Сокращения:
ВГЧ-6 (HHV-6) — вирус герпеса человека 6-го типа (Human herpesvirus 4)
ВЭБ (EBV) — вирус Эпштейна—Барр (Epstein—Barr virus)
ГВ — герпесвирусы
ГМ — глоточная миндалина
ИФА — иммуноферментный анализ
ПЦР — полимеразная цепная реакция
CMV — цитомегаловирус
IgA — иммуноглобулин A
sIgA — секреторный иммуноглобулин А
Введение
Формирование и особенности течения патологии верхних дыхательных путей, в частности носа и околоносовых пазух, у детей тесно связаны с наличием хронической патологии органов лимфаденоидного глоточного кольца [1, 2], состоянием адаптивного иммунного ответа глоточной миндалины (ГМ) [3, 4], ролью секреторного иммуноглобулина А (sIgA), который является важной составляющей мукозального иммунитета, обеспечивая неспецифическую защиту против различных патогенов [5].
Уровень sIgA в организме зависит от множества факторов: состояния и особенностей макроорганизма (возраст, пол, наличие функциональных нарушений и патологических состояний), уровня колонизации верхних дыхательных путей, в частности носоглотки, различными патогенами, их вирулентности. Так, например, доказано, что персистенция лимфотропных герпесвирусов (ГВ), в первую очередь вируса Эпштейна—Барр (ВЭБ), является одной из ведущих причин несостоятельности местной иммунной защиты слизистых оболочек верхних дыхательных путей [6].
Возбудители герпесвирусных инфекций могут вызывать резкое угнетение внутриклеточной продукции медиаторов «до иммунного» воспаления в ГМ, приводя к снижению количества клеточных элементов в лимфоидной ткани носоглотки, содержащих sIgA, что является причиной пролонгированной иммуносупрессии и одной из наиболее вероятных причин хронизации процесса [7].
Отмечая возможные причины формирования хронической патологии органов лимфаденоидного глоточного кольца, нельзя не упомянуть и работы, посвященные возможным бактериальным причинам развития этой группы заболеваний [8, 9]. Особый интерес представляют исследования, касающиеся сочетанного инфицирования слизистой ротоглотки бактериальной микрофлорой и вирусами [9, 10]. Опубликованные в литературе данные свидетельствуют том, что подобные ситуации нередки и, при наличии клинических проявлений, одновременное инфицирование вирусными и бактериальными патогенами наблюдается в 80—82% случаев [9, 10]. В первую очередь речь идет о семействе ГВ. В качестве основных бактериальных патогенов в этих ситуациях, называют Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. Отличительной особенностью этих бактерий является их способность продуцировать IgA-протеазы — бактериальные ферменты, расщепляющие человеческий иммуноглобулин A (IgA), что приводит к снижению активности иммунного ответа, задержке элиминации возбудителей со слизистой оболочки и, как следствие, формированию хронической патологии верхних дыхательных путей [11—14].
В этом плане научный и практический интерес представляют исследования, касающиеся комплексной оценки факторов местного иммунитета, анализа показателей в зависимости от характера вирусно- бактериального инфицирования.
Цель исследования — оценка вирусно-бактериальной колонизации носоглотки и состояния мукозального иммунитета у детей с хроническим аденоидитом в зависимости от степени гипертрофии глоточной миндалины.
Пациенты и методы
Проведено одномоментное сравнительное исследование, включавшее клинико-лабораторное обследование 151 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет, который проходил амбулаторное лечение по поводу хронического аденоидита на базе Медицинской клиники «Здоровье семьи» (Казань) в период с января по декабрь 2021 г. Включение в исследование проводили методом случайной выборки с учетом согласия пациентов и их родителей/законных представителей. Критериями включения являлись: возраст пациентов, наличие гипертрофии глоточной миндалины, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии. Всем детям в рамках первичного консультирования осуществляли стандартный оториноларингологический осмотр и эндоскопию полости носа и носоглотки в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [15]. Степень гипертрофии аденоидов определяли по классификации А.Г. Лихачева [16].
По результатам клинико-инструментального обследования, пациенты были разделены на две группы в зависимости от степени гипертрофии глоточной миндалины: в 1-ю группу вошли 73 ребенка с аденоидами 1—2-й степени; во 2-ю группу — 78 детей с аденоидами 3-й степени.
В рамках исследования было выполнено:
1. Микробиологические исследования носоглотки.
2. Определение ДНК лимфотропных ГВ (EBV, CMV, HHV-6) в мазке из носоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (качественный анализ) в режиме реального времени с использованием тест-систем «РеалБест» (ЗАО «Вектор-Бест).
3. Определение протеолитической активности в отношении sIgA человека у выделенных штаммов S. aureus с использованием метода иммуноферментного анализа (ИФА). По величине протеолитической активности изолированные штаммы S. aureus были подразделены на следующие группы: с низкой активностью (от 0,09 до 0,40 усл.ед.), со средней активностью (от 0,40 до 1,10 усл.ед.) и с высокой активностью (1,10 до 18,11 усл.ед.).
4. Определение содержания в слюне sIgA методом ИФА (набор фирмы «Вектор Бест», Россия). Показатели сравнивали с нормальным уровнем sIgA в слюне, который в возрасте от 3 до 8 лет составляет 75—250 мг/л [17].
При статистической обработке данных анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с помощью теста Шапиро—Уилка. Нормальное распределение констатировали при p>0,05. В ином случае использовали непараметрические методы статистического анализа. При распределении признака, отличном от нормального, из мер центральной тенденции использовали медиану (Me), из мер рассеяния — межквартильный размах (МКР, значения 25-го и 75-го процентилей). Относительные частоты признаков представляли в процентах (%), в качестве мер рассеяния рассчитывали 95% доверительный интервал (95% ДИ), рядом указывали абсолютные частоты, отражающие число пациентов с наблюдаемым значением признака и общее число пациентов в группе (n/N). Достоверность различий между сравниваемыми группами рассчитывали по критерию χ2. При сравнении групп с малым числом участников определяли точный критерий Фишера. Сравнение групп по количественным признакам (при условии распределения, отличного от нормального) проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни.
Результаты
Анализ определения ДНК ГВ в мазке из носоглотки показал, что у 74 из 151 обследованного (49%; 95% ДИ 41,1—56,9) был получен положительный результат: у 23 пациентов 1-й группы (31,5%; 95% ДИ 20,9—42,1) и у 51 ребенка 2-й группы (65,4%; 95% ДИ 54,9—75,9) (p<0,001). Среди верифицированных возбудителей в вариантах моно- и микст инфекции доминировал ВЭБ, его обнаружили на слизистой оболочке носоглотки у 12 пациентов 1-й группы и у 34 — 2-й группы. На втором месте по частоте выделения находился ВГЧ-6 (табл. 1).
Таблица 1. Частота выделения ДНК вируса Эпштейна—Барр, цитомегаловируса и герпеса 6-го типа и их сочетания из носоглотки обследованных детей
| Группа | N | EBV+ | CMV+ | HHV-6+ | |||
| моно (1) | микст (2) | моно (3) | микст (4) | моно (5) | микст (6) | ||
| 1-я группа | 73 (100%) | 12 (16,4%) | 0 | 2 (2,7%) | 2 (2,7%) | 7 (9,6%) | 2 (2,7%) |
| р1—3, 4, 6=0,012* | |||||||
| 2-я группа | 78 (100%) | 22 (28,2%) | 12 (15,4%) | 3 (3,8%) | 7 (8,9%) | 12 (15,4%) | 11 (14,1%) |
| р1—3=0,005, р1—4=0,021, р1—6=0,033, р2—3=0,042, р5—3=0,042, р6—3=0,046 | |||||||
Примечание. * — точный критерий Фишера, указаны только статистически значимые различия между группами.
Следует отметить, что в группе детей с выраженной гипертрофией небных миндалин ГВ на слизистой оболочке присутствовали чаще и преобладал также ВЭБ.
Анализ результатов микробиологического исследования показал, что одним из наиболее часто высеваемых микроорганизмов из носоглотки больных детей был золотистый стафилококк. Его изолировали со слизистой оболочки носоглотки у 71,5% (95% 64,3—78,7; 108/151) обследованных, причем практически всегда в ассоциациях с другими микроорганизмами. У 39,7% (95% ДИ 31,9—47,5; 60/151) пациентов S. aureus высевали в сочетании с β-гемолитическим стрептококком группы А. S. pneumoniae встречали только в сочетании с другими бактериями, таких случаев было 15,2% (95% ДИ 9,5—20,9; 23/151): у 4,1% (95% ДИ 0,1—8,1; 3/73) пациентов 1-й группы и у 25,6% (95% ДИ 16—35,2; 20/78) детей 2-й группы (p<0,001).
С учетом того, что золотистый стафилококк значимо преобладал среди патогенов, выделенных со слизистой оболочки носоглотки пациентов, дальнейшие специфические лабораторные исследования были проведены в отношении этого патогена. Детей, инфицированных S. aureus, обследовали на ГВ, а у стафилококков определяли sIgA-протеиназную активность. Данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Варианты инфицирования носоглотки обследованных пациентов в зависимости от степени гипертрофии глоточной миндалины
| Вариант инфицирования носоглотки | 1-я группа (n=73) | 2-я группа (n=78) | р |
| Частота колонизации S. aureus | 42 (57,5%) | 66 (84,6%) | <0,001 |
| Частота колонизации S. aureus с sIgA-протеиназной активностью | 12/42 (28,6%) | 51/66 (77,3%) | <0,001 |
| Сочетанное инфицирование S. aureus с sIgA-протеиназной активностью и лимфотропными герпесвирусами | 6/12 (50%) | 43/51 (84,3%) | 0,011 |
Золотистый стафилококк чаще колонизировал слизистую оболочку носоглотки детей с выраженной гипертрофией ГМ (p<0,001). В 1-й группе пациентов с гипертрофией 1—2-й степени S. aureus был выявлен у 57,5% (95% ДИ 46,2—68,8; 42/73) обследованных, во 2-й — у 84,6% (95% ДИ 76,6—92,6; 66/78). S. aureus с sIgA-протеиназной активностью также чаще изолировали у детей с выраженной гипертрофией ГМ (p<0,001), причем чаще — в комбинации с ГВ (p=0,011). Из 63 пациентов, инфицированных S. aureus с sIgA-протеиназной активностью, у 49 была выявлена активная репликация ГВ на слизистой оболочке носа (обнаружена ДНК в смыве из носоглотки методом ПЦР). У пациентов 1-й группы такой вариант сочетанного инфицирования регистрировали у 8,2% (95% ДИ 2—14,4; 6/73) обследованных, во 2-й группе — у 55,1% (95% ДИ 44,1—66,1; 43/78), (p<0,001).
В группе детей с аденоидами 3-й степени 51 из 66 изолятов S. aureus обладали sIgA-протеиназной активностью, что свидетельствует о характере патогенности штаммов, причем у 30 штаммов активность была высокой. У 51 пациента, инфицированного золотистым стафилококком, продуцентом sIgA-протеиназ, положительный результат ПЦР при определении ДНК лимфотропных ГВ в мазке из носоглотки наблюдали у 43. В подавляющем большинстве случаев речь шла о ВЭБ — у 29 из 43 обследованных.
Результаты исследования sIgA оценивали по двум направлениям: по группам и у всех пациентов в целом в зависимости от бактериального и вирусного компонентов микробиоты носоглотки.
Проведенный анализ показал, что у детей с выраженной гипертрофией глоточной миндалины имело место снижение концентрации sIgA в слюне (Me 43; МКР 34,4—76,6; p<0,001) по сравнению с возрастной нормой и статистически значимое снижение концентрации sIgA в сравнении с результатами 1-й группы (Me 63,8; МКР 44,2—98,6; p=0,023).
Кроме того, была проведена сравнительная характеристика изменений уровня секреторного sIgA в зависимости от бактериального и вирусного компонентов микробиоты носоглотки. Все пациенты были распределены по четырем подгруппам в зависимости от характера выделяемой из носоглотки микрофлоры: 1 — S. aureus в сочетании с ГВ; 2 — S.aureus без них; 3 — другая бактериальная флора в сочетании с ГВ; 4 — другая бактериальная флора без них. Результаты представлены в табл. 3.
Таблица 3. Концентрация секреторного иммуноглобулина А в слюне в зависимости от особенностей инфицирования (различная бактериальная микрофлора в сочетании с герпесвирусами или без них
| Микрофлора | S. aureus + ГВ (1) | S. aureus без ГВ (2) | Другая бактериальная флора + ГВ (3) | Другая бактериальная флора без ГВ (4) |
| n | 59 | 49 | 15 | 28 |
| Me (МКР) | 40,8 (31,3—110,8) | 58,4 (25,2—59,7) | 90 (47,6—122,6) | 98,2 (94,1—121) |
| p1—2>0,05; p1—4=0,028; p1—3>0,05; p2—3>0,05; p2—4>0,05; p3—4>0,05 | ||||
Полученные результаты дают основание полагать, что при сочетанном инфицировании ГМ золотистым стафилококком и лимфотропными ГВ отмечается более существенное снижение концентрации sIgA в слюне по отношению к группе детей с другой бактериальной флорой, а также не инфицированных ГВ (p1—4=0,028).
Заключение
Проведенные исследования показали, что частота колонизации носоглотки детей с хроническими аденоидитами S. aureus с sIgA-протеиназной активностью и лимфотропными герпесвирусами (преимущественно ВЭБ и ВГЧ-6) встречаются достаточно часто. Можно полагать, что именно эти возбудители являются основной причиной хронического воспаления и развития гипертрофии глоточной миндалины. Обращает на себя внимание тот факт, что именно сочетанное инфицирование сопровождается максимально выраженными гипертрофическими изменениями глоточной миндалины [3].
Инфицирование детей лимфотропными герпесвирусами, в первую очередь ВЭБ, наряду с S. aureus с sIgA-протеиназной активностью, обоснованно можно рассматривать как одну из причин несостоятельности местной иммунной защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Н. Красножен, Е.М. Покровская, С.В. Халиуллина
Сбор и обработка материала — Е.М. Покровская, Э.Ф. Маннанова
Написание текста — Е.М. Покровская, С.В. Халиуллина
Редактирование — С.В. Халиуллина, Е.М. Покровская
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов