Введение

Абсцесс перегородки носа (АПН) — редко встречающееся заболевание. Тем не менее это обстоятельство не уменьшает актуальности изучения этой патологии: анатомо-топографические особенности полости носа и пути венозного оттока создают высокий риск развития внутричерепных и септических осложнений АПН, что сопряжено с угрозой для жизни.

Сведения о распространенности АПН отсутствуют ввиду скудности данных литературы [1]. О редкости этой патологии можно судить по результатам ретроспективного исследования L.-H. Cheng и соавт. [2]: за 10 лет авторы наблюдали 6 случаев абсцесса АПН у пациентов, госпитализированных в крупный территориальный госпиталь.

Согласно классификации A. Beck [3] выделяют 3 группы АПН: первичные АПН, возникающие вследствие травмы; вторичные АПН, являющиеся осложнением различных воспалительных заболеваний (риносинусит, фурункул преддверия носа, патология зубочелюстной системы); спонтанные АПН, к которым относят случаи, когда причину заболевания установить не удается.

В 75% причиной АПН является травма, приводящая к формированию гематомы перегородки носа, при бактериальном инфицировании которой формируется абсцесс [4, 5]. Помимо бытовых травм, АПН может являться осложнением хирургических вмешательств в полости носа [6], а также различных медицинских манипуляций, таких как введение назогастрального зонда, назальная интубация. Нетравматический абсцесс должен направить диагностический поиск на выявление атипичной этиологии [1] или иммуносупрессии [7, 8], а также сопряженных воспалительных заболеваний околоносовых пазух [9, 10]. Спонтанные АПН встречаются крайне редко. В доступной литературе было найдено описание 2 случаев нетравматических спонтанных АПН у взрослых [11, 12] и один случай у здорового ребенка [13], причем в 2 случаях из 3 АПН наблюдали у иммунокомпетентных пациентов.

При бактериологическом исследовании экссудата из полости абсцесса чаще обнаруживается аэробная микрофлора: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus spp. [14]. Реже встречаются Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriaceae, S. milleri [1]. В числе казуистических случаев описаны АПН грибковой [15—17] и туберкулезной этиологии [18].

Несмотря на то, что типичным является стоматогенное воспаление в околоносовых пазухах [19], имеются единичные описания одонтогенных абсцессов перегородки носа у взрослых и детей [20, 21].

Приводим собственное наблюдение.

Клинический случай

Пациент С., 45 лет, поступил в ЛОР-клинику 03.04.20 с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 39,5 °C, отек и боль в области наружного носа, отсутствие носового дыхания. Эти симптомы появились 3 сут назад и постепенно усиливались. За 4 сут до обращения в клинику больному было произведено удаление радикулярной кисты верхнего резца. Пациент страдал хронической почечной недостаточностью, в связи с чем находился на гемодиализе (каждые 2 сут), сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

При риноскопии отмечалось резкое утолщение перегородки носа, начиная с преддверия полости носа, носовые ходы не были обозримы. При зондировании утолщенной перегородки определялась флюктуация с обеих сторон. В полости рта имелась лунка удаленного зуба, заполненная фибринозным налетом.

При поступлении больному была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) околоносовых пазух, по данным которой обнаружены признаки деструкции верхней челюсти в области дна полости носа и резкое утолщение передних отделов перегородки носа с патологическим жидкостным содержимым (рисунок, а—в), в котором определялись пузырьки воздуха (рисунок, б, д). В задних отделах перегородка носа имела нормальный вид (рисунок, г).

СКТ околоносовых пазух больного С. в коронарной (а—г) и сагиттальной плоскости (д).

Утолщение перегородки носа максимально выражено в переднем отделе, в заднем отделе перегородка носа не изменена (г). В утолщенной части перегородки определяются пузырьки воздуха (б, д). Зона деструкции дна полости носа (д) указывает на контактный путь распространения инфекции.

Под местной анестезией больному произвели вскрытие абсцесса дугообразным разрезом мукоперихондрия слева, было получено около 20 мл жидкого гноя с неприятным запахом. Четырехугольный хрящ оказался частично расплавленным в переднем отделе, в связи с чем абсцесс полностью опорожнился. Полость абсцесса промыли раствором антисептика, ввели резиновый дренаж. Выполнили рыхлую тампонаду обеих половин носа.

Антибактериальное лечение было назначено с учетом высокой вероятности присутствия анаэробной микрофлоры: амоксиклав — первая доза 1,2 г (1000 мг + 200 мг), а затем по 600 мг (500 мг + 100 мг) внутривенно каждые 24 ч; в дни проведения диализа амоксиклав вводили после завершения процедуры, поскольку концентрации амоксициллина и клавулановой кислоты в сыворотке крови во время диализа снижаются на 85%. Коррекцию дозы проводили с учетом почечной недостаточности. Кроме этого, пациенту был назначен метрогил 100,0 внутривенно капельно 3 раза в сутки. Ежедневно осуществляли перевязки со сменой тампонов в полости носа.

Больной отметил улучшение состояния с первых часов лечения (исчезла боль в области носа и головная боль, нормализовалась температура тела). Через 5 сут дренаж из полости абсцесса был удален, листки мукоперихондрия прижаты двусторонней тампонадой полости носа. Тампоны удалены через 2 сут. Перегородка носа приобрела нормальный вид и положение, носовое дыхание восстановилось. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Представленное наблюдение подтверждает имеющиеся в литературе сведения о факторах риска развития одонтогенных АПН. У наблюдаемого больного имелось сочетание двух заболеваний (сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность), каждое из которых приводит к иммунодефициту. Несмотря на неблагоприятный фон, своевременное хирургическое вмешательство и проведение комбинированной терапии препаратами, активными против анаэробной микробиоты, привели к быстрому выздоровлению больного.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Бойко

Сбор и обработка материала — Н.В. Бойко, И.В. Стагниева, И.А. Залесская

Написание текста — Н.В. Бойко

Редактирование — Н.В. Бойко

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.