Расширенная эндоскопическая ринохирургия при гигантской остеоме решетчатого лабиринта, распространяющейся в орбиту

Сокращения:

КТ — компьютерная томография

ОНП — околоносовые пазухи

Остеомы — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли синоназальной области [1, 2]. Чаще всего это небольшие по размеру новообразования, которые выявляются случайно при рентгенографии околоносовых пазух (ОНП) и не сопровождаются субъективными проявлениями [2, 3]. Редко обнаруживаются остеомы, распространяющиеся в орбиту или полость черепа [4]. Такие остеомы представляют сложности для хирургического удаления и нередко требуют применения комбинированного доступа. Внедрение расширенной эндоскопической хирургии ОНП значительно улучшило результаты лечения у таких пациентов. В качестве иллюстрации представляем наблюдение остеомы решетчатого лабиринта, распространяющейся в орбиту, удаление которой было выполнено трансназальным эндоскопическим доступом.

Пациент Ш., 33 лет, был направлен в отделение оториноларингологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ с жалобами на косметически неприемлемое выбухание левого глаза и двоение в глазах. Пациент 10 лет назад перенес наружную фронтотомию слева по поводу остеомы левой лобной пазухи. В течение последних 3 лет стал отмечать постепенное увеличение левого глаза в размерах.

При наружном осмотре определялся экзофтальм слева без нарушения движения глазного яблока и остроты зрения. При осмотре полости носа — слизистая оболочка розовая, патологического отделяемого в носовых ходах нет, перегородка носа искривлена, дыхание умеренно затруднено.

При компьютерной томографии (КТ) визуализировалось объемное новообразование костной плотности с гипоэхогенными участками, ровными четкими границами граничащее с основанием черепа, распространяющееся в левую орбиту и смещающее глазное яблоко, медиальную прямую мышцу и зрительный нерв латерально, размером 34×35 мм (рис. 1). Кроме этого, визуализировался костный дефект передней стенки левой лобной пазухи в результате перенесенного ранее вмешательства наружным доступом. Дополнительно на КТ-изображении имелось пристеночное затемнение верхнечелюстных пазух с двух сторон и тотальное затемнение задней сфеноэтмоидальной клетки решетчатого лабиринта слева.

Рис. 1. Компьютерные томограммы околоносовых пазух пациента перед операцией.

а — на аксиальном срезе КТ визуализируется остеома (1), распространяющаяся в левую орбиту, послеоперационный дефект передней стенки левой лобной пазухи (2); б — на корональном срезе КТ на уровне передних клеток решетчатого лабиринта визуализируется остеома, достигающая основания черепа (1) и срединных отделов левой орбиты (2); в — на корональном срезе КТ на уровне задних клеток решетчатого лабиринта визуализируется остеома, достигающая основания черепа (1) и распространяющаяся в полость левой орбиты (2); г — саггитальный срез КТ демонстрирует остеому, расположенную в решетчатом лабиринте (2) от лобной пазухи (1) до задних клеток решетчатого лабиринта (3), визуализируется клиновидная пазуха (4).

На основании данных анамнеза, объективного обследования и результатов КТ ОНП был выставлен диагноз: «Остеома решетчатого лабиринта, распространяющаяся в левую орбиту».

С учетом срединного расположения остеомы от лобного кармана до задних отделов решетчатого лабиринта, а также латерального распространения остеомы в левую глазницу, было принято решение об удалении остеомы эндоскопическим расширенным эндоназальным доступом (септопластика, двусторонняя полисинусотомия, расширенная эндоскопическая фронтотомия III типа).

Вмешательство выполняли под эндотрахеальным комбинированным наркозом. После септопластики, под контролем навигационной системы и эндоскопов 0, 45 и 70° было произведено удаление крючковидного отростка, расширение соустья левой верхнечелюстной пазухи до задней стенки с визуализацией нижней стенки орбиты. После этого с помощью эндоскопических щипцов и шейвера осуществляли вскрытие и удаление перемычек клеток переднего и заднего отделов решетчатого лабиринта, расширение соустья левой клиновидной пазухи с визуализацией основания черепа и медиальной стенки орбиты, был обнажен нижний край остеомы. Далее производили вскрытие верхнечелюстной, решетчатых и клиновидной пазух справа с целью расширения доступа и профилактики рубцевания. С помощью скальпеля №15 и распатора сформировали лоскуты латеральных стенок полости носа и верхних отделов перегородки носа с обнажением костных структур, формирующих дно лобных пазух. Производили верхнюю септэктомия. С помощью синус-бора выполнили высверливание дна лобных пазух спереди назад биназально, были широко открыты лобные пазухи с двух сторон с визуализацией передних отделов остеомы. Далее производили высверливание средних отделов остеомы по всей длине до основания черепа, после чего наружные фрагменты остеомы отделяли от основания черепа и надкостницы орбиты, выводили в полость носа и извлекал (рис. 2). Надкостница орбиты осталась интактной, отмечалась ее подвижность при надавливании на левый глаз. Лоскуты слизистой оболочки были уложены на латеральные отделы нео-соустья лобных пазух, фиксированы гемостатическими материалами.

Рис. 2. Эндоскопические интраоперационные изображения этапов вмешательства, осмотр эндоскопом 0° г через левую половину носа.

а — этап выпиливания средних отделов остеомы (1) алмазным синус-бором, 2 — нео-соустье лобных пазух, 3 — правая половина носа; б — удаление фрагмента остеомы (1) из левой орбиты, 2 — крыша решетчатого лабиринта, 3 — левая лобная пазуха; в — окончательный вид на операционное поле после удаления остеомы: 1 — правая лобная пазуха, 2 — левая лобная пазуха, 3 — рубец на передней стенке левой лобной пазухи, 4 — медиальная стенка орбиты, 5 — крыша решетчатого лабиринта слева, 6 — крыша решетчатого лабиринта справа.

Интраоперационно было отмечено значительное уменьшение экзофтальма слева. Гистологическое исследование подтвердило диагноз компактной остеомы. Через 2 нед после операции левый глаз пациента занял нормальное положение. При эндоскопии полости носа через 7 мес после операции визуализировались широко открытые эпителизированные ОНП с участками отечной слизистой оболочки (рис. 3). До данным КТОНП, выполненной через 8 мес после операции, определялись послеоперационные изменения в ОНП, отек слизистой оболочки и отсутствие остеомы (рис. 4).

Рис. 3. Эндоскопическое изображение полости носа через 7 мес после операции.

а — осмотр эндоскопом 0° через левую половину носа: 1 — единое нео-соустье лобных пазух, 2 — задний край верхнего септального окна, 3 — медиальная стенка орбиты, 4 — расширенное соустье левой верхнечелюстной пазухи; б — осмотр эндоскопом 30°, вид на лобные пазухи (стрелки).

Рис. 4. Компьютерные томограммы околоносовых пазух пациента через 8 мес после операции.

а — корональный срез КТ на уровне лобного кармана; б — корональный срез КТ на уровне передних отделов решетчатого лабиринта; в — корональный срез КТ на уровне задних отделов решетчатого лабиринта; г — сагиттальный срез КТ через левую половину носа.

Остеомы представляют собой медленно растущие доброкачественные опухоли, состоящие из клеток костной ткани, которые чаще всего локализуются в ОНП [1, 2]. В большинстве случаев остеомы выявляются случайно при проведении рентгенографии и КТ ОНП и их распространенность колеблется от 0,42 до 3% [2—4]. Остеомы встречаются как у взрослых, так и у детей, однако чаще всего выявляются в возрасте 30—40 лет. При этом у мужчин эта патология встречается в 2—3 раза чаще, чем у женщин [5—7].

Остеомы могут иметь различные варианты локализации, но чаще всего встречаются в лобных пазухах (70—75%), реже — в клетках решетчатого лабиринта (до 20%), затем в верхнечелюстной (5%) и реже всего в клиновидной пазухах (>1%) [3, 6—9]. Почти в 90% случаев опухоль имеет одностороннее расположение [10, 11].

Клиническая картина при остеомах варьирует в зависимости от размеров и локализации новообразования. Чаще всего остеомы являются бессимптомными и долгое время остаются незамеченными. Симптомы появляются в основном в случаях, когда остеома распространилась на соседние анатомические области или заблокировала отток из ОНП [4].

В большинстве источников описывают клинические случаи остеом размерами — от 2 до 30 мм. Остеомы размером свыше 30 мм большинством авторов рассматриваются как крупные или гигантские остеомы [6—8, 10, 11]. Гигантские остеомы встречаются редко и в основном распространяются в орбиту и полость черепа, что требует проведения хирургического лечения [9].

Показаниями для удаления остеом являются наличие таких симптомов, как головная боль в области поражения, быстрый рост остеомы, развитие деформации лицевого скелета, вторичного хронического риносинусита или распространение опухоли за пределы ОНП. В отношении небольших бессимптомных остеом большинство авторов рекомендует тактику наблюдения [1].

Остеомы, распространяющиеся в орбиту, встречаются крайне редко [8]. Такие остеомы орбиты могут иметь широкий спектр проявлений, включающих экзофтальм, птоз верхнего века, смещение глазного яблока, слезотечение, флегмону орбиты, косоглазие и компрессионную оптическую невропатию [8, 15, 16]. Остеомы решетчатой кости более склонны к распространению в орбиту из-за ограниченного анатомического пространства решетчатых клеток и тесной анатомической взаимосвязи с медиальной стенкой орбиты [13].

При хирургическом лечении крупных остеом, распространяющихся в орбиту, применяют различные варианты доступов — эндоназальный эндоскопический, наружный или комбинированный, в соответствии с размером, локализацией опухоли, а также опытом хирурга. Однако эндоскопический эндоназальный доступ при внутриорбитальных остеомах стал наиболее широко используемым, поскольку эндоназальный коридор обеспечивает прямую визуализацию медиальных отделов орбиты до ее верхушки [14, 16].

Представленный клинический пример демонстрирует успешное применение расширенного эндоназального доступа для удаления гигантской остеомы решетчатого лабиринта, распространяющейся в левую орбиту.

Гигантские остеомы синоназальной области с вовлечением орбиты представляют сложности для хирургического удаления. Эндоназальная эндоскопическая ринохирургия с применением расширенной эндоскопической фронтотомии позволяет достичь всех отделов остеомы, даже при значительном распространении в орбиту, и сохранить вентиляцию и дренирование ОНП.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Клименко К.Э., Носуля Е.В.

Сбор и обработка материала — Элифханова Х.У., Товмасян А.С.

Написание текста — Клименко К.Э., Элифханова Х.У.

Редактирование — Крюков А.И., Русецкий Ю.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.