Известно, что на внутренней поверхности тела нижней челюсти, вблизи срединной линии, находится одиночная или раздвоенная подбородочная ость, spina mentalis (место начала подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц). В Международной анатомической терминологии (МАТ) (Москва, 2003) выделяют как верхнюю, так и нижнюю подбородочную ость, однако утвержденных данных о наличии разветвленной системы каналов, идущих от ости кнутри нижней челюсти, нет.

В литературе [1] можно встретить описания так называемых питательных каналов нижней челюсти, находящихся в переднем отделе челюсти, берущих свое начало между центральными резцами с внутренней стороны кости. Также можно встретить описание так называемого «резцового канала», проходящего в переднем отделе нижней челюсти от подбородочного отверстия до симфиза [2, 3]. Однако, согласно МАТ, «резцовый канал» соответствует верхней челюсти и дублирование термина не является правильным. Ранее, в ходе исследований, проведенных в рамках диссертационной работы Ю.Л. Васильева [4], было доказано на макро- и микроанатомическом и рентгенологическом уровне наличие канала внутрикостной части подбородочного нерва в переднем отделе нижней челюсти, который проникает сквозь симфиз. Наличие внутри канала сосудисто-нервного пучка (СНП) указывает на возможность перекрестной иннервации и кровоснабжения подбородочной области. Ранее, в ходе анатомического изучения области подбородочной ости, был обнаружен канал, окруженный компактным веществом, залегающим кзади от канала внутрикостной части подбородочного нерва и отделенного от него компактным веществом [5, 6]. Определенный интерес представляют исследования Y. Xu, N. Suo, X. Tian (2014), в рекомендациях которых акцентируется внимание врачей на особенности внутреннего строения переднего отдела нижней челюсти с учетом топографии каналов подбородочного нерва и выделением хирургически-безопасной зоны. Такой подход во многом отражает современные тенденции персонализиованной медицины и должен быть принят во внимание практикующими врачами-стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами [7].

В диссертационной работе А.В. Кузина (2014) рассматривается анатомия области подбородочной ости и система питательных отверстий, а также канал, находящийся в толще челюсти. Автором обнаружен СНП внутри канала, что показывает опосредованную роль структуры в иннервации челюсти. Показано, что во фронтальном отделе нижней челюсти с язычной стороны по данным мультиспиральной компьютерной томографии выявлены питательные отверстия, имеющие различную топографию и распространенность, которые встречаются чаще (65%) при наличии резцов, чем при их отсутствии (3%) [8].

На уровне мукогингивальной линии ветви язычного нерва участвовали в формировании СНП питательных отверстий и микроканалов альвеолярной части, при зондировании которых определяли взаимосвязь с периодонтом резцов [9].

Рядом авторов (F. Nasum, M. Drum, J. Nusstein, 2010) отмечено, что инфильтрационная анестезия при обезболивании резцов нижней челюсти имеет большую клиническую эффективность по сравнению с подбородочной и мандибулярной анестезией [10].

Об этом факте говорят исследования J. Meechan (2002), где обсуждается вопрос наличия перекрестной иннервации фронтальных зубов нижней челюсти, в результате которой односторонней анестезии нижнего альвеолярного нерва бывает недостаточно [11].

Применение инфильтрационной анестезии на нижней челюсти ограничено тем, что со стороны наружной и внутренней поверхности тела нижней челюсти практически не происходит диффузия местноанестезирующих растворов [12].

Недостатком многих известных способов, как отмечает П.М. Егоров (1981), является то, что в их основе лежат усредненные анатомические данные о строении нижней челюсти и крыловидно-нижнечелюстного пространства [13].

Цель настоящего исследования — подтверждение наличия СНП в системе каналов подбородочной ости нижней челюсти и оценка их значимости при проведении местного обезболивания в стоматологии.

В период с 2011 по 2014 г. было проведено изучение подбородочного отдела нижней челюсти с язычной стороны в области симфиза. Анатомическая часть исследования выполнялась в танатологическом отделении № 6 ГКБ № 29 (зав. отделением к.м.н., доц. А.Н. Кузин), клиническое исследование с участием здоровых добровольцев осуществлялось на базе кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (зав. каф. д.м.н., проф. С.А. Рабинович).

Исследование включало анатомическое, а именно изготовление макропрепаратов, окрашенных по собственной методике с целью выявления СНП (способ окрашивания и хранения костных препаратов, содержащих тонкие нервы, номер патента RU 2438307 С2. Авторы: Ю.Л. Васильев, А.Г. Цыбулькин, С.А. Рабинович, А.А. Копытов) [14], гистологическое исследование СНП и клиническое изучение роли СНП в иннервации зубов фронтальной группы нижней челюсти. В ходе анатомического исследования проводилась краниометрическая оценка биологического материала, взятого у 50 трупов (см. таблицу), подлежавших захоронению за государственный счет, умерших в возрасте 60—80 лет без патологии челюстно-лицевой области. При помощи ручной пилы Джигли были получены и подробно изучены 50 фрагментов нижней челюсти, изъятых у неопознанных лиц. Полученный дефект замещали с помощью слепка с фрагмента из альгинатной массы и гарнитурных зубов для имитации.

Для гистологических исследований брали участки СНП длиной 0,2—0,8 см из области канала подбородочной ости. Материал импрегнировали нитратом серебра по Христенсену: препараты фиксировали в кислом формалине в течение 2 нед, после чего отмывали в дистиллированной воде в течение 20 мин. После этого материал фиксировали в 0,5% растворе нитрата серебра в темной посуде при температуре 37 °C в термостате на 1 сут. По прошествии суток препарат 3—4 раза отмывали в дистиллированной воде и на 30 мин помещали в 5% раствор формалина, затем в течение 15 мин обрабатывали проточной водой. Полученный материал на 10 мин помещали в 5% раствор гипосульфита, далее отмывали в течение 30 мин в проточной воде.

Изучение формы, размеров и количества сосудов и нервов в полученных пучках проводили с помощью окуляр-микроскопа МОВ-1 с увеличением 15 (рис. 1).

Роль СНП канала подбородочной ости в иннервации фронтальных зубов на нижней челюсти была объективно оценена при помощи электроодонтодиагностики у 30 здоровых добровольцев обоего пола, в возрасте 35—43 лет с использованием аппарата ИВН-01 ПУЛЬПТЕСТ-ПРО.

Методика использования аппарата была следующей: пассивный электрод обертывали влажным марлевым бинтом и передавали его в руку пациента. Активный электрод помещали на исследуемый зуб. Пациент по команде врача нажимал и удерживал кнопку пассивного электрода, раздавался звуковой сигнал, и электрический ток начинал поступать в цепь пациента, а на цифровом табло появлялись показатели. При появлении минимального дискомфортного ощущения в зубе (ощущения легкого укола, толчка, «шевеления», вибрации), больной отпускал кнопку нейтрального электрода, прекращая звуковой сигнал, а на цифровом табло аппарата сохранялись последние показания тока.

Пациенты были разделены на две группы по 15 человек в каждой: в 1-й группе использовали в качестве местного анестетика 4% артикаинсодержащий препарат 1:200 000, во 2-й группе применяли 3% мепивакаинсодержащий препарат. Исследование в области интактных зубов 1,2 резцов на нижней челюсти выполнялось до проведения анестезии и спустя 2 и 4 мин. За норму были приняты показатели электровозбудимости пульпы от 2 до 6 мкА.

Статистическая обработка полученных данных включала определение следующих показателей [15]:

— средней арифметической величины (М);

— стандартного отклонения (d);

— средней ошибки средней арифметической величины (m);

— коэффициента достоверности (t).

По таблице достоверности определяли коэффициент р Стьюдента: если t>2, то р>95%.

Если t≥2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза p (p≥95%, то разность следует считать достоверной (существенной), т. е. обусловленной влиянием какого-то фактора, что будет иметь место и в генеральной совокупности.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных программ Microsoft Office 2000 на персональном компьютере.

При исследовании анатомических препаратов обнаружено: кпереди и книзу от канала подбородочной ости в толще компактного вещества челюсти располагается дополнительный канал, залегающий сзади канала внутрикостной части подбородочного нерва (рис. 2).

Изучение зоны компактного вещества внутри челюсти по данным рентгенологических снимков и данным компьютерной томографии показало, что область подбородочной ости простирается вглубь тела челюсти в среднем на 5,7 мм, создавая стенки для одноименного канала и являясь верхней стенкой прилегающей к нему структуры.

В импрегнированных по Христенсену образцах, осветленных в глицерине (рис. 3) под стереомикроскопом МБС-9 при увеличении 12 среди коллагеновых волокон хорошо видны аксоны. На препарате область, прилегающая к устью канала подбородочной ости соответствует цифре 1, глубокая часть соответствует цифре 2.

Как видно на рис. 4, глубокая часть препарата содержит в себе нервные волокна с хорошо выраженным миелиновым покрытием, что характерно для периферической нервной системы, к которой в том числе относятся и черепно-мозговые нервы. Некоторое размозжение тканей в наружном слое препарата, вероятно связано с погрешностью в технологии получения волокна из костного блока.

Полученные данные свидетельствуют о наличии в каналах подбородочной ости СНП, являющегося, по-видимому, продолжением одной из пар черепно-мозговых нервов. Эти выводы согласуются и взаимодополняются данными диссертационного исследования А.В. Кузина (2014), где описывается роль подъязычной ветви язычного нерва в формировании структуры и функции СНП канала подбородочной ости [16].

Ранее нами (Ю.Л. Васильев, А.Н. Кузин, Р.Д. Мейланова, С.А. Рабинович, Е.В. Антипова, 2014) [14], по результатам макроанатомических и рентгенологических исследований, были наглядно показаны три типа каналов подбородочной ости:

— I тип — узкий канал, имеющий магистральное направление от устья отверстия подбородочной ости вниз и к центру челюсти, проекционно впадающий в канал внутрикостной части подбородочного нерва (см. рис. 4, а);

— II тип — канал, имеющий волнообразное направление от устья отверстия подбородочной ости вниз и к центру челюсти (при этом начальная и конечная точки канала расположены на одной линии), прободающий канал внутрикостной части подбородочного нерва (см. рис. 4, б);

— III тип — широкий канал, имеющий магистральное направление от устья отверстия подбородочной ости и выраженное искривление в нижней трети, проекционно огибающее канал внутрикостной части подбородочного нерва (см. рис. 4, в) [5].

В настоящем исследовании получено гистологическое подтверждение наличия СНП во всех 3 типах каналов подбородочной ости.

При исследовании электровозбудимости пульпы фронтальных зубов нижней челюсти на фоне проведенной местной анестезии по инфильтрационному типу в проекции устья канала подбородочной ости было показано достоверное изменение в области зубов, попадающих в зоне перекрестной иннервации.

При использовании 4% артикаинсодержащего раствора местного анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:200 000 в 1-й группе добровольцев средняя арифметическая показателя электровозбудимости через 2 мин составляет 73±0,52 мкА, а через 4 мин — 154±1,06 мкА.

Во 2-й группе испытуемых при использовании 3% мепивакаин раствора местного анестетика средняя арифметическая через 2 мин составляет 63±0,52 мкА, через 4 мин — 98±1,06 мкА.

Таким образом, показана прямая взаимосвязь СНП канала подбородочной ости с губчатым веществом переднего отдела нижней челюсти и фронтальными зубами.

Результаты настоящей работы дополняют современное представление об особенностях иннервации зубов переднего отдела нижней челюсти, что особенно важно при планировании хирургического (в том числе при операциях имплантации и костной пластики) и при проведении эндодонтического лечения. Снижение эффективности местного обезболивания зубов нижней челюсти в переднем отделе также может быть связано с отсутствием учета индивидуальных особенностей пациента и ликвидировано за счет дополнительных инъекций в области устья канала подбородочной ости.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовки материала.

Конфликт интересов отсутствует.