Введение
Менингиомы — наиболее часто встречающиеся (37,6%) первичные опухоли центральной нервной системы [1]. Внечерепное распространение исходно внутричерепных менингиом наблюдается в 20% случаев. Опухоль может прорастать в глазницу, среднее ухо, мягкие ткани головы и верхние отделы дыхательных путей (полость носа, околоносовые пазухи, носоглотка) [2—6]. Около 40% всех внутричерепных менингиом относятся к опухолям передних отделов основания черепа [7], включая опухоли срединной локализации (менингиомы ольфакторной ямки и площадки клиновидной кости, на долю которых проходится 10% всех интракраниальных менингиом [8]).
Настоящее исследование посвящено изучению срединных менингиом передних отделов основания черепа, распространяющихся в полость носа и околоносовые пазухи, а также в ряде случаев в глазницу — срединных краниофациальных менингиом (СКФМ). Например, менингиомы ольфакторной ямки могут проникать в структуры решетчатой кости через решетчатую пластинку у 15% пациентов [9], хотя эта цифра, скорее всего, ниже истинной [10]. Менингиомы основания черепа склонны к поражению прилежащих костных структур [11]. Что касается первично внечерепных менингиом, то они встречаются значительно реже (2% от всех менингиом). Менингиомы составляют лишь 0,1% всех опухолей полости носа и околоносовых пазух [12].
СКФМ обычно возникают в результате продолженного роста первично внутричерепных опухолей, врастающих в структуры основания черепа. Вопрос об оптимальной тактике лечения таких менингиом остается предметом дискуссий [13]. В настоящей работе представлено крупное одноцентровое исследование СКФМ, целью которого является разработка рекомендаций по тактике лечения на основании анализа клинического опыта. В первой части обсуждаются ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Материал и методы
В ходе ретроспективного (2001—2010) и проспективного (2011—2018) когортного исследования были отобраны данные 125 наблюдений пациентов с СКФМ (89 женщин и 36 мужчин) в возрасте от 8 до 78 лет (медиана 52 года), прошедших хирургическое и комбинированное лечение в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Критериями включения являлись: гистологически подтвержденный диагноз «доброкачественная менингиома»; наличие первичного или вторичного поражения передних отделов основания черепа в области, ограниченной осями зрительных нервов; формирование дефекта основания черепа в этой области; проведенное хирургическое лечение, кроме биопсии (полное или частичное удаление).
Распределение пациентов по возрасту было следующим: к возрастной группе 0—30 лет относились 13 (10,4%) пациентов; 31—60 лет — 83 (66,4%) пациента; 61 год и старше — 29 (23,2%) пациентов.
Среди отобранной когорты было 50 (40,0%) первичных пациентов; 75 (60,0%) больных ранее получали лечение (хирургическое — 67, лучевое — 1, комбинированное — 7).
При оценке исходов были изучены ранние послеоперационные результаты (улучшение, без изменений, ухудшение, смерть), определяемые по динамике симптомов в периоперационном периоде, ранние послеоперационные осложнения, отдаленные исходы лечения (контроль роста, прогрессирование, смерть) и отдаленные осложнения. Рубежом раннего послеоперационного периода считали срок 30 сут после операции. Под «контролем роста» понимали отсутствие нейровизуализационных признаков рецидива радикально удаленных опухолей и прогрессирования нерадикально удаленных опухолей. Рецидивы или продолженный рост определяли как «прогрессирование». Летальные исходы в отдаленном периоде классифицировали как «связанные с заболеванием», «обусловленные осложнениями заболевания или лечения» и «не связанные с основным заболеванием».
Отдельно следует остановиться на топографических областях поражения основания черепа. Передние отделы основания черепа были разделены четырьмя плоскостями на зоны (рис. 1). Две сагиттальные плоскости проведены через медиальные стенки глазниц, латеральные стенки полости носа, две фронтальные — на уровне слепого отверстия и переднего края бугорка турецкого седла. Область, заключенная между этими плоскостями, была названа центральной и топографически соответствовала решетчатой кости. Расположение зоны инфильтрации основания черепа кпереди от передней фронтальной плоскости в лобной кости было определено как переднее; кзади от задней фронтальной плоскости в хиазмально-селлярной области — как заднее; кнаружи от сагиттальной плоскости над крышей глазницы, в глазнице или подглазнично — как латеральное.
Рис. 1. Зоны поражения основания черепа.
M (middle) — центральная зона; A (anterior) — передняя зона (кпереди от фронтальной плоскости на уровне переднего края петушиного гребня); L (lateral) — латеральная зона (кнаружи от сагиттальной плоскости на уровне медиальной стенки глазницы и латеральной стенки полости носа); P (posterior) — задняя зона (кзади от фронтальной плоскости на уровне переднего края бугорка турецкого седла). Цифрами обозначены локализации краниобазального дефекта: 1 — задняя стенка лобной пазухи; 2 — обонятельная ямка; 3 — крыша решетчатого лабиринта; 4 — верхняя стенка глазницы; 5 — площадка клиновидной кости; 6 — турецкое седло; 7 — зрительный канал; 8 — боковая стенка клиновидной пазухи; 9 — латеральный карман клиновидной пазухи; 10 — скат.
Фиксацию данных для анализа осуществляли в специально разработанной электронной информационной системе для хранения данных пациентов с краниофациальными новообразованиями. Статистический анализ данных был проведен с помощью языка статистического программирования и среды R (версия 3.6.1) в IDE RStudio (версия 1.2.1335). Распределение непрерывных и дискретных количественных переменных в выборке описывали с помощью средних значений и стандартного отклонения, категориальных величин — в процентном формате. Различие в распределениях категориальных переменных тестировали с помощью точного критерия Фишера. Нулевую гипотезу в статистических тестах отклоняли при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Серия насчитывала 111 наблюдений пациентов с менингиомами WHO grade I и 14 с опухолями WHO grade II.
Места исходного роста
В анализируемой выборке были 69 (55,2%) пациентов с первично внутричерепными менингиомами, 8 (6,4%) — с первично внечерепными, в 48 (38,4%) случаях место исходного роста было неустановленным, поскольку на момент включения в исследование опухоли распространялись интра- и экстракраниально. Распределение по местам исходного роста отражено на рис. 2. У 4 пациентов было отмечено экстракраниальное распространение менингиом передней трети верхнего сагиттального синуса и фалькса, что ранее не было описано в литературе. Примечательно, что продолженный рост изначально внутричерепных опухолей происходил и в полости черепа, и в структурах лицевого скелета. Склонность менингиом к экстракраниальному распространению, вероятнее всего, была обусловлена неполным удалением с оставлением зоны инфильтрации основания черепа, поскольку нередко операции ограничивались только удалением интракраниального узла. Такой механизм прогрессирования был зарегистрирован у 69 (55,2%) пациентов.
Рис. 2. Распределение менингиом по происхождению с указанием исходных видов.
Взаимоотношения менингиом со структурами основания черепа
Гиперостоз основания черепа наблюдался у 71 (56,8%) пациента, деструкция кости — у 36 (28,8%), сочетание гиперостоза и деструкции — у 18 (14,4%). Твердая мозговая оболочка была инфильтрирована опухолью в 113 наблюдениях (90,4%), разрушена в 9 (7,2%) и интактна в 3 (2,4%). Критические нейроваскулярные структуры основания мозга (магистральные артерии, зрительный путь) были интактны у 67 (53,6%) пациентов, опухоль контактировала с ними без инфильтрации у 36 (28,8%), у 22 (17,6%) отмечалась инвазия сосудов и/или нервов менингиомой.
Распределение по зонам поражения основания черепа было следующим: переднее распространение имело место в 83 (66,4%) случаях, латеральное — в 108 (86,4%), заднее — в 76 (60,8%). В 37 (29,6%) случаях менингиомы располагались преимущественно в полости черепа, в 47 (37,6%) — поражали в основном внечерепные структуры, в 41 наблюдении (32,8%) опухоль имела значительное внутри- и внечерепное распространение. Именно это распределение легло в основу раздельного анализа менингиом и построения алгоритмов лечения.
Хирургические доступы и объем удаления
Все хирургические доступы были разделены на четыре группы в соответствии с классификацией A. Di Ieva и соавт. [14]. Для удаления опухолей использовали в основном доступ через лобную пазуху и субфронтальный (50,4%), эндоскопический эндоназальный (16,8%) и другие доступы (рис. 3). Распределение по типам доступов было следующим: транскраниальные без формирования дефекта основания черепа (супрабазальные) составляли 22,4%, транскраниальные с формированием дефекта основания черепа (трансбазальные) — 45,6%, экстракраниальные (суббазальные) — 18,4%, комбинированные — 13,6%. Всего было удалено радикально 34 (27,2%) опухоли, интракраниальный узел был удален у 29 (23,2%) пациентов, экстракраниальный — у 48 (38,4%), оба узла без резекции основания черепа — у 14 (11,2%) пациентов (рис. 4). Радикальное удаление соответствовало типу Simpson I (34 пациента, 27,2%), все остальные варианты — Simpson 4 (90 пациентов, 72%) и Simpson 3 (1 пациент, 0,8%).
Рис. 3. Использованные хирургические доступы.
Рис. 4. Взаимосвязь между типами хирургических доступов и объемом удаления менингиом (p<0,001, точный критерий Фишера).
Симптоматика и ранние послеоперационные результаты
Частота симптомов до операции и в раннем послеоперационном периоде представлена на рис. 5.
Рис. 5. Динамика симптомов у пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Ближайшие послеоперационные исходы оценивали по динамике симптомов. Улучшение было отмечено у 79 (63,2%) пациентов, изменений в состоянии 29 (27,2%) больных не наблюдалось, ухудшение было зафиксировано у 11 (8,8%) пациентов, один (0,8%) больной скончался. Всего было зафиксировано 58 осложнений у 32 (25,6%) пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Ранние послеоперационные осложнения у обследуемых пациентов
| Группа осложнений/осложнения | Число осложнений | |
| абс. | % | |
| Ранние геморрагические | 8 | 6,4 |
| эпидуральная гематома | 1 | 0,8 |
| субдуральная гематома | 1 | 0,8 |
| внутримозговая гематома | 1 | 0,8 |
| гематома в ложе удаленной опухоли | 4 | 3,2 |
| профузное носовое кровотечение | 1 | 0,8 |
| Ранние ишемические | 4 | 1,6 |
| ишемический инсульт | 3 | 2,4 |
| острое нарушение кровообращения в сетчатке | 1 | 0,8 |
| Ранние ликвородинамические | 17 | 13,6 |
| назальная ликворея | 14 | 11,2 |
| напряженная пневмоцефалия | 2 | 1,6 |
| гидроцефалия | 1 | 0,8 |
| Ранние неврологические | 28 | 22,4 |
| отек головного мозга | 11 | 8,8 |
| недостаточность черепных нервов | 11 | 8,8 |
| полушарный неврологический дефицит | 5 | 4,0 |
| психопатологические нарушения | 1 | 0,8 |
| Ранние воспалительные | 1 | 0,8 |
| менингит | 1 | 0,8 |
| Всего | 58 | 100 |
Отдаленные исходы после хирургического и комбинированного лечения
Данные об исходе в катамнезе были доступны у 90 (72,0%) из 125 пациентов. Только хирургическое лечение получили 53 (58,9%) пациента, а комбинированное — 37 (41,1%). Контроль роста был достигнут в 65,5% наблюдений, прогрессирование опухоли — в 23,3%, Контроль роста после комбинированного лечения отмечался у 83,8% пациентов. Летальные исходы были зафиксированы в 10 (11,1%) случаях и были обусловлены прогрессированием опухоли (2 наблюдения, 2,2%), осложнениями основного заболевания или лечения (3 наблюдения, 3,3%) и другими причинами, не связанными с основным заболеванием (5 наблюдений, 5,6%). 23 поздних осложнения развились у 15 (16,7%) пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Отдаленные осложнения у обследуемых пациентов
| Группа осложнений/осложнения | Число осложнений | |
| абс. | % | |
| Поздние воспалительные | 12 | 13,3 |
| мукоцеле/пиоцеле | 4 | 4,4 |
| флегмона лобной области | 2 | 2,2 |
| остеомиелит костного лоскута | 2 | 2,2 |
| менингит | 1 | 1,1 |
| краевой остеомиелит | 1 | 1,1 |
| несостоятельность раны | 1 | 1,1 |
| дакриоцистит | 1 | 1,1 |
| Поздние ликвородинамические | 11 | 12,2 |
| назальная ликворея | 9 | 10,0 |
| орбитальная ликворея | 1 | 1,1 |
| гидроцефалия | 1 | 1,1 |
| Всего | 23 | 100 |
Пятилетняя общая выживаемость составила 92,4%, десятилетняя — 80,8%, медиана общей выживаемости не была достигнута. Общая выживаемость оказалась значимо зависимой только от переднего распространения опухолей. Пятилетняя беспрогрессивная выживаемость составила 78,1%, десятилетняя — 51,5, медиана — 184 мес (15 лет и 4 мес).
Динамика зрительных функций и роль декомпрессии зрительных нервов
Анализ динамики зрительных функций показал, что распространение менингиом в селлярную область в большей степени сопряжено со зрительными нарушениями (p<0,05, точный критерий Фишера), а декомпрессия зрительных нервов в каналах при их вовлечении в опухоль на ранней стадии зрительных нарушений улучшает исходы заболевания (p<0,05, точный критерий Фишера) (рис. 6), относительно безопасна и должна выполняться всегда, когда существует возможность улучшения зрения.
Рис. 6. Взаимосвязь между динамикой зрительных функций у пациентов в раннем послеоперационном периоде и декомпрессией зрительных нервов в канале (p<0,05, точный критерий Фишера, n=27).
Сравнение особенностей лечения пациентов в ретро- и проспективном периодах исследования
Было проведено сравнение применения хирургических доступов, объема удаления менингиом, ранних и отдаленных результатов лечения и осложнений у пациентов, включенных в ретроспективную и проспективную группы. Статистически достоверные различия были выявлены только при анализе хирургических доступов. В проспективном периоде значимо чаще применяли комбинированные доступы и эндоскопический эндоназальный доступ (p<0,05, точный критерий Фишера). Частота использования хирургического и комбинированного лечения, а также исходы и осложнения в двух группах достоверно не различались.
Клинические примеры
Наблюдение №1. Пациент, 61 год, поступил с жалобами на затрудненное носовое дыхание, выделения из носа, трудности при глотании, нарушения произношения звуков, ограничение открывания рта. Пациенту 10 лет назад в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России была удалена краниофациальная менингиома слева, спустя год выполнена повторная операция в связи с продолженным ростом. Лучевое лечение не проводилось.
При поступлении: состояние удовлетворительное, определяется деформация височно-орбитально-скуловой области слева, энофтальм, амавроз, птоз, грубый офтальмопарез слева, выраженное нарушение функции левого тройничного нерва, ограничение открывания рта, грубое затруднение носового дыхания, дисфагия, деформация мягкого неба. При спиральной компьютерной томографии (СКТ) была выявлена распространенная краниофациальная опухоль, больше слева, занимающая левую половину полости носа, носо- и ротоглотку, решетчатый лабиринт, клиновидную пазуху, глазницу, область крыльев клиновидной кости, левые крылонебную и подвисочную ямки (рис. 7, а).
Рис. 7. Наблюдение №1.
а — картина, полученная при СКТ до операции; б — картина, полученная при МРТ с контрастным усилением через 8 лет после стереотаксического облучения. Желтым цветом обозначены контуры опухоли до операции, зеленым — после комбинированного лечения.
Пациенту было произведено эндоскопическое трансназальное-трансоральное удаление экстракраниальной части опухоли из полости носа, околоносовых пазух и глотки. В раннем послеоперационном периоде отмечалось восстановление носового дыхания, глотания и фонации. При гистологическом исследовании была диагностирована инфильтративно растущая менингиома смешанного строения. Через 7 мес больному был проведен курс стереотаксической радиотерапии с применением аппарата «Новалис» (30 фракций по 1,8 Гр до суммарной очаговой дозы 54 Гр). Комбинированное лечение позволило добиться остановки роста опухоли на протяжении 84 мес катамнестического наблюдения (см. рис. 7, б).
Наблюдение №2. Пациентка, 57 лет, поступила с жалобами на головные боли, нарушение обоняния в течение года, прогрессирующее снижение зрения на оба глаза в течение 2 нед.
При поступлении: двусторонняя аносмия, видимая опухоль в полости носа, острота зрения справа — счет пальцев у лица, слева — 0,02—0,04, левосторонняя гомонимная гемианопсия, двусторонний экзофтальм, двусторонняя атрофия зрительных нервов, левосторонний экссудативный отит, эмоционально-личностные нарушения. При СКТ (рис. 8, а) была диагностирована краниофациальная менингиома с преимущественным экстракраниальным распространением.
Рис. 8. Наблюдение №2. Вид опухоли до и после операции.
а — картина, полученная при СКТ до операции. Опухоль занимает обе половины полости носа, носоглотку, решетчатые лабиринты, клиновидную пазуху, медиальные отделы глазниц, оба зрительных канала, распространяется эндо- и супраселлярно; б — картина, полученная при СКТ сразу после удаления экстракраниальной части опухоли.
Пациентке было произведено эндоскопическое эндоназальное удаление экстракраниальной части опухоли. Динамики зрительных функций при повторном СКТ-исследовании не было установлено (см. рис. 8, б).
С учетом наличия остаточной опухоли в области турецкого седла, через 4 мес больной был проведен курс стереотаксической лучевой терапии с помощью аппарата «Новалис» (суммарная очаговая доза 54 Гр, 30 фракций). Через 15 мес при контрольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) было зафиксировано прогрессирование менингиомы (рис. 9, а), пациентка полностью ослепла. При совместном обсуждении риск операции был признан крайне высоким из-за включения в опухоль кавернозных и супраклиноидных сегментов обеих внутренних сонных артерий вместе с А1-сегментами передних мозговых артерий и М1-сегментами средних мозговых артерий, и больной через 10 мес после выявления продолженного роста опухоли был проведен повторный курс стереотаксического лучевого лечения с помощью аппарата «Новалис» (суммарная очаговая доза 55,8 Гр, 31 фракция). Несмотря на это, опухоль, по данным МРТ, продолжала прогрессировать (см. рис. 9, б), и ситуация была признана инкурабельной.
Рис. 9. Наблюдение №2. Прогрессирование опухоли после лучевого лечения.
Картина, полученная при сагиттальной МРТ с контрастным усилением непосредственно перед повторным курсом лучевого лечения (а) и через 2 мес (б). Отмечено прогрессирование опухоли, несмотря на два курса фракционированной стереотаксической лучевой терапии.
Обсуждение
В связи с относительной редкостью СКФМ (т.е. с интра- и экстракраниальным распространением) результаты их лечения представлены в литературе в виде отдельных клинических наблюдений либо маленьких групп. Необходимо отметить, что сведения о результатах и исходах лечения не могут быть напрямую сопоставлены с данными литературы в силу отсутствия подобных публикаций. Однако для сравнения подходят исследования результатов лечения менингиом обонятельной ямки.
Согласно опубликованным данным, основные осложнения после удаления менингиом обонятельной ямки включают внутричерепные гематомы (30%), назальную ликворею (7%) и раневые инфекционные осложнения (1%) [15]. В работе M. Nakamura и соавт. [16] были отмечены внутричерепное кровоизлияние, отек вещества мозга и раневые инфекции по одному наблюдению каждое (по 2,9%). В настоящем исследовании гематомы в ложе удаленной опухоли возникли у 3,2% пациентов, отек мозгового вещества — у 8,8%, ранняя послеоперационная назальная ликворея — у 10,4%, а остеомиелит костного лоскута — у 2 (2,2%)из 90 пациентов с известным катамнезом.
Общая смертность, по данным разных авторов, варьирует от 0 до 33%, а ранняя послеоперационная смертность (в первые 30 сут после хирургического вмешательства) достигает 4,4% [15]. В настоящем исследовании был зафиксирован один (0,8%) летальный исход в раннем послеоперационном периоде. По данным литературы, среднее время до прогрессирования варьирует от 2,5 до 5,0 лет [7]. В представленной работе этот показатель был равен 55,86±48,67 мес (4,66±4,06 года).
Также определенный интерес представляют и другие опубликованные исследования. J. Liu и соавт. [17] опубликовали результаты хирургического лечения 28 пациентов с менингиомами обонятельной ямки, из них 15 больных были оперированы с применением расширенного (двусоставный) субфронтального доступа, 5 — эндоскопического эндоназального доступа, 8 — комбинированного. Комбинированный доступ (двусоставный субфронтальный + эндоскопический эндоназальный) использовали при опухолях с латеральным ростом и распространением в полость носа и околоносовые пазухи, причем удаление опухоли производили с помощью трансбазального доступа, а эндоскопический эндоназальный применяли для обнаружения неудаленных фрагментов и реконструкции базального дефекта, если лоскут надкостницы свода черепа уже был ранее использован при предыдущих операциях. Таких повторных пациентов было 87,5% (в исследуемой серии 60,0%). Кроме того, в этой группе была отмечена наименьшая частота радикального удаления опухолей (62,5%, в исследуемой серии 27,2%) в связи с инвазией нейроваскулярных структур, но не возникало таких осложнений, как повреждение сосудов и назальная ликворея. Однако было зафиксировано по одному наблюдению пневмоцефалии и остеомиелита костного лоскута. Во всей серии частота назальной ликвореи составила 3,6% (в исследуемой серии 10,4%). В работе M. Banu и соавт. [18] были достигнуты схожие результаты при применении комбинированного доступа (чрезбровная или супраорбитальная краниотомия в сочетании с эндоскопическим эндоназальным доступом) — частота радикального удаления составила 66,7% (для сравнения — 27,2%), осложнения включали по одному случаю дефекта поля зрения и раневой инфекции.
Заключение
Выделение в отдельную группу СКФМ обусловлено уникальным клиническим опытом, накопленным в одной клинике за 18 лет в ходе лечения пациентов с краниофациальными новообразованиями.
Исследование показало, что более чем в ½ случаев после нерадикального удаления исходно внутричерепных менингиом передней черепной ямки развивается продолженный рост в полости черепа и в структурах лицевого скелета в отсутствие послеоперационного облучения.
Приведенные результаты показывают, что анализируемая группа пациентов представляет особую сложность в связи с высокой частотой развития осложнений и прогрессирования заболевания после лечения. Все это обусловливает необходимость выявления факторов, влияющих на прогноз заболевания, и создания алгоритмов лечения на основе анализа полученных данных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Д.А. Гольбин, В.А. Черекаев, Д.Н. Капитанов, А.В. Козлов, А.Б. Кадашева, А.В. Голанов, Н.К. Серова, Г.В. Данилов, А.С. Лопатин
Сбор и обработка материала — Д.А. Гольбин, Н.В. Ласунин, А.В. Козлов, А.Б. Кадашева, М.В. Галкин, Н.Н. Григорьева
Статистическая обработка данных — Ю.В. Струнина, Т.В. Цуканова, Г.В. Данилов, М.А. Шифрин
Написание текста — Д.А. Гольбин, В.А. Черекаев, А.С. Лопатин
Редактирование — Д.А. Гольбин
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.