Введение

Инвертированная папиллома (ИП) полости носа и околоносовых пазух относится к доброкачественным опухолям, но, несмотря на это, обладает агрессивным ростом, вызывая разрушение мягких тканей и костных стенок, способна к распространению за пределы собственной наружной оболочки [1―3]. Заболеваемость ИП составляет от 0,2 до 1,5 случая на 100 тыс. человек в год [4―6]. Для ИП характерна высокая склонность к рецидивам (до 30%) и малигнизации (до 30%) [1, 2, 4].

Этиология ИП остается неизвестной, а хирургическое лечение не может гарантировать отсутствие рецидива в будущем. Эти факторы, несомненно, обусловливают актуальность вопросов, связанных с анализом результатов диагностики и хирургического лечения ИП полости носа и околоносовых пазух.

Цель исследования — проанализировать результаты диагностики и лечения пациентов с ИП полости носа и околоносовых пазух, перенесших хирургическое вмешательство.

Пациенты и методы

Проведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов с диагнозом «ИП полости носа и околоносовых пазух», которым в период с 2013 по 2020 г. было выполнено хирургическое лечение на базе многопрофильного медицинского центра ООО «Медсервис» (Салават).

В исследование включены данные 11 пациентов с ИП: 8 (72,7%) мужчин и 3 (27,7%) женщин в возрасте от 34 до 73 лет (средний возраст 49,5 года). Всем пациентам на предоперационном этапе проводили видеоэндоскопию полости носа, компьютерную томографию (КТ) полости носа и околоносовых синусов. Окончательный диагноз был установлен с учетом данных предоперационного гистологического исследования.

Основной жалобой пациентов было нарушение носового дыхания, 1 пациента также беспокоило слезотечение на стороне поражения, и еще 1 больной жаловался на лицевые боли в области расположения ИП. Левая и правая стороны синоназальной полости были поражены в равном количестве случаев.

Хирургическое лечение осуществляли преимущественно эндоскопическим эндоназальным доступом. Исключительно эндоскопическое хирургическое лечение проведено 10 пациентам, в 1 случае доступ был комбинированный, 5 операций было выполнено под навигационным контролем (см. таблицу).

Локализация инвертированной папилломы и виды операций, выполненных у пациентов, включенных в исследование

В 8 случаях ИП была первичной, в 3 — рецидивирующей. В 1 из них рецидив возник после двукратного эндоназального удаления опухоли в другой клинике. Еще 1 пациент ранее был трижды оперирован наружным доступом по поводу распространенной ИП.

У 4 пациентов, помимо ИП, наблюдалась выраженная деформация перегородки носа, из них у 1 пациента имел место сопутствующий хронический полипозный риносинусит.

Из эндоскопических методик в основном применяли медиальную максиллэктомию, этмоидофронтосфеноидотомию, операцию Draff III и их сочетание. Для удаления ИП, прораставшей в мягкие ткани щеки (рецидив после неоднократных гайморотомий), был выбран доступ по Денкеру. У 1 пациента одноэтапно с медиальной максиллэктомией была выполнена эндоназальная дакриоцисториностомия для профилактики стеноза слезоотводящих путей.

Независимо от хирургического доступа, во всех случаях место имплантации ИП тщательно обрабатывали алмазным бором, лазером или биполярной коагуляцией. Резецированные ткани были направлены на патогистологическое исследование, при необходимости проводили интраоперационное патогистологическое экспресс-исследование.

Для оценки результатов лечения использовали данные динамического послеоперационного наблюдения пациентов.

Результаты и обсуждение

Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном наблюдении. Послеоперационный период у всех оперированных больных протекал гладко. Средний срок госпитализации составил 5 сут. Во всех случаях по результатам послеоперационного гистологического исследования подтвержден диагноз ИП. Срок послеоперационного наблюдения за пациентами составил от 6 мес до 5 лет. В эти сроки рецидивов заболевания не было выявлено. В качестве иллюстрации приводим описание клинического наблюдения.

Клинический случай

Пациент 73 лет поступил с жалобами на нарушение носового дыхания, ранее не оперирован. Предварительно в амбулаторных условиях пациенту была выполнена биопсия новообразования полости носа, верифицирован диагноз ИП.

Объективное исследование. При эндоскопии полости носа определяется новообразование желто-серого цвета, с бугристой поверхностью, повышенной кровоточивости, обтурирует полость носа справа, распространяется в носоглотку. С-образная деформация перегородки носа вправо на уровне средних носовых раковин. Левая половина полости носа без особенностей.

Данные КТ носа и околоносовых пазух: тотальное снижение пневматизации решетчатого лабиринта справа с распространением в лобную и верхнечелюстную пазухи, утолщена слизистая оболочка клиновидной пазухи справа (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма пациента с инвертированной папилломой полости носа с поражением решетчатого лабиринта и лобной пазухи.

а — коронарная проекция; б — сагиттальная проекция; в — аксиальная проекция.

Хирургическое лечение. Пациенту проведено хирургическое лечение под эндотрахеальным наркозом с использованием навигационной станции. После септопластики микродебридором удалили назальную порцию новообразования. Опухоль была плотно сращена с крючковидным отростком, который полностью удалили. Расширено соустье с правой верхнечелюстной пазухой, из пазухи аспирировано густое содержимое (муцин). Видимые отделы верхнечелюстной пазухи свободны от опухоли. Для контроля внутренней поверхности медиальной стенки верхнечелюстной пазухи выполнена экстраназальная микрогайморотомия при помощи троакара Козлова. Пазуха была осмотрена с помощью эндоскопа (0°), признаков распространения опухоли не выявлено. Далее при помощи синус-бора удалены часть перегородки носа и межпазушная перегородка лобных пазух. Одним блоком выполнено удаление опухоли, полностью обтурировавшей просвет правой лобной пазухи. При ревизии пазухи признаков инвазии опухоли не обнаружено. Бором было сглажено костное основание исходного роста опухоли. Вскрыты клетки решетчатого лабиринта, выполнено удаление опухоли, утолщенной слизистой оболочки решетчатого лабиринта. Бумажная пластинка орбиты обработана алмазным бором. При ревизии правой клиновидной пазухи обнаружено небольшое утолщение слизистой оболочки. Операционный материал был отправлен на плановое патогистологическое исследование.

Перегородку носа фиксировали силиконовыми сплинтами, выполнена тампонада полости носа губкой Merocel.

Послеоперационный период. Послеоперационный период у пациента протекал без осложнений. Больному была проведена системная антибактериальная и анальгетическая терапия.

Результат патогистологического исследования: ИП.

Пациент выписан из отделения на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 6 мес после операции пациенту выполнены видеоэндоскопическое исследование и КТ полости носа, околоносовых пазух. Данных, свидетельствующих о рецидиве опухоли, не обнаружено (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма пациента после удаления опухоли.

а — коронарная проекция; б — сагиттальная проекция; в — аксиальная проекция.

Заключение

Современные технологии позволяют эффективно проводить удаление ИП при помощи малоинвазивной эндоскопической хирургии, даже при распространении опухоли в лобную пазуху. Несомненно, большое значение имеет тщательное предоперационное планирование, включая КТ и гистологическое исследование. Кроме того, в некоторых случаях возникает потребность в использовании интраоперационной навигации. Хирург должен владеть широким диапазоном навыков FESS.

Ввиду высокого риска рецидива и малигнизации ИП необходимо систематическое длительное послеоперационное наблюдение пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В. Мовергоз

Сбор и обработка материала — С.В. Мовергоз, А.А. Андаров, Д.И. Горин, А.К. Гасникова

Написание текста — С.В. Мовергоз, А.К. Гасникова

Редактирование — С.В. Мовергоз

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.