Введение

В структуре современной боевой хирургической патологии огнестрельные ранения головы имеют значительный удельный вес с устойчивой тенденцией к увеличению частоты встречаемости до 22—39% в ходе войн и вооруженных конфликтов последних десятилетий [1—4].

Применение средств индивидуальной защиты (каска, бронешлем) снижает число фатальных ранений мозгового черепа, при этом доля сочетанных ранений черепно-лицевой области, нанесенных высокоэнергетическими ранящими снарядами, огнестрельных ранений головы увеличивается [5, 6].

Тяжелые черепно-лицевые повреждения приводят к одновременному повреждению головного мозга, челюстно-лицевой области, ЛОР-органов, органа зрения, отличаются высоким риском инфекционных осложнений и летальности. Особенностью оказания специализированной медицинской помощи таким пациентам является необходимость одномоментного участия нескольких профильных специалистов [7].

Наиболее эффективным подходом к лечению раненых с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой является тактика «контроля повреждений» («damage control»), которая в русскоязычном варианте получила название «многоэтапное хирургическое лечение». Этот подход предполагает предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма [8, 9].

На первом этапе многоэтапного хирургического лечения проводится первичное неотложное хирургическое вмешательство в сокращенном объеме по устранению жизнеугрожающих последствий повреждения и профилактике развития осложнений. Участие оториноларинголога на этом этапе, как правило, не требуется или ограничивается остановкой носового кровотечения. В последующем осуществляется интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма. На этом этапе оказания медицинской помощи клиническое течение тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмы имеет ряд особенностей, которые определяют тактику лечения, сроки и объем оперативного вмешательства, оказываемых оториноларингологом. К ним относятся назальная ликворея и вовлечение в патологический процесс последствий травмы околоносовых пазух, прежде всего гемосинуса. Первичное инфицирование ранящим агентом и собственная флора верхних дыхательных путей при отсутствии их вентиляции создают условия для раннего внутричерепного инфицирования и развития системных воспалительных осложнений. Считается, что показаниями к хирургической санации околоносовых пазух является развитие внутричерепных или септических осложнений. Однако в случаях тяжелой сочетанной краниофациальной огнестрельной травмы, особенно при выключении верхних дыхательных путей из процесса дыхания в связи с необходимостью длительной вентиляции легких через трахеостому или при интубации трахеи, активная хирургическая тактика в отношении содержимого околоносовых пазух (скопление крови, костные отломки, инородные тела) становится приоритетной, даже в отсутствие признаков внутричерепных и системных осложнений [10—12].

На заключительном этапе проводятся оперативные вмешательства по восстановлению внутриносовых структур, созданию условий для поддержания мукоцилиарного клиренса и обеспечению дренирования содержимого околоносовых пазух в полость носа [13].

Таким образом, рассматриваемый подход к лечению раненых с тяжелой сочетанной огнестрельной черепно-лицевой травмой предполагает выполнение оптимального объема диагностических и лечебных мероприятий в динамике развития патологического процесса, а также применение малоинвазивных технологий и новых вариантов реконструктивных вмешательств с использованием биоинертных, в том числе аллогенных, материалов [14]. Ринохирургические вмешательства, выполненные в сроки и объемах, соответствующих состоянию пострадавшего и характеру полученной им краниофациальной травмы, являются неотъемлемой частью системы многоэтапного лечения пострадавших с этой патологией. Обеспечение максимальной преемственности в оказании хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации, определение эвакуационного предназначения конкретного пострадавшего формирует стратегические направления в его лечении, что дает больший контроль над развитием осложнений [15].

Цель работы — анализ структуры повреждений носа и околоносовых пазух при сочетанных огнестрельных ранениях лица и черепа, обобщение первичных результатов диагностики и лечения с позиции многоэтапного хирургического лечения.

Пациенты и методы

Проведен структурный анализ лечения пострадавших с сочетанными огнестрельными ранениями лица и черепа, поступивших в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова в период 2022—2023 гг. Возраст пострадавших был от 19 до 58 лет. Пациенты проходили лечение в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, которая является многопрофильным специализированным хирургическим стационаром (травмоцентр 1-го уровня Санкт-Петербурга), где доступна круглосуточная помощь междисциплинарной бригады «голова—шея» в составе: нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, оториноларинголог, сосудистый хирург. Большинство (94,5%) доставлены спустя 2—4 сут с момента ранения. Осколочные ранения (82,4%) превалировали над пулевыми (17,6%). Ранения средней зоны лица наблюдали в 72%, верхней зоны лица — в 52% случаев.

Подавляющему большинству раненых (76,4%) на предыдущих этапах медицинской эвакуации оперативные вмешательства в сокращенном объеме выполнены в рамках тактики контроля повреждений по медико-тактическим (63,6%) и жизненным (12,8%) показаниям. Тактика одномоментного хирургического лечения с полным устранением повреждений была реализована значительно реже — в 8,6% случаев, без оказания какого-либо хирургического вмешательства — в 15% случаев. При госпитализации в 6,9% случаев были выполнены оперативные вмешательства по поводу не диагностированных ранее повреждений околоносовых пазух; этапное хирургическое лечение после стабилизации состояния проводили в 38,4% случаев. Оперативные вмешательства на околоносовых пазухах при развитии гнойно-септических осложнений проведены в 17,4%.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного обеспечения Exel 2019. Качественные переменные описывали в виде абсолютных и относительных значений. Для определения достоверности различий при равномерном распределении выборки данных использовали критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Распределение пациентов по локализации повреждений пазушно-носовой системы представлено в таблице.

Структура поражений околоносовых пазух при сочетанных черепно-лицевых огнестрельных ранениях

Единственный случай изолированного повреждения клиновидной пазухи представлял собой осколочное ранение, входное отверстие раневого канала которого располагалось в медиальном углу глаза, имело диаметр 5 мм и к моменту поступления (4-е сутки от момента ранения) было в стадии заживления под струпом. По результатам компьютерной томографии у пациента был выявлен перелом латеральной стенки клиновидной пазухи, инородное тело металлической плотности находилось в области мозжечка, при внутривенном контрастировании экстравазации не было выявлено, в полости клиновидной пазухи определялось гиперденсное содержимое (кровь). С учетом отсутствия патологической неврологической симптоматики и признаков системной воспалительной реакции, хирургическое лечение не проводили. Через 6 мес по результатам контрольной компьютерной томографии черепа воспалительных и иных изменений в проекции раневого канала и инородного тела, а также в клиновидной пазухе выявлено не было.

Как было отмечено выше, подавляющему большинству пациентов (76,4%) выполнение первичной хирургической обработки ран в сокращенном объеме проводили на предыдущем этапе эвакуации. Объем и сроки последующих оперативных вмешательств определяли исходя из степени тяжести состояния пострадавшего и характера (тяжесть) повреждений. Взрывной тип перелома и зона молекулярного сотрясения при прохождении раневого канала через околоносовую пазуху, наличие свободнолежащих осколков — ведущий параметр, определяющий объем хирургического вмешательства. Оптимальное время оказания хирургической помощи определяли в зависимости от исходного состояния больного, объема ранее выполненной первичной хирургической обработки раны, а также периода течения травматической болезни. При необходимости первичную хирургическую обработку раны проводили в наиболее ранние сроки с момента поступления (4—6 ч), основная задача при этом заключалась в минимальном удалении нежизнеспособных тканей, предупреждении развития осложнений и создании благоприятных условий для заживления раны. Кроме того, первичное вмешательство дополняли обязательным вскрытием пазухи, через которую проходил раневой канал, и ее дренированием в полость носа.

Необходимо отдельно стоит описать модель пациентов с массивными тяжелыми ранениями околоносовых пазух, множественными переломами свода и основания черепа, которым ранее было выполнено нейрохирургическое оперативное вмешательство (декомпрессивная трепанация черепа с расширяющей пластикой твердой мозговой оболочки, герметизацией дна передней черепной ямки), находящихся на продленной искусственной вентиляции легких с седацией, часто с сопутствующими тяжелыми ранениями других областей. Сочетанная краниофациальная огнестрельная травма является не просто суммой двух или нескольких повреждений, а запускает сложную реакцию организма, приводящую к взаимному отягощению симптомов (синдром взаимного отягощения при политравме) [8, 9].

Таким образом, наиболее важными задачами первичной хирургической обработки при огнестрельных сочетанных ранениях лица для оториноларинголога являются: восстановление архитектуры полости носа, сохранение полостной структуры верхнечелюстных пазух (применение катетера Фолея или его аналогов), наложение риноантростомы или расширение естественных соустий для обеспечения дренирования пазух ( создания оттока в полость носа), отграничение околоносовых пазух и полости носа от ротовой полости и полости черепа [13, 15, 16].

Согласно данным литературы, при черепно-лицевых огнестрельных повреждениях наиболее часто страдают образования передней черепной ямки, а также орбитальная часть лобной кости, ситовидная пластина, лобная пазуха, клиновидная кость. Повреждение стенок лобной пазухи и лечение этих переломов является одним из наиболее спорных вопросов. Переломы стенок лобной пазухи наблюдаются в 5—12% случаев всех лицевых переломов, в 32% они сочетаются с тяжелой травмой лица, в 35% — с переломами стенок орбиты, в 17% — с переломами скуловой кости, в 15% — с повреждением назо-этмоидального комплекса [17, 18].

Выделяют следующие основные закономерности развития посттравматического воспалительного процесса слизистой оболочки околоносовых пазух при повреждении их стенок: ранний посттравматический период — до 3 сут; острый посттравматический синусит — с 4-х по 13-е сутки; период хронизации воспалительного процесса — 14—21-е сутки. В ранний период после сочетанной травмы головы с вовлечением околоносовых пазух инфицирования госпитальной микрофлорой не происходит. В период развития острого синусита из содержимого пазух были выделены представители госпитальной микрофлоры, являющиеся возбудителями инфекций дыхательных путей у пациентов стационара. С увеличением срока течения синусита среди инфекционных агентов возрастает доля синегнойной палочки. Хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах в объеме риноатростомиии, санации пазух, герметизации разрывов твердой мозговой оболочки, выполняемых в ранние сроки после травмы (4—5-е сутки) на фоне комплексной терапии позволяет снизить частоту возникновения гнойно-инфекционных осложнений на 12,6% и уменьшить летальность (на 9,0%) при тяжелых черепно-лицевых повреждениях [10, 12, 15].

Следует также отметить эффективность применения эндоскопической ассистенции при хирургических вмешательствах в случае огнестрельных ранений лица, которая позволяет устранить посттравматические сообщения полости черепа с полостью глазницы и лобными пазух, выполнить удаление свободно лежащих и репозицию подвижных отломков с последующей герметизацией полостей, исключив необходимость отграничения структур передней черепной ямки со стороны свода черепа. Уменьшение травматичности хирургического доступа позволяет осуществить исчерпывающую ревизию поврежденных структур, избирательно реализовать гемостаз, дифференцированно удалить свободнолежащие и фиксированные на участках слизистой оболочки пазух костные отломки, участки первичного некроза и инородные тела (в том числе ранящие снаряды), а также обеспечить условия для восстановления мукоцилиарного клиренса пазушно-носовой системы [13, 19].

Выбор доступа зависит от локализации входного отверстия и объема необходимого хирургического вмешательства. При наличии инородного тела или костных отломков в верхнечелюстных пазухах в 48,7% случаев расширяли края костного дефекта или использовали доступ через переднюю стенку. Также этот доступ был необходим для одномоментной пластики дефекта нижней стенки пазухи в целях профилактики формирования ороантральных и ороназальных сообщений.

Ниже представлены клинические примеры ринохирургических вмешательств при повреждении околоносовых пазух в зависимости от локализации и объема повреждений.

Множественное огнестрельное ранение околоносовых пазух

На рис. 1 представлена фотография пациента после ринохирургического вмешательства при осколочном ранении средней и верхней зон лица, проникающем в полость черепа, лобную пазуху, левую верхнечелюстную пазуху, решетчатый лабиринт слева. Для создания оттока из лобной пазухи использовали атипичное вскрытие (по ходу раневого канала) с формированием носолобного сообщения (передние отделы решетчатого лабиринта разрушены), через которое была установлена дренажная трубка в полость носа и дополнительно — в раневой канал.

Рис. 1. Фотография пациента после ринохирургического вмешательства по поводу осколочного краниофациальном ранения, сопровождающегося множественным разрушением околоносовых пазух.

Огнестрельные ранения верхнечелюстных пазух

На рис. 2 (а—в) представлены этапы лечения пострадавшего, который получил касательное огнестрельное ранение средней зоны лица, с переломом стенок правой верхнечелюстной пазухи со смещением костных фрагментов, разрушением правого глазного яблока. Пациенту была выполнена атипичная микромаксиллотомия, для профилактики развития косметических дефектов в полость пазухи установлен катетер Фолея. Одномоментно выполнен металлостеосинтез правой скуловой кости.

Рис. 2. Пациент после огнестрельного ранения верхнечелюстной пазухи справа.

а — компьютерная томография (корональная проекция); б — фотография после операции: ушита рана лица; ушиты веки правого глаза; в верхнечелюстную пазуху установлен катетер Фолея; в — через 4 мес после вмешательства. Сохраняются незначительные локальные явления лимфостаза в области глазницы.

Огнестрельные ранения решетчатого лабиринта

На рис. 3 представлена фотография пациента с огнестрельным ранением лица, сопровождающимся разрушением передних клеток решетчатого лабиринта с двух сторон, дефектом перегородки носа. При ревизии раны была удален свободно лежащий правый скат носа. После ревизии раны проведены мобилизация лоскута щеки и закрытие дефекта кожи справа. В полости носа выполнено устранение дефекта перегородки носа лоскутами слизистой оболочки. Интраоперационно дефект правого ската носа не замещали. Через 1 мес после хирургического лечения значимого западения ската носа не возникало, при эндоскопии полости носа отмечено полное заживление дефекта перегородки носа.

Рис. 3. Фотография пациента с огнестрельным ранением решетчатого лабиринта на 3-и сутки после травмы.

В большинстве случаев при наличии мелких инородных тел (до 1 см), отсутствии массивных повреждений кожи лица и костей носа удаление инородных тел (ранящих снарядов) проводили эндоскопически. В ряде случаев использовали атипичные доступы (по ходу раневого канала) с применением магнита для извлечения металлических инородных тел. На рис. 4 представлен пример атипичного вскрытия клеток решетчатого лабиринта с удалением металлического инородного тела с помощью магнита через глазницу.

Рис. 4. Интраоперационная картина атипичного доступа к решетчатому лабиринту через глазницу.

Огнестрельные ранения лобной пазухи

На рис. 5 (а, б) представлен случай огнестрельного ранения средней и верхней зон лица с травматическим разрушением левого глазного яблока, переломом всех стенок лобной пазухи, частичным разрушением решетчатого лабиринта слева, перелом передней и верхней стенок клиновидной пазухи слева (4 сут после ранения). Проведена первичная хирургическая обработка ран лица, удалены костные фрагменты, инородные тела металлической плотности, при ревизии лобной пазузи осмотрен перелом задней стенки лобной пазухи, без значимого расхождения костных отломков и продолжающейся ликвории. При видеоэндоскопии крыши решетчатого лабинта (через рану) дефекта слизистой оболочки верхней стенки решетчатого лабиринта и продолжающейся ликвореи не выявлено. Совместно с нейрохирургом принято решение о дренировании и санации лобной пазухи без трепанации черепа.

Рис. 5. Пациент после огнестрельного ранения средней и верхней зон лица, сопровождающийся травматическим разрушением левого глазного яблока и переломом всех стенок лобной пазухи.

а — компьютерная томограмма черепа (сагиттальный срез), стрелками указаны перелом основания черепа в области крыши решетчатого лабиринта и задней стенки лобной пазухи; б — фотография через 10 мес после операции. Лобно-носовое сообщение функционирует, околоносовые пазухи воздушны. Дефект крыла носа слева будет устранен в плановом порядке на реконструктивном этапе.

Заключение

Ведущим поражением пазушно-носовой системы при сочетанной огнестрельной травме лица и черепа является повреждение верхне-челюстной и лобной пазух. Оптимальный объем и сроки проведения ринохирургических вмешательств в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения позволяют снизить риски развития внутричерепных и системных воспалительных реакций у пациентов и повысить общую результативность их лечения. Применение эндоскопических технологий при хирургических вмешательствах позволяет осуществить исчерпывающую ревизию поврежденных структур и обеспечить условия для эффективной реабилитации таких пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Е. Голованов, Ф.А. Сыроежкин

Сбор и обработка материала — Л.С. Цыган

Статистическая обработка данных — В.И. Бадалов, К.Е. Коростелев

Написание текста — Л.С. Цыган, Ф.А. Сыроежкин

Редактирование — Ф.А. Сыроежкин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.