Специализированная медицинская помощь при ранениях лица

Тяжелые боевые повреждения челюстно-лицевой области (ЧЛО) часто сопровождаются продолжающимся кровотечением, травматической обструкцией верхних дыхательных путей (асфиксией), деформацией структур средней зоны лица, что требует комплексного хирургического подхода к лечению раненых данной категории и пострадавших на этапах квалифицированной и специализированной помощи. Современные подходы к лечению раненных и поврежденных в ЧЛО требуют комплексного хирургического лечения, при котором на этапе квалифицированной медицинской помощи выполняют неотложные мероприятия по устранению асфиксии и остановке продолжающегося наружного кровотечения, а на этапе специализированной медицинской помощи проводят многоэтапное хирургическое лечение раненых и пораженных.

Повышение тяжести боевой хирургической травмы связано с совершенствованием военной техники, стрелкового оружия и боеприпасов, используемых в вооруженных конфликтах в последние годы.

Челюстно-лицевая травма — сложная нозологическая форма повреждений, имеющая в своем генезе местные факторы (повреждение) и общие проявления (нарушение общего состояния). Эти два фактора определяют как тяжесть повреждения, так и общесоматический ответ на повреждение. Второй важной парадигмой является частое сочетание изменений головного мозга (от его сотрясения до ушиба) с тяжелыми сопутствующими процессами.

Учитывая сложность проблемы оказания помощи при сочетанных черепно-лицевых травмах, мы в первом сообщении остановимся на прикладных аспектах комплексного специализированного лечения челюстно-лицевых ранений.

Вначале сообщения остановимся на анатомических особенностях строения ЧЛО.

Выделяют следующие зоны ЧЛО: верхнюю, среднюю и нижнюю. Из анатомо-физиологических особенностей отметим, что ЧЛО занимает около 3,5% от площади всего тела, имеет сложный рельеф, мимическую мускулатуру, богатую иннервацию, обильную артериальную и венозную сеть, выраженную лимфатическую систему.

На основании изучения 1107 историй болезней раненых, находившихся на лечении в клиниках ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России в 2022—2023 гг., проанализированы структура и характер современных боевых поражений.

По структуре повреждений огнестрельные ранения составили 82,4% (среди них минно-взрывные — 42,0%, осколочные — 32,2%, пулевые — 8,2%); механическая травма — 17,6%. По локализации повреждения преобладала доля раненых с повреждением конечностей, которая составила 62,6%; головы — 21,9%; удельный вес других областей составил от 6,0% (повреждения груди) до 2,5% (повреждения живота). Среднее время доставки раненых на этапы медицинской эвакуации показывает, что доврачебная помощь оказывалась уже через 30 мин, врачебная — через 2 ч от момента получения ранения. Через 24 ч пострадавший доставлялся на этап оказания квалифицированной хирургической помощи, а через 82 ч — в Военно-медицинскую академию. Наибольший входящий поток раненых и пораженных на этап оказания специализированной медицинской помощи приходится со второго (61,9%) и третьего (34,0%) уровня медицинской эвакуации, что способствует снижению частоты развития тяжелых осложнений и летальных исходов. В клиники Военно-медицинской академии поступали раненые, преимущественно находящиеся в удовлетворительном состоянии — от 68,2% при комбинированной травме до 95,7% при пулевых ранениях; пострадавшие со средней степенью тяжести — от 3,4% при механической травме до 18,2% при комбинированном поражении; с тяжелой степенью при пулевых ранениях — 1,3% и у пострадавших с комбинированной травмой — 9,1%; крайне тяжелые при комбинированных поражениях — 4,5% и с минно-взрывными поражениями — 0,2% [1].

Для реализации цели исследования проанализированы результаты хирургического лечения раненых с боевыми ранениями ЧЛО в военно-медицинских госпиталях и лечебных учреждениях, выполняющих квалифицированный и специализированный объем помощи.

Клиническое обследование, наблюдение и лечение проводили, используя комплексный мультидисциплинарный подход (осмотр у анестезиолога-реаниматолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, травматолога, хирурга, офтальмолога и отоларинголога).

В локальных войнах и вооруженных конфликтах специализированная медицинская помощь (СМП) оказывается в передовых многопрофильных военных госпиталях путем придания им челюстно-лицевого хирурга из состава групп медицинского усиления [2].

В условиях крупномасштабной войны СМП оказывается в специализированных госпиталях госпитальной базы — военном полевом нейрохирургическом госпитале (ВПНхГ) и военно-полевом госпитале для легкораненых (ВПГЛР).

Объем СМП включает осмотр раненого со снятием повязок, рентгенографию (по возможности компьютерную томографию), мультидисциплинарный подход по разработанному в клинике ВПХ ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России алгоритму с участием анестезиолога-реаниматолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, травматолога, хирурга, нейроофтальмолога и отоларинголога [3].

Изолированные и сочетанные (ведущее повреждение челюстно-лицевой области) ранения ЧЛО в общей структуре боевой хирургической травмы составили соответственно 4,3% и 4,5—5,0%, с учетом сопутствующих ранений — 8,5% и 8,3—10,7%, что соответствует опыту боевых действий в Республике Афганистан и контртеррористической операции на Северном Кавказе.

Среди раненых, которым на первом уровне оказывалась квалифицированная хирургическая помощь (КХП), у 6,7% диагностированы механические травмы, у 93,3% — огнестрельные ранения. Среди огнестрельных ранений чаще встречались осколочные — 62,6%, реже встречались минно-взрывные осколочные — 29% и пулевые — 6,8%. Сочетанные ранения составили 1,6%.

При анализе характера повреждений установлено преобладание сочетанных (80,2%) и множественных (10,3%) ранений. Доля изолированных ранений составила 9,5%. Среднее число поврежденных областей составило 2,6±0,07 [4].

Эвакуация транспортабельных пострадавших на этап СХП осуществляется любым транспортом после остановки кровотечения и завершения противошоковых мероприятий при наличии устойчивого внешнего дыхания.

При поступлении в приемно-сортировочное отделение на этап СХП персоналу необходимо соблюдать следующие три принципа:

— комплексная диагностика сочетанных и множественных ранений и повреждений лица, соседних анатомических головы и шеи, других сегментов тела;

— выделение ведущего и сопутствующего(-их) по тяжести ранения(-й) на момент первичного осмотра при поступлении раненого на этап СМП, что имеет важнейшее значение для успеха внутрипунктовой сортировки и эффективности последующей реабилитации;

— выполнение раннего (в идеале — одновременного) хирургического пособия, предусматривающего полноценную обработку ран при множественных и сочетанных ранениях различных сегментов тела или соседних анатомических областей головы.

Рациональное лечение сочетанных огнестрельных ранений ЧЛО на этапе СМП должно основываться на использовании принципов клинико-патогенетических проявлений травматической болезни (ТБ) и тактике многоэтапного хирургического лечения [5]. Применение разработанной лечебной тактики, использование малоинвазивных методов лечения и современных реконструктивных материалов позволяют существенно улучшить результаты лечения раненых и пострадавших с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями ЧЛО в многопрофильном госпитале.

При оказании помощи следует помнить, что тяжесть ранения — комплексное понятие, включающее морфологический компонент — тяжесть повреждения и функциональный компонент — тяжесть состояния. Тяжесть повреждения — результат взаимодействия морфологических структур организма с повреждающим агентом, характеризуется стабильностью. Тяжесть состояния — функциональная характеристика травмы — реакция организма на повреждение, характеризуется динамичностью.

Травматическая болезнь — методология трактовки закономерностей развития патологических и защитно-приспособительных процессов в организме после травмы и построения на этой основе рациональной лечебной стратегии и тактики.

В таблице представлены балльные результаты нашего исследования вариантов течения ТБ по шкалам ВПХ-П, ВПХ-СП, ISS и APACHE II. Балльные показатели первой колонки характеризуют компенсированное течение ТБ, второй колонки — субкомпенсированное, а третьей колонки — декомпенсированное.

Варианты течения травматической болезни

Разработка тактики многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) основывается на изучении возможностей оптимизации хирургического лечения путем применения методик объективной оценки тяжести травм (ВПХ-СП, СГ, СС) [6].

При компенсированном течении ТБ лечебная тактика имеет следующие особенности: многоэтапная хирургическая тактика не применяется ввиду нецелесообразности; отсроченные оперативные вмешательства выполняются в любые сроки после достижения индекса ВПХ-СС менее 70; анестезиологическая и реаниматологическая помощь разумно минимизирована; тактическое значение pH, температура тела, протромбиновый индекс (ПТИ), уровень лактата, гематокрит незначительно повышены.

При субкомпенсированном течении ТБ выполняется II протокол МХЛ, который проводится у раненых со II вариантом течения ТБ (с развитием жизнеугрожающих осложнений и манифестированным вторым периодом ТБ). Как правило, в эту категорию входят раненые с огнестрельными и минно-взрывными ранениями.

При декомпенсированном течении — III варианте ТБ ее острый период непосредственно переходит в период максимальной вероятности развития осложнений. В связи с этим выбор оптимальных сроков выполнения повторных (damage control) и отсроченных оперативных вмешательств (традиционная хирургическая тактика) у пострадавших имеет особенности. Выполняются только неотложные оперативные вмешательства; проводится превентивная антибактериальная химиотерапия по деэскалационному типу.

На основании лечебно-тактической концепции травматической болезни, внедрения новых малоинвазивных технологий разработана тактика многоэтапного хирургического лечения раненых с тяжелыми огнестрельными и взрывными ранениями челюстно-лицевой области. Преимуществом данной тактики является реализация оптимального объема диагностических и лечебных мероприятий в динамике развития патологического процесса на фоне разработки и внедрения современных технологий.

Внедрение тактики многоэтапного хирургического лечения позволило на 3,4% снизить летальность (с 9,4% до 6,0%), в 2 раза уменьшить количество осложнений (с 45,3% до 23,1%), сократить длительность пребывания в отделении интенсивной терапии в 1,8 раза (с 6,9±0,4 сут до 4,1±0,7 сут), улучшить функциональную и эстетическую реабилитацию раненых.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мадай Д.Ю., Кулаков А.А., Мадай О.Д.

Сбор и обработка материала — Мадай О.Д., Багненко А.С., Гребнев Г.А.

Написание текста — Мадай Д.Ю., Кулаков А.А., Мадай О.Д., Гребнев Г.А., Багненков А.С.

Редактирование — Мадай Д.Ю., Кулаков А.А., Мадай О.Д., Гребнев Г.А., Багненков А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Maday D.Yu., Kulakov A.A., Maday O.D.

Data collection and processing — Maday O.D., Bagnenko A.S., Grebnev G.A.

Text writing — Maday D.Yu., Kulakov A.A., Maday O.D., Grebnev G.A., Bagnenko A.S.

Editing — Maday D.Yu., Kulakov A.A., Maday O.D., Grebnev G.A., Bagnenko A.S.