первичной адентией [15], которую следует отличать от наличия в постоянном прикусе персистентных зубов [16], что является вариантом нормы [17].

На рис. 1 отчетливо

Рис. 1. 3D-конусно-лучевая визуализация пародонта персистентных зубов у претендента на должность кандидата в космонавты.
видно состояние пародонта «молочных» зубов в постоянном прикусе взрослого человека во всех проекциях, чего невозможно увидеть на ортопантомограмме, где верхушка дистального корня зуба 8.5 заслоняется проекцией впереди лежащего медиального корня зуба 4.6, что лишает врача-стоматолога возможности диагностировать отсутствие резорбции верхушки корня такого зуба и распознать в нем персистентный зуб, а не зуб временного, детского прикуса. Также такая визуализация позволяет проконтролировать качество ранее проведенного эндодонтического лечения при его наличии и такой необходимости при отборе или предмиссионной подготовке в ходе ежегодного обследования по инициативе работодателя.

Клинический пример 2

Болезни зубов, хронические воспалительные заболевания околоносовых пазух являются противопоказанием для работы в условиях повышенного и пониженного давления окружающих газовой и водной сред [5]. На рис. 2 показана

Рис. 2. Ортопантомограмма и срезы 2D-конусно-лучевой визуализации для диагностики пародонта зуба 2.6 у морского пехотинца.
абсолютная неинформативность ортопантомограммы как метода лучевой визуализации в 2D для диагностики радикулярных кист в бифуркации корней жевательных зубов, прилегающих к дну верхнечелюстных пазух.

Клинический пример 3

На рис. 3 приведено

Рис. 3. 3D-конусно-лучевая визуализация черепно-лицевого скелета.
несколько проекций 3D-КЛКТ черепно-лицевого скелета водолаза. Для этой категории работников хронические воспалительные заболевания среднего уха [5] также являются противопоказанием для осуществления профессиональной деятельности.

При лучевой нагрузке в 0,12—0,156 мЗв с фокусом рентгеновской трубки на весь краниофациальный скелет возможности диагностики позволяют диа-гностировать состояние лобных придаточных пазух носа, анатомических элементов обеих пирамид височной кости и их сосцевидных отростков. Эффективная доза зависит от фенотипа обследуемого: у людей с хрупким телосложением она будет меньше, чем у людей с плотным телосложением [1].

С помощью ПО при чтении результатов обследования возможно изменять визуализацию жесткости рентгеновских лучей, что позволяет рассматривать состояние как минерализованных тканей черепа, так и мягких тканей головы, включая паренхиму слюнных желез, а в результате обеспечивать исполнение принципа онконастороженности при однократной лучевой диагностике для всей головы.

Вывод

Использование 3D-КЛКТ исключает необходимость применения нескольких диагностических методов — прицельных снимков, ортопантомограммы; рентгенограммы по Парма или КТ ВНЧС, дополнительных снимков или КТ придаточных пазух носа и КТ пирамиды височной кости; прицельного снимка или даже ультразвукового исcледования слюнных желез для обеспечения принципа онконастороженности при отборе и профилактическом ежегодном медицинском осмотре краниофациального скелета для определения профессиональной пригодности представителей опасных профессий по инициативе работодателя.

Малая лучевая нагрузка на человека, не более 0,12—0,15 мЗв в зависимости от прибора и фенотипа обследуемого (это менее 1/6 от разрешенной пунк-том 7.9 СанПиН 2.6.1.1192−03 дозы), является важным достоинством диагностики, когда требуется стоматологическое лечение работникам, выполняющим по долгу службы воздушные или космические полеты или проводящим водолазные работы.

Следует адаптировать существующие нормы медицинских осмотров лиц опасных профессий и других специалистов важных отраслей народного хозяйства РФ к современным инженерным технологиям в рамках нормативов охраны труда. Рекомендуется прописать 3D-КЛКТ как предпочтительный метод однократной лучевой визуализации при обследовании черепно-лицевого скелета, основанный на профилактике производственного травматизма и презумпции безопасности труда лиц, работающих в условиях повышенного и пониженного давления окружающей газовой и водной среды, невесомости, перегрузок и воздействия других экстремальных факторов [2—6, 9, 10, 13].

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Список литературы:

  1. Королюк И.П., Линденбратен Л.Д. Лучевая диагностика. Учебник. 3-е изд., перераб. и доп. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов). М.: Издательство БИНОМ; 2015.
  2. Пестов И.Д., Дитлайн Л.Ф. Здоровье, работоспособность, безопасность космических экипажей. М.: Наука; 2001.
  3. Nanotechnology Aerospace Applications. NATO Educational Notes contain the abstracts and the lecture material of ten presentations, which provide a general introduction into nanotechnologies with selected topics, such as nanotechnology, fabrication, characterization, applications (lifestyle, defence and aerospace), and commercialization. The lectures were held in autumn 2006 in USA, Canada, Slovenia and France. Public Release. Open Access.
  4. Трудовой кодекс Российской Федерации.
  5. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.11 №302н (ред. от 05.12.14) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры».
  6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.04.07 №269 «Об утверждении Межотраслевых правил по охране труда при проведении водолазных работ».
  7. ФЗ «О радиационной безопасности населения» №3-ФЗ от 09.01.96.
  8. СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских аппаратов и проведению рентгенологических исследований».
  9. Постановление Правительства РФ от 04.07.13 №565 «Об утверждении положения о военной экспертизе».
  10. Положение о проведении конкурса по отбору кандидатов в космонавты Российской Федерации в 2017 г., утвержденное Приказом Госкорпорации «Роскосмос» №244 от 21.11.16.
  11. Клинические рекомендации (протоколы лечения) для диагноза «Пародонтит». Утверждены решением Совета ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» 23.04.13 с изменениями и дополнениями на основании Постановления №18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30.09.14.
  12. Клинические рекомендации для диагноза «Острый синусит», утверждены Научным советом Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2016 г.
  13. Прокопович Л.С. 3D-КЛКТ черепно-лицевого скелета как метод отбора и ежегодного обследования лиц опасных профессий врачом-стоматологом. П80 ISBN 978-5-902119-45-6
  14. Carranza’s Clinical Periodontology. 9th ed., W.B. Saunders 2002, page 435.
  15. Короленкова М.В. Аномалии зубов. Атлас-справочник. М.: Медиа Сфера; 2016.
  16. Персин Л.С., Шаров М.Н. Стоматология. Нейростоматология. Дисфункция зубочелюстной системы. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.
  17. Анатомия человека. Учебник для стомат. факультетов мед. вузов. Под ред. Колесникова Л.Л. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.