Ринопластика — одна из наиболее распространенных эстетических и функциональных операций в мире, а уменьшение горбинки спинки носа считается наиболее распространенным направлением ринохирургии в западных странах в связи с анатомическими особенностями носа у больших групп населения [1, 2]. Инновации в ринопластике позволяют проводить манипуляции по уменьшению горба спинки носа все более успешно [3—5]. Тем не менее, несмотря на современные достижения в хирургии, каждый случай сохраняющей ринопластики у пациентов с горбом спинки носа и без искривления носа должен рассматриваться как сложный из-за возможных отрицательных результатов этой операции. Хирурги стремятся разработать наиболее безопасные и предсказуемые методы ринопластики с наилучшими результатами. С целью преодолеть негативные исходы и добиться лучших результатов многие авторы стремились усовершенствовать методы понижения горбинки спинки носа.

На сегодняшний день существуют следующие основные направления модификации костно-хрящевой спинки носа: резекционное, реконструктивное и сохраняющее. Резекционная концепция, предложенная J. Joseph [6], — классическая ампутация костей и хрящей спинки носа с остеотомией и последующей реконструкцией середины свода или без нее. Несмотря на успех этой техники в уменьшении горба спинки носа и улучшении профиля, нарушение естественных анатомических структур ключевой зоны имеет отрицательные отдаленные функциональные и эстетические последствия (девиация носа, асимметрия и нарушение проходимости внутреннего носового клапана) [7].

Другой метод основан на сохранении костно-хрящевой спинки носа. Концепция хирургии спинки заключается в сохранении, а не резекции носовых костей и верхних боковых хрящей. Редукционная ринопластика с сохранением костно-хрящевой спинки носа не только возможна, но и приводит к естественному и гармоничному внешнему виду носа после операции [7, 8]. Таким образом, возникает риторический вопрос: зачем реконструировать спинку носа, если ее можно просто сохранить?

Концепция сохраняющей ринопластики возникла в XIX веке. J. Goodale был одним из первых хирургов, опубликовавших работы по эндоназальной коррекции деформаций носа, которые положили начало развитию современных методов концепции «dorsal preservation». Идея сохранения анатомической целостности структур спинки носа была представлена им в 1899 г. [9]. В своей работе ученый описал клинический случай коррекции носового горба и предложил новую технику, которая включала удаление субдорсального хряща и латеральную остеотомию для мобилизации носового свода — первый метод сохраняющей спинку ринопластики. При разобщении носолобного соединения спинка носа опускалась так, чтобы опираться на опущенную перегородку, тем самым устраняя горбинку (рис. 1) [10].

Рис. 1. Коррекция носового горба (по Goodale) [13].

Слева — до операции; справа — после операции.

Концепция «dorsal preservation» была затем развита O. Lothrop в 1914 г. Он предложил сохраняющую методику, целью которой было устранение горбинки спинки носа без иссечения тканей в месте соединения верхних латеральных хрящей, перегородки и носовых костей — ключевой зоне, так как традиционный метод удаления горбинки, включающий ампутацию крыши полости носа, приводил к отрицательным эстетическим и функциональным результатам ринопластики. Методика O. Lothrop заключалась в субдорсальной резекции четырехугольного хряща, резекции клина решетчатой кости, билатеральной V-образной резекции носовых костей и восходящих отростков верхней челюсти в области носоверхнечелюстного шва. Хирург дополнял эти манипуляции остеотомией в области корня носа для полной мобилизации пирамиды, после чего надавливанием проводил перелом носовых костей и их репозицию в положение коррекции (рис. 2) [7, 11]. O. Lothrop также изобрел инструмент для выполнения клиновидного иссечения костей.

Рис. 2. Сохраняющая методика по Lothrop [11].

1 — срединный разрез носа: E — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; V. — сошник; S.S. — клиновидная пазуха; C.P. — решетчатая пластинка решетчатой кости; F.S. — лобная пазуха; N. — носовая кость; P.C. — премаксиллярный гребень; A.N.S. — передняя носовая ость; C.L. — колумелла; C — хрящевая часть перегородки носа, пунктиром указана линия рассечения для формирования новых границ; X — участок перпендикулярной пластинки решетчатой кости под носовыми костями, который должен быть удален; 2 — сформированный хрящ перегородки носа: N. — носовая кость; A.M. — лобный отросток верхней челюсти. Пунктиром обозначен участок, который необходимо удалить, чтобы соединить хрящевую часть перегородки с носовыми костями. X — уровень рассечения долотом; F. — лобная кость; O. — орбита.

В 1946 г. M. Cottle [12] популяризировал технику «push down» («продавливание»), которая получила преимущества по предотвращению коллапса верхнего латерального хряща и защите внутреннего носового клапана, по сравнению с разрушающими спинку методиками. Наблюдения M. Cottle и его опыт по устранению деформаций носовой перегородки привели к выводу об определенной степени поддержки спинки носа за счет перегородочного хряща. Результаты своих наблюдений автор применил к ринопластике. Он предложил отделять хрящевую перегородку от перпендикулярной пластинки решетчатой кости и резецировать вертикальную полоску перегородочного хряща, что позволило опустить тыльную поверхность спинки носа. Так, устранение горбинки с сохранением спинки носа достигалось с помощью следующих этапов: иссечение нижней горизонтальной полоски перегородочного хряща, иссечение вертикальной полоски перегородочного хряща на септальном костно-хрящевом переходе, полная мобилизация костного свода с помощью латеральной и медиальной остеотомии, а затем перелом и сближение костных стенок носа и низведение костно-хрящевого свода — метод, который был назван «push down», аналогично методике J. Goodale (рис. 3) [8, 9, 13, 14].

Рис. 3. Этапы применения техники «push down» [14].

Основополагающие принципы и методы, которые были разработаны более 70 лет назад, актуальны и сегодня. Тем не менее за последнее время появилось множество новых методик, знание которых, а также тщательный отбор пациентов по-прежнему имеют первостепенное значение для до- и интраоперационного планирования.

В 1966 г. T. Skoog [15] описал методику дорсальной реплантации, суть которой заключалась в следующем: резекцию горба спинки носа выполняли через интраназальные разрезы, сохраняя K-область нетронутой; удаление костно-хрящевой тыльной поверхности производили с помощью остеотома единым блоком; резецированный единым блоком костно-хрящевой горб модифицировали при необходимости и реплантировали на спинку, чтобы закрыть открытую крышу и сформировать новую форму спинки (рис. 4).

Рис. 4. Методика дорсальной реплантации по Skoog.

1 — удаленный сегмент горба (сверху) и вид изнутри (снизу); 2 — боковые стенки удаляемого сегмента срезаются по пунктирной линии (A); отсеченный сегмент, вид сбоку (B) и со стороны спинки (C) [15].

Позже, в 1975 г., E. Huizing [16], пытаясь улучшить стабильность исходов операции, усовершенствовал технику M. Cottle «push down». В связи с тем, что степень опускания костей носа ограничивается костным прикреплением нижней носовой раковины к боковой стенке носа, для достижения наилучших результатов операции было предложено добавить двойную латеральную остеотомию с клиновидной резекцией лобных отростков верхнечелюстных костей. Эта техника в итоге стала известна как «let down» (аналогично технике O. Lothrop) [8, 10, 17].

В 1989 г. R. Daniel [18] предложил модификацию техники реплантации спинки Skooq. Его методика заключалась в следующем: при сохранении прикреплений кожи и мягких тканей спинки над нижележащими костями и хрящами выполняют остеотомии и хрящевые разрезы; затем проводят удаление избытка субдорсальной кости и хряща. После чего спинка понижается и опускается на пониженную субдорсальную платформу.

В 1989 г. R. Gola [19] опубликовал работу, где представил сохраняющую ринопластику, при которой перегородочный хрящ был резецирован в субдорсальной области аналогично методу J. Goodale и отличался от описания резекции нижних полосок перегородочного хряща по методу M. Cottle.

Начиная с 1989 г., R. Gola, Y. Saban и R. Daniel вновь популяризировали методы сохраняющей ринопластики, публикуя хорошо аннотированные и подробные статьи, описывающие улучшения в методах и содержащие отчеты о результатах и клинических случаях [15, 18, 20—22]. Согласно описанию, методика заключалась в удалении полоски септального хряща и кости только субдорсально, после чего выполняли полные латеральные и поперечные остеотомии для полной мобилизации пирамиды носа. Техника «вдавливания» («push down») выполнялась, если требовалось незначительное опускание тыльной поверхности, а техника «опускания» («let down»), включающая клиновидные резекции лобных отростков верхней челюсти, — если требовалось большее опускание тыльной поверхности спинки [19, 23—26].

В 1998 г. R. Jankowski описал метод септоринопластики путем дезартикуляции. Это модификация техники «push down», которая заключается в разделении нижнего и заднего прикрепления четырехугольного хряща, резекции избытка септального хряща и передней костной перегородки с последующей установкой перегородочного хряща в новое положение с передней тракцией для опускания спинки. Верхние латеральные хрящи отделялись от нижней поверхности носовых костей с последующей резекцией костной горбинки [27, 28].

В 1999 г. J. Ishida и соавт. [29] предложили иссекать полоску средней части перегородочного хряща, затем посредством нажатия смещать верхний фрагмент хряща вниз, понижая проекцию спинки. Далее костную часть горба удаляли, как при классической ринопластике.

В 2006 г. Y. Saban и соавт. [23] разработали модифицированную технику сохраняющей ринопластики, которая заключалась в высокой субдорсальной резекции перегородочного хряща и полной латеральной и поперечной остеотомии. После полной мобилизации пирамиды проводили низведение костей носа простым надавливанием — «push down». Эту манипуляцию использовали при проведении ринопластики у пациентов с маленькой горбинкой (<4 мм). Прием «let down» в модификации Y. Saban представляет собой клиновидную резекцию лобного отростка верхней челюсти и проводится пациентам, которым требуется низведение спинки более чем на 4 мм, в комплексе с высокой субдорсальной резекцией перегородочного хряща [24].

В 2016 г. M. Ferreira и соавт. предложили технику «разделенной крыши». Эта техника включала концепцию разделения костной и хрящевой части пирамиды. Суть метода заключалась в следующем: хрящевую перегородку отделяли от перпендикулярной пластинки решетчатой кости, полоску хряща от перегородки иссекали до костной перегородки, затем тыльную часть хряща отодвигали вниз и пришивали к перегородке. Дорсальную ключевую зону рассекали, а костные края латеральной области латеральной ключевой зоны обрабатывали рашпилем [20, 21, 30—32].

В последнее время методы сохраняющей ринопластики вновь привлекли внимание, учитывая их ценность в поддержании сохранности анатомических структур спинки носа [33]. Однако, помимо достижений, при применении методов сохраняющей ринопластики сохраняется ряд проблем, которые также следует пересмотреть. При использовании этих методов у пациентов с горбинкой, но без отклонения спинки в послеоперационном периоде отклонение может возникать в результате хирургического вмешательства. В частности, верхние латеральные хрящи скользят в латеральные стороны во время техник «push down» и «let down», и это скольжение может привести к девиации и латерализации спинки носа [34]. По данным литературы, рецидив горбинки после сохраняющей ринопластики встречается в 12—15% случаев, частота рецидивов была выше у пациентов, горбинки которых были >4 мм до операции [23, 30]. Таким образом, в настоящее время стоит вопрос о необходимости шовной фиксации мобилизированной костной пирамиды носа для профилактики латерализации, девиации спинки носа или рецидива горбинки [34].

Как правило, для пришивания низведенной костно-хрящевой пирамиды используют нижележащие отделы перегородки, проводя нить или через спинку носа, или через верхние отделы перегородки. Эти техники часто дают хорошие результаты, однако если перегородка также нуждается в исправлении, то ее жесткости может быть недостаточно для удержания пирамиды в стабильном состоянии. Ниже представлены основные варианты шовной фиксации пирамиды, применяемые на сегодняшний день.

В работе N. Atolini и соавт. (2017) [35] отмечено, что при выполнении любой ринопластики важно надежно прикрепить перегородку к передней части носовой ости. Авторы предпочитают использовать монокрил 4-0.

U. Tuncel и O. Aydogdu (2019) [36] рекомендовали выполнять трансдорсальную фиксацию перегородки полидиоксаноновыми (PDS) швами от 5-0 до 6-0. По их мнению, сила натяжения верхней части перегородки после субдорсальной резекции может играть важную роль в рецидивах горба. Кроме того, авторы сообщили о своих наблюдениях: фиксация швами в дополнение к резекции субдорсальной перегородки была очень эффективна для преодоления силы натяжения в К-области. После получения положительных результатов U. Tuncel и O. Aydogdu начали регулярно выполнять эти маневры в первичных случаях и отметили, что частота рецидивов горбинки снизилась.

A. Kosins и R. Daniel (2020) [37] также считают шовную фиксацию важным этапом выполнения сохраняющей ринопластики для предотвращения рецидива горбинки. Шовная фиксация спинки производится в 3 точках. Отверстия размещаются в носовых костях латерально в точке максимального выступа горбинки (К-точка). Как только спинка опускается на соответствующую высоту, иглу 4-0 PDS проводят из левого просверленного отверстия вниз к оставшейся перегородке и обратно через правое просверленное отверстие. Положение спинки проверяют, и шов завязывают, фиксируя наиболее выступающую часть спинки к оставшейся перегородке. Второй шов делается в самой каудальной части спинки, прикрепляя дистальные части верхних латеральных хрящей (ULC) к оставшейся перегородке. Последний шов накладывают между двумя первыми швами, чтобы зафиксировать всю спинку. Авторы доложили, что из 100 случаев ринопластик с использованием этой техники фиксации тремя швами ни в одном не было зафиксировано девиации, латерализации спинки и рецидивирующих деформаций горба.

M. Ferraz и G. Sella (2021) в своей работе [38] подчеркнули необходимость шовной фиксации перегородки к передней носовой ости или надкостнице кпереди от нее (при использовании техники с низкой резекцией перегородки). Если выбран метод высокой субдорсальной резекции, перегородку фиксируют к верхним латеральным хрящам трансдорсальным швом.

G. Öztürk (2021) провел ретроспективное исследование, результаты которого показали положительное влияние техники наложения швов для преодоления девиации, латерализации спинки и рецидива горбинки после выполнения сохраняющей ринопластики. Автор описывал следующие подходы к наложению швов, при которых нижний хрящ фиксировался к верхнему хрящу субдорсальными швами: шов в форме «8», проходящий через все слои спинки носа к нижнему хрящу; фиксация верхнего сегмента перегородочного хряща к нижним швам в форме «8». Такие швы предотвращают скольжение хрящей друг на друга. Также в работе были описаны простые узловые субдорсальные швы и сложный шов с двойным прошиванием нижней части перегородочного хряща и фиксацией к нему верхнего сегмента перегородочного хряща через все слои спинки. Физикальное обследование и оценка послеоперационных фотографий, проведенные через 12 мес после сохраняющей ринопластики, не выявили асимметрии или функциональных проблем ни у одного из участников исследования [34].

Таким образом, результаты исследований показывают необходимость шовной фиксации для профилактики девиации, латерализации и рецидива горбинки, связанных с сохраняющими методами ринопластики.

Сохраняющая ринопластика не получила большого распространения в прошлом веке по сравнению с методами дорсальной резекции, которые были и остаются преобладающими методами уменьшения горбинки. Основной причиной послужила нестабильность результатов коррекции спинки: рецидив горбинки, послеоперационная латерализация и девиация носа. Кроме того, хирургические методы сохраняющей ринопластики были восприняты как технически и концептуально более сложные, по сравнению с резекцией. Вероятно, манипуляции с перегородочным хрящом, предложенные M. Cottle, были сочтены сложной задачей. В настоящее время это больше не является ограничением из-за улучшения анатомических знаний и хирургических концепций. Техника не считалась достаточно универсальной для устранения значительной деформации спинки носа. Кроме того, методы «push down» обычно выполнялись с использованием закрытого доступа. Большая наглядность, визуальный контроль анатомических структур, улучшенное обучение с открытым доступом, появление методов шовной фиксации для профилактики латерализации, девиации спинки носа или рецидива горбинки, изобретение современных хирургических инструментов, эндоскопов, электропил и пьезоэлектрических устройств представили альтернативные стратегии этого метода и существенно улучшили результаты [7, 12, 14, 22, 23, 36]. Однако проблема послеоперационного рецидивирования горбинки сохраняется, в связи чем представляется целесообразным дальнейшее совершенствование техники операции и методов фиксации ремоделированной пирамиды.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Ю. Русецкий

Сбор и обработка материала — С.Е. Мороз, С.А. Горбунов, Э.А. Махамбетова

Написание текста — С.Е. Мороз, С.А. Горбунов

Редактирование — Ю.Ю. Русецкий, С.А. Горбунов

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.