Среди патологических процессов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), наиболее часто встречаются внутренние нарушения, которые, по данным различных авторов, наблюдаются у 70-89% больных, обращающихся к врачу-стоматологу с жалобами на нарушение функции этого сочленения [2]. «Внутренние нарушения ВНЧС» - собирательный термин, включающий состояния, при которых имеется патология мягкотканных элементов сустава (суставного диска, внутрисуставных связок, капсулы) и изменения их анатомических и функциональных взаимоотношений. Главными причинами внутренних нарушений ВНЧС являются нарушение окклюзии [1, 7] и неполноценность связочного аппарата ВНЧС [8]. Чаще всего при растяжении заднедисковой связки происходит переднее смещение суставного диска. При этом головка нижней челюсти во время открывания рта постоянно травмирует переднюю часть суставного диска и деформирует в виде его перегиба или сжатия [9]. Если в начальных стадиях внутренних нарушений при применении каппы достигается репозиция суставного диска, то в поздних стадиях при невправляемом смещении диска это часто практически невозможно. В таких случаях смещенный суставной диск при попытке воспроизведения движений нижней челюсти остается неподвижным, а взаимная травма элементов сочленения обусловливает развитие воспалительного процесса, дегенерацию диска, образование фиброзных спаек (склерозирование), вторичный остеоартроз [9].

Все это приводит к сращению диска с окружающими тканями, что значительно затрудняет репозицию суставного диска при лечении. Лечение с помощью каппы (окклюзионной шины), восстановлением нормальной окклюзии далеко не всегда приводит к нормализации положения суставного диска [11], а репонирование диска хирургическими методами без учета окклюзии часто приводит к рецидиву данной патологии. В связи с отсутствием общепризнанной классификации заболеваний ВНЧС и алгоритмов лечения внутренних нарушений ВНЧС у стоматологов любой специализации на амбулаторном приеме возникают определенные трудности как с диагностикой, так и с выбором методов лечения пациентов с данной патологией.

Цель исследования - изучение эффективности различных методов комплексного лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС для создания алгоритма их лечения с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

Проведено обследование и лечение 492 пациентов (398 женщин и 94 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет с внутренними нарушениями ВНЧС. Основными жалобами пациентов были ограничение открывания рта и боль при движениях нижней челюсти, щелканье и хруст в ВНЧС. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) у них выявлены в различной степени дислокация суставного диска, его деформация и дегенерация. В начале лечения всем пациентам врачом-ортодонтом изготавливали индивидуальные мягкие миорелаксирующие каппы. В случаях недостаточной их эффективности с целью создания условий для вправления смещенного суставного диска применен ранее нами описанный метод гидравлического прессинга [3, 4]. Проводилась пункция верхнего или нижнего пространства пораженного ВНЧС, для его увеличения и расширения суставной щели вводилось от 0,7 до 1 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида. Объем пунктированного пространства ВНЧС при этом увеличивается и создаются условия, при которых с током введенного раствора диск занимает свое правильное положение по отношению к головке нижней челюсти. Число артропункций с целью гидравлической репозиции варьировало в зависимости от их эффективности от 4 до 6, по одной артропункции 1-2 раза в неделю. Контроль за положением суставного диска в процессе лечения осуществлялся сонографически [5]. Сонографическое исследование было проведено на аппарате HD 11XE («Philips») с использованием линейного датчика 12,0 Мг. Все артропункции проводились под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), одновременно осуществлялась киносъемка изображения на мониторе аппарата УЗИ. Сонографическое исследование всем пациентам проводилось до артропункции, во время процедуры и сразу после нее, а также через неделю для определения стабильности полученных результатов. Кроме того, УЗИ осуществлялось перед применением каппы, после окончания ее применения, а также в качестве контроля ежемесячно в процессе ее ношения. В случаях неэффективности обоих методов лечения (гидравлического прессинга и применения каппы) с целью обеспечения подвижности суставного диска проводилась под общим обезболиванием операция лечебно-диагностической артроскопии ВНЧС по методикам, описанным в монографиях С.П. Сысолятина, П.Г. Сысолятина [10] и Н.Г. Коротких [6].

При использовании каппы в течение 3-6 мес у 492 пациентов со смещением суставного диска произошла его репозиция у 277 (56,4%). Это сопровождалось исчезновением болей, восстановлением движений нижней челюсти в полном объеме, прекращением щелканья в суставе.

У многих пациентов эффект применения каппы был недостаточным (22,7%), или его не было совсем (20,9%). Характерно, что у всех этих больных, согласно данным МРТ, до начала лечения определялась вентральная дислокация суставного диска без репозиции, его деформация в виде сжатия и перегиба. Таким пациентам (213 человек) с целью репозиции суставного диска одновременно с использованием каппы применен метод гидравлического прессинга. Перед инъекцией обязательно проводилось УЗИ ВНЧС, и если в суставе обнаруживались признаки обострения хронического воспалительного процесса (рис. 1).

Артропункция проводилась только после его купирования, так как инъекция и введение раствора в таких случаях были бы дополнительной травмой и это могло негативно повлиять на течение воспалительного процесса в суставе. Обострение хронического воспалительного процесса в суставе при внутренних нарушениях лечится трудно, так как остается причина - постоянная травма смещенной части суставного диска головкой нижней челюсти при ее движениях, хотя пациенты по нашим рекомендациям значительно ограничивали жевательную нагрузку. Для уменьшения болевого синдрома одновременно с применением каппы пациентам назначались нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Учитывая необходимость курсового применения болеутоляющих препаратов, были выбраны НПВС, преимущественно действующие на ЦОГ-2, которые лучше переносятся при курсовом применении. При наличии у пациентов противопоказаний к применению НПВС назначались гомеопатические препараты. Кроме того, в составе комплексного лечения использовались физиотерапевтические процедуры (ультрафонофорез гидрокортизона, магнитотерапия), компрессы с 20% раствором диметилсульфоксида.

При этом наиболее эффективным оказалось одновременное применение комплекса лечебных мероприятий, включающих медикаментозное лечение и физиотерапию.

Хорошие результаты и положительная динамика при применении метода гидравлического прессинга на фоне использования каппы наблюдалась у 78,9% пациентов:

- нормализация положения диска, движение его в полном объеме - 26,3%;

- значительное улучшение положения диска - движение его в полном объеме - 39,9%;

- остается его переднее вправляемое смещение;

- улучшение положения диска, появление небольшой его подвижности, остается - 12,7%;

- невправляемое смещение диска;

- без изменений - 21,1%.

Во время проведения УЗИ на экране монитора во всех случаях хорошо визуализировались головка нижней челюсти, суставной диск, определялось его патологическое положение, измерялась степень смещения диска на всех этапах исследования. Следует отметить, что задние отделы суставного диска и головки нижней челюсти не всегда достаточно хорошо визуализировались, но, поскольку у всех наших пациентов наблюдалось переднее смещение суставного диска, контроль за нормализацией его положения был всегда возможен. После нескольких атропункций у 56 человек положение суставного диска нормализовалось, что подтверждается результатами УЗИ (рис. 2).

Клинически репозиция диска сопровождалась прекращением боли, восстановлением движений нижней челюсти в полном объеме. Все пациенты наблюдались у врача ортодонта или стоматолога-ортопеда, и им проводилось по показаниям соответствующее лечение. У 20 пациентов полученный результат закрепился, а у 3 больных случился рецидив смещения суставного диска: в одном случае пациентка без ведома врача прекратила носить лечебную каппу, в другом - длительно находилась в кресле стоматолога с широко открытым ртом во время лечения зубов, в третьем - рецидив произошел без видимых причин. Значительное улучшение в результате применения гидравлического прессинга получено у 85 больных. Пациенты отмечали прекращение болевых ощущений и восстановление объема движений нижней челюсти. Однако при осмотре у них имелась незначительная девиация нижней челюсти при широком открывании рта, а при УЗИ оставалась небольшая передняя дислокация суставного диска. Этим пациентам рекомендовано продолжать лечение у ортодонта или стоматолога-ортопеда с применением каппы. По данным УЗИ и клинически, положительная динамика отмечались у 27 больных. Пациенты отмечали уменьшение боли, увеличение степени открывания рта. Репозиция суставного диска или улучшение его положения в суставе при применении метода гидравлического прессинга, по-видимому, связаны с расширением суставной щели и созданием условий для возвращения смещенной и деформированной части суставного диска, разрушением отдельных спаек внутри сустава, а также с релаксацией латеральной крыловидной мышцы. Кроме того, возможно, жидкость (1% раствор лидокаина гидрохлорида), введенная в нижний отдел сустава, оказывает давление на поверхность диска, что способствует его перемещению. У 45 пациентов при применении гидравлического прессинга положительного результата получено не было. При первом УЗИ определялись смещение суставного диска и его полная неподвижность, при последующих УЗИ с артропункцией наблюдались лишь колебательные движения диска. В таких случаях имеются показания к хирургическому лечению.

В настоящее время наиболее безопасным и косметичным является хирургическое вмешательство в ВНЧС с помощью артроскопа. Показанием для лечебно-диагностической атроскопии явились значительное ограничение открывания рта, наличие болей в области сустава, отсутствие эффекта от консервативного лечения. Лечебно-диагностическая артроскопия проведена 18 пациентам. У всех больных обнаружен процесс склерозирования - были видны множественные фиброзные спайки, фиксирующие суставной диск к поверхности головки нижней челюсти или височной кости. Спайки обнаружены как в нижнем, так и в верхнем отделах сустава, но больше и чаще в нижнем. Надо отметить, что фиброзные спайки не визуализировались при МРТ и УЗИ. С помощью гидравлического воздействия жидкости для промывания полостей сустава (0,9% раствор натрия хлорида) и специальных инструментов обнаруженные спайки разрушены и удалены (рис. 3).

После вмешательства пациенты оставались на сутки под наблюдением врача в стационаре одного дня. В ближайшем послеоперационном периоде назначались антибиотики и обезболивающие средства. У всех оперированных пациентов после артроскопии положение суставного диска нормализовалось, но сразу после операции движения нижней челюсти в полном объеме отмечены только у 4 пациентов, а у остальных потребовались реабилитационное лечение, включающее физиопроцедуры и механотерапию. Косметических дефектов у пациентов после артроскопии не наблюдалось (рис. 4).

Все пациенты после гидравлического прессинга и артроскопии продолжали лечение у ортодонта или стоматолога-ортопеда с применением каппы, а в дальнейшем по показаниям проводилась нормализация окклюзии.

Вниманию специалистов предлагается разработанная нами схема диагностики и лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС (см. схему).

Лечение пациентов по изложенному алгоритму, несмотря на ограниченное число существующих методов репозиции суставного диска, показало более широкие возможности стоматологов в оказании помощи больным с данной патологией.

1. Применение метода гидравлического прессинга в комплексном лечении пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС даже при невправляемом смещении суставного диска в 78,9% случаев приводит к восстановлению или улучшению функции нижней челюсти и работы ВНЧС.

2. При значительном ограничении открывания рта у пациентов с хроническим вывихом суставного диска перед использованием каппы целесообразно применение метода гидравлического прессинга с целью получения большей подвижности суставного диска. Если эффективность каппы недостаточна, необходимо проведение повторного курса гидравлического прессинга.

3. Артроскопическое вмешательство при хроническом вывихе суставного диска ВНЧС может быть достаточно эффективно лишь при комплексном лечении, включающем применение каппы, метода гидравлического прессинга и механотерапии в послеоперационном периоде.

4. При недостаточном эффекте применения консервативных методов проведение артроскопического хирургического вмешательства при комплексном лечении приводит к восстановлению положения суставного диска и функции сустава.

5. На всех этапах лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС при обострениях воспалительного процесса показано применение НПВС.