К стоматологу часто обращаются пациенты с жалобами как на одностороннее, так и на двустороннее симметричное увеличение поднижнечелюстных слюнных желез (ПНЧСЖ). Симптом изолированного двустороннего увеличения ПНЧСЖ является неспецифическим и часто сопутствует сахарному диабету и заболеваниям половых желез (простатит, оофорит, гипоменструальный синдром) [1, 11]. Данное состояние расценивается как признак компенсаторной гипертрофии и рассматривается как своеобразная форма интерстициального сиаладенита или сиаладеноза.

Однако симптом двустороннего увеличения ПНЧСЖ может также встречаться при лимфомах, в том числе на фоне болезни Шегрена, IgG4-связанном хроническом склерозирующем сиаладените («воспалительная опухоль Кюттнера»), AL-амилоидозе, саркоидозе. Часто вероятность развития этих заболеваний не учитывается, и они обозначаются собирательным термином «воспалительная опухоль» Кюттнера.

Морфологическая верификация диагноза затруднена. При проведении тонкоигольной аспирационной биопсии ПНЧСЖ цитологическая картина может быть представлена наличием неизмененных клеток слюнной железы или периферической крови с элементами лимфоидного ряда, мелкими лимфоцитами. Часто, особенно при значительной плотности железы, возникает необходимость в гистологической верификации диагноза. В связи с отсутствием описанной методики биопсии ПНЧСЖ проводится ее экстирпация. Эта операция выполняется под наркозом и требует госпитализации пациента. В послеоперационном периоде под нижней челюстью остается рубец длиной 5—7 см. Кроме того, при проведении экстирпации теряется функция одной из двух ПНЧСЖ, продуцирующих до 70% слюны. По данным В.В. Афанасьева (2012), после удаления ПНЧСЖ по поводу хронического сиаладенита или доброкачественного новообразования в отдаленный период (1—5 лет) развиваются различные заболевания желудочно-кишечного тракта [1].

При подтверждении одного из перечисленных диагнозов: лимфомы, склерозирующего сиаладенита, AL-амилоидоза, саркоидоза или болезни Шегрена в дальнейшем проводится консервативное лечение, а экстирпация слюнной железы носит только диагностический характер. В связи с этим возникла необходимость разработки методики биопсии ПНЧСЖ.

В комплексном обзоре методик по биопсии слюнных желез [8] отмечено, что возможно проведение биопсии любой слюнной железы — околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной, малых слюнных желез губы и неба. В обзоре зарубежной литературы, охватывающем период с января 1990 г. по январь 2010 г., проведенном с использованием баз данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (2010), ни в одном исследовании не сообщалось о биопсии ПНЧСЖ. Причем, несмотря на то что при синдроме Шегрена снижается в первую очередь секреторная функция ПНЧСЖ, исследований, описывающих методику биопсии этой железы, найдено не было. Предполагалось, что это связано с инвазивностью процедуры и необходимостью общей анестезии.

Нами разработана методика биопсии ПНЧСЖ (патент № 2492817 от 20.09.2013). Показаниями к ее проведению является двустороннее, реже одностороннее увеличение ПНЧСЖ плотной консистенции для дифференциальной диагностики лимфом, склерозирующего сиаладенита («воспалительной опухоли» Кюттнера), болезни и синдрома Шегрена, AL-амилоидоза и саркоидоза.

В предоперационном периоде для исключения доброкачественной или злокачественной опухоли, а также слюннокаменной болезни должны быть проведены все методы исследования слюнных желез. Эти заболевания, как правило, локализуются в одной ПНЧСЖ и диагностируются при помощи ультразвукового исследования в комбинации с тонкоигольной аспирационной биопсией. Обязательным является получение информированного согласия пациента на оперативное вмешательство.

Оперативное вмешательство может проводиться амбулаторно при участии анестезиолога под комбинированным обезболиванием.

Ход операции: выполняется местная инфильтрационная анестезия. При необходимости в процессе операции вводят дополнительные порции местного анестетика (предпочтительно, амидного). В частности, для проведения анестезии может использоваться 10—15 мл Sol. Lidocaini hydrochloridi 1% (без адреналина). Чтобы избежать повреждения краевой ветви лицевого нерва, при выполнении разреза от края нижней челюсти отступают на 3,5—4 см.

После анестезии производится разрез кожи при помощи скальпеля по заранее намеченной линии, длина разреза 2,5—4 см. Затем послойно рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, капсулу ПНЧСЖ для обнажения ее нижнего полюса. При помощи скальпеля иссекают фрагмент слюнной железы размером 0,5×0,7 см. Для удержания участка железы используется хирургический пинцет (рис. 1).

Ткани ушивают послойно узловыми швами. Между подкожной мышцей шеи и ушитой наглухо капсулой железы вводится стерильный дренаж в виде полоски перчаточной резины размером 0,7×5,0 см на 24—48 ч.

На рану накладывают асептическую марлевую повязку. На 6—7-е сутки снимаются швы.

Для иллюстрации диагностической эффективности предложенной методики приводим следующие клинические примеры.

Пример № 1

Пациентка А., 56 лет. Обратилась в профильное отделение МГМСУ 16.08.2011 с жалобами на сухость в полости рта и наличие безболезненных опухолевидных образований в поднижнечелюстной области справа и слева в течение 6 мес. Конфигурация лица изменена за счет незначительно увеличенных ПНЧСЖ, больше слева, плотноэластической консистенции, при пальпации безболезненных. По переднему краю правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется лимфатический узел плотноэластической консистенции, диаметром 3 см, подвижный, безболезненный. Диагноз при обращении: хронический лимфаденит? Сиалоз ПНЧСЖ? Трижды проводилось ультразвуковое исследование. Выявлено системное увеличение лимфатических узлов в поднижнечелюстных и околоушных слюнных железах и в верхнем отделе шеи справа. Цитологическое исследование материала, полученного при диагностической пункции левой ПНЧСЖ, выявило наличие клеток лимфоидного ряда на фоне периферической крови. Учитывая полученные данные и жалобы на сухость в полости рта, пациентка обследована в НИИ ревматологии РАМН и Гематологическом научном центре РАМН. Комплексное обследование проводилось в течение 4 мес. Убедительных данных, свидетельствующих о ревматологической патологии и патологии системы крови, получено не было. При повторном осмотре — жалобы и местный статус без изменений.

Предварительный диагноз: хронический лимфаденит, лимфома, сиалоз с необходимостью иссечения.

Рекомендовано проведение биопсии левой ПНЧСЖ для морфологической верификации диагноза. Морфоиммуногистохимическая картина соответствует В-клеточной лимфоме — фолликулярной лимфоме I—II типа по клеточному составу, преимущественно с нодулярным характером роста (рис. 2).

Пациентка направлена в РОНЦ РАМН для консультации и дальнейшего лечения.

Пример № 2

Пациентка П., обратилась в профильное отделение МГМСУ с жалобами на сухость в глазах и наличие безболезненной припухлости в области правой и левой ПНЧСЖ в течение 1,5 лет, боль в области кистей в течение 10 лет.

Диагноз при обращении: опухоль Кюттнера? AL-амилоидоз?

Пациентка направлена в НИИ ревматологии РАМН, где выявлено наличие серопозитивного ревматоидного артрита. Дважды проведена диагностическая пункция ПНЧСЖ, верифицировать диагноз не удалось. Исключено наличие синдрома Шегрена и AL-амилоидоза. Учитывая высокие значения ревматоидного фактора (707,0 МЕ/мл при норме 0—15,0 МЕ/мл), для исключения лимфомы ПНЧСЖ пациентка направлена в профильное отделение МГМСУ для проведения биопсии. Инцизионная биопсия ПНЧСЖ проведена по разработанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование выявило наличие MALT-ткани (mucosa assotiated lymphoid tissue) (рис. 3).

Рекомендовано динамическое наблюдение в НИИ Ревматологии РАМН.

Таким образом, симптом увеличения ПНЧСЖ является неспецифическим и может встречаться при системных и лимфопролиферативных заболеваниях. Диагностика этих заболеваний затруднена из-за однотипности клинических проявлений и невозможности ее проведения при использовании стандартных неинвазивных методов исследования. Предложенная методика биопсии ПНЧСЖ помогает в кратчайшие сроки установить диагноз и начать лечение. Данный метод позволяет провести дифференциальную диагностику лимфом, в том числе на фоне болезни и синдрома Шегрена, саркоидоза, склерозирующего сиаладенита, AL-амилоидоза, сиаладеноза, так как при этих заболеваниях происходит диффузное поражение слюнных желез. В большинстве случаев только морфологическое и иммуноморфологическое исследования ткани большой слюнной железы позволяют установить окончательный диагноз.

Биопсия ПНЧСЖ выполнена 4 пациентам. Во всех случаях наблюдалось заживление ран первичным натяжением, без признаков нагноения и образования свищевых ходов. Швы снимались на 7-е сутки. Контрольный осмотр проводился через год.

Хирург должен рассматривать биопсию слюнной железы как хирургическую операцию со всеми возможными осложнениями. Получение адекватного образца ткани должно сопровождаться минимальным дискомфортом для пациента. Оперативное вмешательство выполняется по строгим показаниям.

Основным преимуществом способа является то, что получение образца пораженной слюнной железы не требует ее удаления. В связи с этим значительно снижается операционная травма, сводится к минимуму риск повреждения сосудов и нервов. Эстетические преимущества заключаются в отсутствии дефекта мягких тканей в поднижнечелюстной области и уменьшении размеров кожного рубца, располагающегося в области кожной складки шеи. Первые результаты нашей работы показывают хорошие диагностические возможности данной операции и отсутствие ранних и отдаленных осложнений.