Полость рта находится в динамическом равновесии со сбалансированными биохимическими процессами, сохраняющими структуры тканей и поддерживающими их функцию.

Практически каждая манипуляция инициирует определенные реакции в полости рта, и при определенных условиях это состояние может перейти в патологию.

Введение анестетиков не безразлично влияет на состояние полости рта и может вызвать как обратимые, так и, при определенных условиях, необратимые процессы.

Современные методики местной анестезии основаны на использовании трех препаратов: лидокаина, мепивакаина, артикаина и их различных комбинаций с вазоконстрикторами [7, 9, 10, 12, 14].

В литературе достаточно хорошо описан обезболивающий эффект анестетиков при различной стоматологической патологии, даны подробные методические рекомендации для каждого препарата [3, 8].

В литературе, однако, все чаще появляются описания побочных действий местных анестетиков в виде аллергических, токсических, кардиотоксических, нейротоксических реакций [11, 15]. Очевидно, это связано с негативным влиянием вазоконстрикторов, консервантов, несоблюдением дозировок [2, 10].

На наш взгляд, вызывает интерес вопрос о влиянии местных анестетиков на биоценоз полости рта, на различные биохимические показатели. Практически любое вмешательство в область полости рта оказывает влияние на местный иммунитет.

В доступной литературе нам не встретились данные о влиянии современных анестетиков на местный иммунитет полости рта. Установлено, что мембраны нейронов и лимфоцитов снабжены одинаковыми рецепторами для разных веществ как экзогенной, так и эндогенной природы: кортикотропина, вазопрессина и β-эндорфина. Постулируется, что таким образом с помощью общих клеточных рецепторов и растворимых гормонов, нейропептидов и цитокинов иммунная и центральная нервная системы обмениваются информацией между собой [6].

Нередко стоматологи-клиницисты в своей практике отмечают изменения на слизистой оболочке полости рта в виде афт, язв, эрозий, десквамаций после применения местных анестетиков.

Практически все местные анестетики влияют на вегетативную нервную систему, при определенных условиях вызывает симпатоблокирующий или симпатостимулирующий эффекты. Этот факт необходимо учитывать при работе с местными анестетиками. Кроме того, эпинефрин влияет практически на все уровни метаболических процессов.

Важным маркером нейробиохимических изменений является слюна [5]. Мы изучали слюноотделение при использовании различных местных анестетиков.

Уже давно гистохимические исследования показали присутствие рецепторов ацетилхолина и норадреналина и других катехоламинов на эпителиальных, эффекторных клетках. Кроме того, в подслизистом слое слизистой оболочки полости рта (СОПР) базальные и тучные клетки несут рецепторы для адреналина и норадреналина.

Возбуждение α-адренорецепторов усиливает выделение медиаторов воспаления, а β-адренорецепторы и холинорецепторы тормозят воспалительную реакцию. В настоящее время выяснены механизмы нейроиммунных взаимодействий на уровне рецепторного аппарата мембран клеток. На мембранах лимфоцитов обнаружены рецепторы к медиаторам - β-эндорфину, метэнкефалину, белку Р, адренергическим веществам. Установлено, что иммунокомпетентные клетки способны продуцировать кортикотропин, эндорфин, энкефалин. Доказана возможность действия медиаторов иммунитета - интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-6), интерферонов, фактора некроза опухолей (ФНО) - на нейроглиальные клетки и нейроны. Под влиянием ИЛ-1 и ФНО усиливается секреция кортикотропина клетками гипофиза. В свою очередь, нейроны способны продуцировать ИЛ-2 и ИЛ-6 [1, 6].

Этот факт и объясняет различные трофические изменения в эпителии полости рта в виде десквамаций, афт, эрозий и пр.

Целью настоящего исследования явилось изучение некоторых показателей, свидетельствующих о метаболических и иммунных изменениях в полости рта и ротовой жидкости при использовании различных местных анестетиков. Полученные данные будут способствовать наиболее рациональному выбору нужного анестетика, включая его дозировку, профилактику возможных осложнений.

С целью изучения влияния местных анестетиков (лидокаина, мепивакаина, артикаина) на метаболические процессы полости рта проводилось исследование следующих показателей:

- термометрия в различных участках полости рта [13];

- дискриминационная чувствительность [13].

Многие лекарственные препараты оказывают влияние как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет.

Основными регуляторами иммунного ответа являются цитокины - высокопатентные полипептиды, обеспечивающие реакцию организма на воспаление, регенерацию, репарацию и пр.

Цитокины в сыворотке крови и слюне появляются лишь при антигенном раздражении, воспалении и при воздействии на нервную систему. Это объясняет тесную взаимосвязь иммунной и нервной систем.

Неоспоримым фактом являются процессы иммунодепрессии, инициируемые катехоламинами (адреналин, норадреналин и пр.).

Мы изучали динамику показателей местного иммунитета (лизоцима, иммуноглобулинов SA, G, по Манчини, 1966) при использовании лидокаина, мепивакаина, артикаина как с вазоконстриктором, так и без него.

Для интегральной оценки местного иммунитета выявляли адгезивную способность эпителиоцитов к микробу.

Степень активности реакции адсорбции микроорганизмов клетками эпителия СОПР определяли по методике Н.Ф. Данилевского, Т.А. Беленчук (1988) в модификации Е.С. Васильевой (1995). Эпителий для исследования получали при помощи соскоба со СОПР или мазка-отпечатка с внутренней поверхности щеки с нанесением на предварительно обезжиренное предметное стекло для проведения микроскопии. После этого стекла высушивали на воздухе и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Микроскопию препаратов проводили при помощи светового микроскопа в жидкой иммерсионной системе с 630-кратным увеличением. При микроскопии препарата просматривали 100 клеток. Оценивали целостность структуры эпителиальных клеток, ее размеры, интенсивность окрашивания ядра и цитоплазмы. Цитоплазма эпителиоцита в наших наблюдениях была окрашена в светло-голубой цвет. Ядро имело фиолетовую окраску, мелкозернистую структуру, округлую форму. На фоне цитоплазмы клетки были хорошо видны окрашенные в интенсивно-фиолетовый цвет микроорганизмы, фиксированные на ее поверхности - кокки, диплококки, палочковидные формы, дрожжеподобные грибы, количество и видовой состав которых варьировали. Просмотренные эпителиальные клетки делили на две категории в зависимости от числа адсорбированных на их поверхности микроорганизмов: до 100 (группа А) и более 100 (группа Б) микробов.

На репаративную регенерацию оказывают влияние множественные факторы как эндогенной, так и экзогенной природы. Эпителиальные клетки очень чувствительны к различным химическим агентам (анестетикам, консервантам и пр.)

При проведении анестезии скорость митотического деления может меняться в ту или другую сторону. Этот факт имеет наиважнейшее значение в плане достижения репаративной регенерации при операциях на тканях пародонта, при работе с мягкими тканями, восстановительно-пластических вмешательствах. Данное положение подтверждается тем, что избыточное или частое применение анестетиков блокирует регенерацию эпителия десны при вмешательствах на тканях пародонта и мягких тканях полости рта.

Такую же аналогию можно провести и в эндодонтии. При злоупотреблении анестетиков с вазоконстрикторами может наблюдаться длительный спазм сосудов в пульпе зуба и периодонте, что приводит к трофическим нарушениям и блокирует регенераторный потенциал. Такие явления отмечались при использовании более 2-3 карпул артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100 000.

Мы наблюдали 112 больных в возрасте от 17 до 55 лет, которым проводилось обезболивание при лечении кариеса и его осложнений (табл. 1).

При использовании различных анестетиков обращалось внимание на местные изменения полости рта, метаболические процессы в полости рта.

При осмотре СОПР, проведенном сразу после анестезии и через 7-10 дней, нами были выявлены в некоторых случаях определенные изменения (табл. 2).

Данные изменения можно объяснить многими факторами: воздействием эпинефрина (в концентрации 1:100 000) в местных анестетиках, различных субстанций, входящих в состав анестетика в виде дисульфита натрия, ЭДТА, парааминобензойной кислоты, дисульфита калия.

Все современные используемые местные анестетики оказывают влияние на сосуды микроциркуляторного звена: вазоконстрикция меняется на вазодилатацию, но неравномерно в различных участках СОПР. Этот факт подтверждают данные проведенного нами термометрического исследования.

Показано, что на протяжении 2-3 ч после проведения местной анестезии снизилась температура в месте инъекции. Показатели термометрии восстанавливались до исходных значений через 2-4 ч (рис. 1).

Артикаин без эпинефрина не оказал существенного влияния на температуру слизистой оболочки полости рта. Особенно заметное снижение температуры отмечалось при использовании местных анестетиков с эпинефрином в концентрации 1:100 000. Это объясняется тем, что в данном участке альвеолярного отростка отмечается спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, и как следствие диссонанс в системе эпителий-соединительная ткань. Данный факт следует учитывать при лоскутных, восстановительных операциях на мягких тканях пародонта, так как при продолжительной вазоконстрикции регенераторный потенциал тканей снижается. Поэтому при вмешательствах на тканях пародонта целесообразно применять местные анестетики без вазоконстриктора.

С целью изучения влияния местных анестетиков на рецепторный аппарат СОПР мы выбрали дискриминационный тест как более объективный показатель.

Дискриминационная чувствительность - способность воспринимать раздельно два одновременно наносимых раздражения. Нами использовался циркуль Вебера. Данные исследования выражают в миллиметрах и сравнивают с результатами, полученными при исследовании симметричных здоровых участков кожи либо с нормой [13].

Установлено, что дискриминационная чувствительность менялась под действием местных анестетиков. Восстановление дискриминационной чувствительности напрямую коррелировало с химической структурой анестетика, а также зависело от количества эпинефрина (табл. 3).

Время восстановления дискриминационной чувствительности самым продолжительным было у артикаина с эпинефрином (в концентрации 1:100 000) и составило 5,5 ч, а при использовании лидокаина дискриминационная чувствительность не отличалась от нормы уже через 45-60 мин.

Степень адсорбции микроорганизмов - буккальный тест (по методике Н.Ф. Данилевского, Т.А. Беленчук, 1988).

Данные исследования демонстрируют влияние различных местных анестетиков на степень «микробной атаки» на слизистую оболочку полости рта.

В зависимости от гигиенического состояния полости рта, степени санирования, больные условно были разделены на две подгруппы:

А - до 100 микробов на 1 эпителиоцит;

Б - более 100 микробов на 1 эпителиоцит (табл. 4).

Нами изучалась динамика слюноотделения при использовании лидокаина, мепивакаина и артикаина. Выделение слюны в норме 0,5±0,3 мл/5 мин [4]. Лидокаин уже с 3-4-й минуты вызывал снижение слюноотделения, очевидно, за счет ганглиоблокирующего действия, в норму слюноотделение приходило только через 45 мин. Мепивакаин практически не влияет на слюноотделение (р<0,05). Артикаин усиливал слюноотделение с 0,5 до 1,8 мл/5 мин, а при использовании артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100 000 до 2,3-2,8 мл/5 мин. Причем слюногонный эффект сохранялся до 4-4,5 ч. Очевидно, это объясняется М-холиномиметическим эффектом артикаина (рис. 2).

Нами выявлено влияние местных анестетиков на гуморальный иммунитет. Сами анестетики, консерванты и эпинефрин, довольно динамично меняют концентрацию показателей местного иммунитета. Из всех анестетиков мепивакаин в большей степени блокирует синтез sIgA, который осуществляет защиту слизистой оболочки полости рта от патогенных микроорганизмов, потенциальных аллергенов и антигенов, активирует фагоцитоз и ряда факторов комплемента. Если до введения содержание sIgA составляло 0,526 г/л, то через 1,5-2 ч после введения содержание иммуноглобулина было 0,310 г/л (рис. 3).

Даже спустя 6 ч содержание иммуноглобулина возрастало незначительно.

Лидокаин в свою очередь несущественно снижает показатели sIgA (рис. 4).

Необходимо отметить снижение sIgA в ротовой жидкости под влиянием ультракаина, но уже через 6 ч sIgA превышал норму в 1,5 раза (рис. 5).

Изучая влияние лидокаина на показатели IgG (участвующего в нейтрализации бактериальных токсинов, стимуляции фагоцитоза, клеточно-опосредованной цитотоксичности, связывании комплемента, образовании комплекса антиген-антитело), выявлено существенное влияние на содержание IgG, через 1,5-2 ч после введения лидокаина концентрация IgG снижалась в 3 раза, а через 6 ч приблизилась к норме (рис. 6).

В то же время мепивакаин существенно не меняет показателей IgG (рис. 7).

Ультракаин снижал концентрацию IgG в ротовой жидкости, но через 6 ч после инъекции содержание IgG превышало норму в 2 раза (рис. 8).

Интересные данные выявились при динамике показателей лизоцима, играющего роль неспецифического антибактериального барьера в ротовой жидкости. Лидокаин способен инициировать лизоцимную активность, после введения лидокаина его содержание увеличилось с 49,5 до 56,0% (рис.9).

На концентрацию лизоцима ультракаин также оказывал стимулирующее действие, но лишь через 6 ч (рис. 10).

В свою очередь мепивакаин существенно не меняет концентрацию лизоцима, а через 6 ч его концентрация возвращается к норме (рис. 11).

Таким образом, местные анестетики довольно активно влияют на метаболические процессы в полости рта. Введение сосудосуживающего компонента может, хотя и не на значительное время (до 4 ч), блокировать метаболизм в подслизистом слое. Этот факт важно учитывать при операциях на мягких тканях пародонта и эндодонтических манипуляциях с целью создания оптимальных условий регенерации и трофики тканей.

Все местные анестетики, применяемые в стоматологии на сегодняшний день, в той или иной степени влияют на эпителий СОПР, повышая адгезию микроорганизмов. Кроме того, местные анестетики влияют на показатели местного иммунитета полости рта.

Полученные нами данные вызывают огромный интерес к изучению вопроса влияния местных анестетиков на метаболические процессы в полости рта. Представленная информация позволит врачам в своей клинической практике адекватно выбирать местный анестетик, учитывая дозу, кратность введения и т.д.