Совершенствование техники инъекции — новый путь повышения эффективности и безопасности местной анестезии

Основными компонентами современных технологий местного обезболивания в стоматологии являются [5]:

— знания и практические навыки по вопросам психофизиологии, анатомии, фармакологии, геронтологии, педиатрии, анестезиологии, стоматологии и др.;

— местноанестезирующие препараты (анестетики и вазоконстрикторы);

— способы местного обезболивания;

— инструменты (шприцы и иглы, дополнительные аксессуары).

Современные инструменты для проведения местной анестезии представляют собой сложные в техническом отношении устройства, которые позволяют реализовать различные программы введения растворов в ткани [6, 7]. Впервые нами было показано, что изменение параметров инъекции позволяет увеличить эффект местного обезболивания в 1,5—2 раза [10]. Однако вопрос о выборе параметров инъекции для достижения наиболее эффективной местной анестезии требует дальнейшей разработки. В настоящей работе представлены результаты клинико-физиологических исследований, обосновывающие выбор оптимального давления, при котором необходимо вводить местноанестезирующий раствор в ткани при проведении инфильтрационной местной анестезии над надкостницей на верхней челюсти.

Исследования были проведены у 70 пациентов — 31 (44,3%) женщины и 39 (55,7%) мужчин в возрасте от 18 лет до 31 года — при лечении им зубов на верхней челюсти с диагнозами: кариес эмали (К02.0), кариес дентина (К02.1), пульпит (К04.0), а также ортопедическом лечении — аномалии размеров и формы зубов (К00.2), адентии (К00.00), крапчатые зубы (К00.3). Лечение проводилось с использованием инфильтрационной анестезии над надкостницей. В исследование были включены пациенты, не имеющие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации и не составляющие группу анестезиологического риска, которым требовалось проведение комбинированного анестезиологического пособия (ASA I—II).

Для местной анестезии использовали наиболее эффективный в настоящее время анестетик на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100 000. При проведении анестезии вводили раствор в объеме 0,6—1,5 мл (в среднем 0,9±0,3 мл), используя иглы длиной 21 мм и диаметром 0,3 мм.

Введение анестезирующего раствора с обязательным проведением аспирационной пробы осуществляли карпульным шприцем с использованием системы контроля давления, которая включала манометр МО 250 (1227), соответствующий ТУ 25.05.1664−74, с высоким классом точности 0,15 [1]. При введении раствора поддерживали постоянное давление, значения которого представлены в табл. 1.

Удобным в практическом применении способом оценки эффективности обезболивания является способ, предложенный С.Т. Соховым [8], с помощью которого оценка осуществляется по трехбалльной шкале:

0 — полностью безболезненное вмешательство;

1 — незначительная болезненность, при которой удается завершить вмешательство без дополнительного обезболивания;

2 — выраженная болезненность, при которой для завершения вмешательства необходимо дополнительное обезболивание.

Для более точной количественной оценки обезболивающего эффекта применяли методику порогов болевой чувствительности с использованием плавно нарастающего по амплитуде переменного электрического тока, разработанную И.А. Шугайловым [9]. При этой методике обезболивающий эффект определяется по динамике порога боли и уровня выносливости боли в соответствии с критериями, принятыми Международной ассоциацией по изучению боли [12]:

— порог боли — ощущения, при которых только появляется неприятный оттенок при увеличении интенсивности раздражения;

— уровень выносливости боли — неприятные ощущения, дальнейшего увеличения интенсивности которых пациент не желает.

В настоящей работе обезболивающий эффект определяли по динамике порога боли и уровня выносливости боли при нанесении тестирующего раздражения на твердые ткани фронтальной группы зубов на верхней челюсти.

Для статистической оценки полученных результатов и определения достоверности различий между группами обследованных пациентов вычисляли среднее значение и стандартное отклонение показателя по группе. Для определения уровня значимости различий между двумя группами использовали критерий Стьюдента [11].

После проведения местной анестезии чувствительность зубов снижалась, что выражалось в увеличении порога боли и уровня выносливости боли. Обычная динамика порогов болевой чувствительности после введения местноанестезирующего препарата представлена на рис. 1.

Количественную оценку обезболивающего эффекта осуществляли по степени увеличения этих порогов болевой чувствительности относительно исходных значений. К основным характеристикам обезболивающего эффекта относятся время его нарастания, в течение которого степень увеличения порогов болевой чувствительности достигает максимума (ПБрост, УВБрост), и продолжительность этого максимального эффекта (ПБ-Т, УВБ-Т). В том случае, когда в ответ на максимально допустимое по интенсивности тестирующее раздражение у обследуемого не возникало ощущений, соответствующих порогу боли и уровню выносливости боли, отмечали максимальный эффект обезболивания. Как видно на рис. 1, динамика порога боли и уровня выносливости боли не совпадает полностью. Время нарастания уровня выносливости боли короче, а продолжительность его максимального увеличения больше, чем у порога боли.

Как показали результаты исследований, проведенных ранее [4, 9], при максимальном увеличении обоих порогов болевой чувствительности проведение стоматологических вмешательств полностью безболезненно. Если степень увеличения порога боли и уровня выносливости боли меньше максимальных значений, у пациента может возникнуть в наиболее травматичные этапы вмешательства выраженная болезненность, при которой для завершения лечения необходимо дополнительное обезболивание. В те периоды после инъекции, когда уровень выносливости боли находится на максимуме уровне, а порог боли меньше максимальных значений, у пациента может возникнуть болезненность, при которой удается завершить вмешательство без дополнительного обезболивания. На основании этого данные по изучению порогов болевой чувствительности могут быть сопоставлены с клинической оценкой эффективности обезболивания, позволяя прогнозировать возникновение болезненности при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств.

Процесс введения местноанестезирующего раствора и его диффузия в тканях в значительной степени зависят от давления, при котором раствор вводится в ткани [3]. Как показали результаты изучения времени нарастания порогов болевой чувствительности зубов верхней челюсти до максимального уровня в зависимости от давления, при проведении инфильтрационной анестезии над надкостницей оно статистически достоверно уменьшается с увеличением давления (рис. 2).

После достижения давления 608—760 мм рт.ст. время уменьшается до минимальных значений, составляя для порога боли (ПБрост) 8,0±2,4 мин, а для уровня выносливости боли (УВБрост) — 5,5±2,1 мин. Дальнейшее увеличение давления не сопровождается статистически достоверными изменениями скорости развития обезболивающего эффекта.

Важным показателем при планировании стоматологических вмешательств является период увеличения порогов болевой чувствительности до максимального уровня, т. е. время, в течение которого можно проводить наиболее травматичные этапы вмешательства. На рис. 3 представлены результаты изучения этого показателя в зависимости от давления, при котором раствор вводился в ткани при проведении инфильтрационной анестезии над надкостницей.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при повышении давления от 228 до 608—912 мм рт.ст. продолжительность периода увеличения порога боли (ПБ-Т) возрастает от 14,5±13,2 до 49—52 мин, т. е. более чем в 3 раза. При этом продолжительность периода увеличения уровня выносливости боли (УВБ-Т) также возрастала от 26,5±15,9 до 58—61 мин, т. е. более чем в 2 раза.

Таким образом, полученные данные позволяют считать, что при сниженном давлении раствор распространяется в межклеточных пространствах, имеющих низкое сопротивление и недостаточно проникая сквозь плотную ткань надкостницы в костномозговое пространство альвеолярного отростка верхней челюсти, где проходят верхние зубные нервы. Поэтому при проведении инфильтрационной анестезии над надкостницей с использованием анестетика на основе 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:100 000 необходимо вводить препарат в ткани под повышенным давлением не менее 608 мм рт.ст.

В практической работе важно представлять граничные пределы, в которых могут изменяться характеристики обезболивающего эффекта, что позволяет более четко планировать вмешательство и выбирать соответствующее анестезиологическое обеспечение. В табл. 2 приведены минимальные и максимальные значения изученных показателей, которые были выявлены в настоящей работе.

Согласно полученным данным, полное обезболивание при проведении инфильтрационной местной анестезии над надкостницей на верхней челюсти с использованием анестетика на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100 000 развивалось не ранее, чем через 3—4 мин. Поэтому начинать вмешательство сразу после проведения инъекции нежелательно. Минимальная продолжительность полного обезболивания составляла 7—11 мин. В этих условиях врачу целесообразно достаточно оперативно провести необходимые манипуляции, которые могут вызвать болезненные ощущения у пациента.

Вместе с тем анализ максимальных значений характеристик инфильтрационной местной анестезии показывает, что период развития полного обезболивания может продлиться до 19—29 мин. В связи с этим становятся понятными клинические случаи, когда пациент во время вмешательства испытывал боль, а выйдя из кабинета, ощутил, что у него «все онемело».

Анализ полученных результатов позволяет считать, что повышение эффективности обезболивания и вместе с этим его безопасности может быть достигнуто за счет выбора давления введения раствора в ткани. Это давление должно быть в пределах 608—760 мм рт.ст. Полученные результаты согласуются с данными, положенными в основу патента «Способ введения анестетика в ткани» [2], в котором также определен диапазон давления для введения раствора местного анестетика с вазоконстриктором в пределах от 0,7 до 1,6 атм, т. е. от 532 до 1216 мм рт.ст.

Сопоставление минимальных и максимальных значений характеристик инфильтрационной анестезии, а также средних значений и величины стандартного отклонения исследованных показателей позволяет считать, что оптимальным для практической работы является давление 608 мм рт.ст. Именно при этом давлении показатели обезболивающего эффекта наиболее предсказуемые, их минимальные и максимальные значения разнятся в наименьшей степени. Введение местноанестезирующего раствора при сниженном давлении значительно ухудшает все показатели обезболивающего эффекта.