Лечение пациентов с травматическими повреждениями огнестрельного характера

Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области характеризуются сложностью и многообразием клинических проявлений, всем пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными ранениями требуется комплексный дифференцированный подход. Оказание квалифицированной хирургической помощи при ранениях мягких тканей лица и костных структур должно включать устранение возникающих ранних функциональных и косметических нарушений, предупреждение осложнений [1, 2].

Характерной особенностью огнестрельных ранений мирного времени является прицельная стрельба с близкого расстояния из боевого, травматического, охотничьего и самодельного оружия в жизненно важные органы с целью убийства или самоубийства. По данным литературы, в том числе и зарубежных источников, уровень летальности при огнестрельных ранениях мирного времени колеблется от 16,2 до 80,6%. Большинство пострадавших погибают в первые 5 сут после ранения. Причинами летальных исходов в этот срок являются асфиксия, острая кровопотеря, травматический шок, повреждения органов, не совместимые с жизнью [3, 4].

Наибольший удельный вес в структуре огнестрельных ранений мирного времени занимает огнестрельное оружие ограниченного поражения (ОООП), изначально предназначенное для самозащиты. Однако оно зачастую является оружием выбора для незаконного применения без цели убийства (удельный вес ОООП при нападении с целью завладения имуществом — 93,3%, удельный вес ОООП при нападении из хулиганских побуждений — 95,5%). С целью самозащиты ОООП использовалось в 1% от числа всех случаев его применения. При изначальном намерении нанести летальную травму ОООП по тяжести повреждения не уступает остальным видам огнестрельного оружия. Показатели «потенциально спасаемых» среди погибших на догоспитальном этапе при огнестрельных ранениях мирного времени составляют 20,3%, что сопоставимо с показателями при боевой огнестрельной и дорожно-транспортной травме. Наиболее частым видом оружия, из которого наносится ранение, является ОООП (59%), на втором месте — охотничьи ружья (19,1%), на третьем — нарезные пистолеты (боевое оружие) — 14,5%. Одной из причин получения ранений является суицидальная попытка (33,6%), из хулиганских побуждений ранение наносится в 30,0% случаев в ходе внезапно возникшего конфликта на фоне личных неприязненных отношений. При нападении с целью убийства ОООП было использовано 34,3%, при нападении с целью завладения имуществом — в 93,3%, при нападении из хулиганских побуждений — в 95,5% [3].

Для клинициста важным фактором являются зоны огнестрельного ранения: раневой канал, первичный некроз, зона молекулярного сотрясения. В ходе хирургического вмешательства необходимо сохранять жизнеспособность тканей в очагах, проявляя радикальность в хирургической обработке раны; создавать условия для биологического очищения раны. А с учетом анатомо-функциональных особенностей, жизнеспособности тканей в челюстно-лицевой области, а также важности восстановления покровов лица, хирургическая тактика при ранениях лица приобретает решающее значение. Сроки выполнения оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области, объем, способы и последовательность по отношению к операциям, проводимым на других областях тела, являются актуальными вопросами, которые требуют решения для улучшения исходов лечения раненых с сочетанными ранениями лица [1].

Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения пациентов с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области мирного времени.

В исследование были включены 27 пациентов с травматическим повреждениями средней зоны лицевого скелета огнестрельного характера, которые находились на лечении клиниках челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии городской больницы №1 Новокузнецка в период с 2015 по 2022 г. Из них у двоих констатировали повреждения, вызванные выстрелом из охотничьего оружия, в 25 случаях — из травматического оружия. У 13 пациентов ранения возникли вследствие использования пуль, в 12 случаях — дроби. В 15 случаях наблюдали повреждения в области средней зоны лица, у 7 пациентов ранения располагались в области средней и нижней трети лица, в 5 случаях констатировали повреждения верхней трети лица в области лобного синуса (см. таблицу).

Распределение пациентов в зависимости от области повреждения

Ранения, полученные от воздействия травматического оружия и ранящего снаряда большого диаметра (слепые), характеризовались умеренным повреждением мягких тканей и значительными разрушениями костных структур челюстей (в большей мере при травме тонких костей средней зоны лицевого скелета), с образованием множества мелких осколков, не связанных с надкостницей, отсутствием возможности их использования для создания непрерывности кости (рис. 1). В этой клинической ситуации для замещения образовавшегося дефекта скуловой кости, передней и верхней стенок верхнечелюстного синуса использовали имплантат из титановых сплавов в виде пластины с закрытой пористостью (рис. 2).

Рис. 1. Компьютерная томограмма лицевого отдела черепа. Оскольчатый перелом левой скуловой кости, передней и верхней стенки верхнечелюстного синуса. Ранящий снаряд (резиновая пуля).

Рис. 2. Компьютерная томограмма лицевого отдела черепа. Устранение дефекта скуловой кости передней и верхней стенки верхнечелюстного синуса титановыми пластинами.

При огнестрельных ранениях, сопровождающихся не только образованием дефекта, но и переломами кости, перед устранением сквозных дефектов кости пластическим материалом требовалось создание костного каркаса (особенно в области средней зоны лицевого скелета) путем остеосинтеза крупных фрагментов кости накостными пластинами (рис. 3, 4).

Рис. 3. Компьютерная томограмма лицевого отдела черепа. Оскольчатый перелом скуловой кости, дефекты передненаружной и верхней поверхности верхнечелюстного синуса.

Рис. 4. Компьютерная томограмма лицевого отдела черепа. Остеосинтез скуловой кости и устранение дефектов стенок верхнечелюстного синуса накостными пластинами.

При переломах тела скуловой кости без образования дефектов остеосинтез фрагментов проводили накостными пластинами меньшего размера, используя для доступа к костной ране раневой канал.

Огнестрельные ранения верхней зоны лицевого скелета, возникшие вследствие применения травматического оружия, сочетающиеся с повреждением стенок лобного синуса, характеризовались образованием крупных и мелких фрагментов кости. Возникновение дефекта в области нижней стенки лобного синуса приводило к пролапсу клетчатки глазницы в его просвет, дальнейшему рубцеванию, образованием энофтальма, воспалительному процессу (рис. 5), что требовало дислокации мягкотканного компонента из синуса с последующим закрытием дефекта и остеосинтезом крупных фрагментов кости (рис. 6).

Рис. 5. Многоспиральная компьютерная томограмма лицевого отдела черепа, с 3D моделированием. Огнестрельное пулевое повреждение стенок лобного синуса.

Рис. 6. Устранение дефекта нижней стенки лобного синуса.

Мелкие инородные тела (пули, дробь) околоносовых синусов и переднего отдела основания черепа при огнестрельных ранениях могут состоят из различных материалов, иметь разные размеры, фрагментироваться, располагаться поверхностно или глубоко. Принятые методы, используемые для диагностики, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, при наличии пластмассовых инородных тел дают искаженную картину.

При отсутствии инфицирования тканей, окружающих инородное тело, оптимальным прямым доступом для его удаления является эндоназальный подход к решетчатому лабиринту, верхнечелюстному или клиновидному синусам. При этом реакция слизистой оболочки в виде гиперплазии и образования полипов может потребовать их удаления. На рис. 7 представлено инородное тело основания черепа (пуля от травматического оружия), для удаления которого было необходимо выполнение трансназальной сфеноидотомии.

Рис. 7. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. Инородное тело основания черепа (резиновая пуля).

В некоторых клинических ситуациях, сопровождающихся проникновением нескольких инородных тел в лобный синус или через лобный отдел основания черепа в переднюю черепную ямку, возникают трудности, связанные с малыми размерами ранящих снарядов и их визуализацией, зависящей от материала, из которого они изготовлены.

При нахождении инородных тел в пределах синусов показана остеопластическая синусотомия. Ревизия передней черепной ямки требует использования нейрохирургического доступа, так как передний отдел основания черепа является относительно тонкой перегородкой между околоносовыми синусами и лобными долями головного мозга, но при этом препятствующей проникновению инородных тел в полость черепа.

При бессимптомном нахождении инородных тел вблизи жизненно важных структур и крупных сосудов, таких как сонная артерия, зрительный нерв и др. следует оценить их совместимость с окружающими тканями, возможностями миграции ипотенциальные риски, связанные с их удалением.

При огнестрельных ранениях из охотничьего оружия (чаще в целях суицида) возникали обширные раны мягких тканей и костных структур всего лицевого черепа, с участками контузии и наличием значительного количества мелких фрагментов кости.

На первоначальном этапе, в условиях оказания специалированной хирургической помощи требуется не только первичная хирургическая обработка, но и создание костного каркаса при наличии обширных дефектов и отсутствии возможности использования мелких фрагментов кости.

Учитывая развитие некроза в послеоперационном периде в мягких тканях, пластику костных структур не проводили, откладывая ее на 1—2 мес до полного завершения возможных некротических процессов в зоне повреждения.

Таким образом, полученные результаты хирургического лечения пациентов с огнестрельными ранениями лицевого отдела черепа свидетельствуют о том, что использование реконструктивных и накостных пластин для остеосинтеза костных отломков для реконструкции, в области тела скуловой кости, скулоальвеолярного гребня, средней и нижней трети скуловерхнечелюстного сочленения, нижнечелюстной кости, в сочетании с замещающими имплантатами позволяют добиться благоприятных условий для последующего корригирующего хирургического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Лиханова, К.А. Сиволапов

Сбор и обработка материала — М.А. Лиханова, В.В. Вавин

Статистическая обработка — М.А. Лиханова

Написание текста — К.А. Сиволапов

Редактирование — В.В. Павлов, И.И. Климова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.