Сокращения:
КТ — компьютерная томография
НК — носовой клапан
ПАРМ — передняя активная риноманометрия
Нормальное носовое дыхание является одним из важнейших условий оптимального функционирования респираторной системы и представляет собой активный физиологический процесс, существенно влияющий на объем и скорость инспираторных и экспираторных воздушных потоков, обеспечивающий кондиционирование и поступление в альвеолы воздуха, реализацию многочисленных риновисцеральных рефлексов [1, 2].
Около 45% общего сопротивления дыхательных путей формируется за счет полости носа. Носовое сопротивление имеет физиологическое значение: давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в стимуляции дыхательного рефлекса. Сопротивление носовой полости воздушному потоку обеспечивает колебание давления в грудной и брюшной полостях, оптимальное для работы сердечно-сосудистой системы. Ключевую роль в регуляции дыхательного объема легких играют носовой клапан, носовые раковины, носовые ходы, носовая перегородка [3, 4].
Больные с нарушением носового дыхания составляют около 20% в структуре оториноларингологической заболеваемости и около 50% пациентов с патологией носа и околоносовых пазух [5, 6].
Дыхательная функция — важная составляющая эмоциональной сферы человека и основной компонент речи. Назальная обструкция оказывает выраженное отрицательное влияние на функциональное состояние различных систем организма и негативно отражается на качестве жизни пациентов. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, качество жизни больных с выраженной обструкцией носовой полости приравнивается к таковому при бронхиальной астме средней степени тяжести [7—9].
Состояние носового дыхания во многом зависит от особенностей строения наружного носа и внутриносовых структур. Наиболее узкой частью полости носа является область носового клапана (НК), которая играет ведущую роль в формировании носовой резистентности [10—13]. Носовой клапан представляет собой угол, составляющий в норме 10—15°, который медиально ограничен хрящом носовой перегородки, латерально — каудальным краем треугольного хряща, снизу — дном полости носа и/или передним концом нижней носовой раковины. Сужение просвета НК может быть обусловлено изменением любой из составляющих его структур. Наиболее часто причиной деформации НК являются искривление перегородки носа и гипертрофия нижней носовой раковины [14—16].
Предложено большое количество хирургических вмешательств, устраняющих деформацию перегородки носа [17—22] и корригирующих форму носовых раковин [23—25].
При сочетанных деформациях внутриносовых структур и наружного носа необходимо использовать различные методы ринопластики в сочетании с коррекцией анатомических элементов полости носа [26].
При этом часто приходится совмещать функциональную и косметическую ринопластику, некоторые авторы [27] уверены, что коррекция костной и хрящевой пирамиды невозможна без мобилизации и репозиции перегородки носа, утверждают, что септальная патология сопутствует практически любой деформации пирамиды носа, и говорят о перегородке как о «душе человеческого носа».
Все хирургические вмешательства при обструкции носа имеют своей целью создание нормальной архитектоники внутриносовых структур, т.е. производится хирургическое восстановление нормальной анатомии носа, что приводит к восстановлению утраченных функций. Зачастую используется комбинация из 2—3 операций, что зависит от степени анатомических нарушений в полости носа. Таким образом, при обструкции носа почти всегда приходится проводить симультанные хирургические вмешательства. Как правило, это одномоментно-последовательные операции, т.е. вмешательства, которые выполняются последовательно в одной анатомической области. Учитывая увеличение объема хирургического вмешательства на структурах носа, большое значение приобретает выбор методики обезболивания, которое кроме уменьшения болевых ощущений должно позволять хорошо визуализировать опрерационное поле и свести к минимуму интраоперационную кровоточивость [28—30].
Цель исследования — анализ причин назальной обструкции и эффективности ее устранения при сочетанных деформациях внутриносовых структур и наружного носа.
Пациенты и методы
В группу исследования были включены 810 пациентов (592 женщины и 218 мужчин) в возрасте от 15 до 60 лет с деформациями внутриносовых структур и наружного носа, которые на протяжении последних 5 лет обращались за лечебной помощью в лор-отделение Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы и отделение пластической и реконструктивной хирургии Ставропольской краевой клинической больницы.
У всех больных основной жалобой было нарушение носового дыхания, при этом большинство из них — 612 (75,6%) одновременно отмечали деформацию наружного носа, 106 (12,9%) пациентов ранее перенесли различные операции на структурах носовой полости и коррекцию наружного носа.
При внешнем осмотре у пациентов оценивали форму наружного носа, определяли ригидность крыльев носа, обращали внимание на расстояние между медиальной и латеральной ножками нижнего латерального хряща, наличие смещения колумеллы.
При эндоскопии носа, которую проводили по стандартной методике, обращали внимание на состояние переднего и заднего концов нижней носовой раковины, наличие локальной гипертрофии по ее свободному краю, отмечали выстояние нижнего края грушевидного отверстия, премаксиллы, нижнего носового гребня, сошника, наличие участков соприкосновения перегородки носа с носовыми раковинами, элементов остиомеатального комплекса.
Особое внимание уделяли осмотру области носового клапана, при этом фиксировали взаимоотношение перегородки носа и каудального края верхнего латерального хряща, дна полости носа и переднего конца нижней носовой раковины.
Всем больным проводилась компьютерная томография (КТ) носа и околоносовых пазух. Для объективной оценки проходимости полости носа проводилась передняя активная риноманометрия (ПАРМ) с помощью риноманометра Rhinomanometer 200 (ATMOS, Германия).
Контрольную группу составили 30 пациентов, сопоставимых по возрасту, которые не страдали заболеваниями носа и околоносовых пазух. Полученные у пациентов контрольной группы данные были приняты в качестве нормативного показателя.
Перед исследованием у всех пациентов исключались физические и эмоциональные нагрузки, применение сосудосуживающих капель. Показатели ПАРМ у пациентов группы исследования и контрольной группы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели риноманометрии у больных до лечения и в контрольной группе
| Показатель | Группа исследования | Контрольная группа |
| L+R, см/с | 720±14,5 | 840 |
| I+r, Па/см3/с | 0,27±0,01 | 0,18 |
Примечание. L+R — скорость воздушного потока; I+r — сопротивление полости носа воздушной струе.
Как видно из табл. 1, ни у одного больного показатели скорости воздушного потока и сопротивления полости носа воздушной струе не соответствовали показателям нормы. При среднестатистическом значении L+R в норме 830—840 см/с этот показатель был достоверно снижен (p<0,05). Суммарное аэродинамическое сопротивление (в норме 0,17—0,18 Па/см3/с) было повышено (p<0,05).
С целью выявления закономерностей изменений количественных показателей были использованы методы аналитической статистики. Для определения различий между показателями до и после лечения применяли параметрический t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. Критический уровень значимости при проверке гипотез для принятия достоверных различий — p<0,05. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ данных эндоскопического исследования и КТ носа и околоносовых пазух показал, что назальная обструкция у больных имела различные причины (табл. 2).
Таблица 2. Изменения внутриносовых структур и наружного носа у больных с назальной обструкцией
| Патология | Число пациентов | |
| абс. | P±m, % | |
| Сближение медиальной и латеральной ножек латерального хряща | 34 | 4,2±m |
| Деформация носовой ости и премаксиллы | 86 | 10,6±m |
| Выступающий каудальный край верхнего латерального хряща | 134 | 16,5±m |
| Патологическая подвижность крыла носа | 20 | 2,5±m |
| Гипертрофия нижней носовой раковины | 387 | 47,8±m |
| Искривление четырехугольного хряща перегородки носа | 764 | 94,3±m |
| Смещение каудального края перегородки носа из резцовой борозды | 176 | 21,7±m |
| Деформация нижнего носового гребня и сошника | 192 | 14,7±m |
| Гипертрофия средней носовой раковины | 49 | 6,0±m |
| Гипертрофия решетчатого пузыря | 45 | 5,5±m |
| Рубцовые синехии полости носа | 92 | 11,3±m |
| Деформация наружного носа | 638 | 78,8±m |
| Частичная атрезия хоан | 9 | 1,1±m |
| Полипы носа | 73 | 9,0±m |
| Аденоидные вегетации | 14 | 1,7±m |
| Деформация носового клапана | 589 | 72,7±m |
| Сочетанные причины | 798 | 98,5±m |
Как видно из табл. 2, наиболее частыми причинами назальной обструкции были искривление четырехугольного хряща (94,3%), деформация носового клапана (72,7%), реже встречались рубцовые синехии полости носа (11,3%), полипы носа (9,0%) и другая патология. Необходимо отметить, что в абсолютном большинстве случаев (98,5%) затруднение носового дыхания было вызвано несколькими анатомическими причинами.
В большинстве наблюдений (78,8%) деформация внутриносовых структур сочеталась с различными деформациями наружного носа, что свидетельствует о целесообразности одновременной их коррекции.
Наиболее распространенным хирургическим вмешательством при обструкции носа была септопластика, при выполнении которой осуществлялась операция на носовой перегородке.
При проведении операции на перегородке мы стремились по возможности меньше травмировать ткани, сохранить и восстановить опорную функцию перегородки носа. Удаленные участки хряща моделировали и реимплантировали между листками перихондрия. Костная часть также выравнивалась и устанавливалась в физиологическое положение. Фиксацию проводили транссептальным швом. Таким образом достигалось необходимое выравнивание перегородки носа.
При обструкции носа часто приходилось совмещать функциональную и косметическую ринопластику. Если одной из причин назальной обструкции являлась деформация наружного носа, то операция только на внутриносовых структурах оказывалась неэффективной. В таких случаях использовали различные методы ринопластики (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Дисфункция наружного клапана носа: «прилипание» крыльев носа к колумелле.
Рис. 2. Восстановление наружного носового клапана.
Установлен хрящевой аутотрансплантат между нижнелатеральным хрящом и кожей преддверия носа.
В 106 случаях (из 810) были оперированы пациенты с жалобами на затруднение носового дыхания, которым ранее была выполнена ринопластика. В этих случаях применяли максилло-премаксиллярный подход по Cottle, который расширяет возможности доступа к различным отделам перегородки носа, позволяя проводить одноэтапную реконструкцию пирамиды носа. У 27 больных при выраженном искривлении верхних отделов перегородки носа, сужении носового клапана, искривлении хрящевого отдела спинки носа, резком сужении носового клапана была проведена открытая септоринопластика. Для этого делали в самой узкой части коллумеллы разрез в виде ступеньки и продолжали его на внутреннюю часть крыла носа (рис. 3).
Рис. 3. Септоринопластика наружным доступом.
Установлены укрепляющие нижнелатеральный хрящ фрагменты реберного хряща. 1 — до операции; 2 — после операции.
Для расширения носового клапана слизистую оболочку перегородки носа отсепаровывали с обеих сторон, выкраивали из четырехугольного хряща две «стропилки», вставляли их между перегородкой носа и верхними крыльными хрящами на одном уровне и фиксировали П-образными швами (рис. 4). В этих случаях вместе с хрящевой частью выравнивали и костную пирамиду носа.
Рис. 4. Установка расширяющих хрящевых аутотрансплантатов (фотография этапа операции).
У 19 больных при наличии ограниченного гребня, шипа перегородки носа осуществляли щадящую эндоскопическую септопластику, дополняя ее различными вмешательствами на нижней носовой раковине.
У 176 пациентов обструкция носа была обусловлена смещением каудального края перегородки из резцовой борозды. В таких случаях проводили гемитрансфикционный разрез, формировали оба передне-верхних туннеля. Затем выполняли вертикальную и горизонтальную хондротомию, причем при проведении горизонтальной хондротомии укорачивали перегородку, чтобы установить перегородку носа по средней линии. Мобилизованный край каудальной части носовой перегородки фиксировали наложением 8-образного шва (рис. 5 и 6).
Рис. 5. Коррекция подвывиха каудального края перегородки носа (фотография этапа операции).
Рис. 6. Пример устраненного вывиха каудального края перегородки носа.
а — до операции; б — после операции.
Практически во всех случаях назальной обструкции необходимо обращать внимание на возможную патологию носовых раковин, в частности ее гипертрофию. В большинстве этих случаев применяли подслизистую вазотомию.
Если преобладала гипертрофия задних отделов нижней носовой раковины, проводили ее частичную резекцию, удаляя лишь ее гиперплазированные участки.
При наличии полипов (у 73 больных), синехий (у 92 больных) использовали радиоволновую петлю аппарата «Сургитрон» (ООО «Элман-РУС», Россия). С его помощью иссекали синехии, удаляли полипы и при необходимости, заменяя петлю на иглу, выполняли радиоволновую редукцию нижней носовой раковины. Осложнений при проведении операций на носовых раковинах не наблюдали.
Таким образом, для устранения назальной обструкции необходимо применение целого ряда симультанных хирургических вмешательств: риносептопластики, различных операций на нижних носовых раковинах, по показаниям — полипотомии, иссечения синехий.
Результаты эффективности лечения оценивали непосредственно после операции, через 6 мес и через год после операции.
Непосредственно после операции положительные изменения были отмечены у всех пациентов. Через 6 мес у 23 (2,8%) пациентов возникла необходимость в проведении небольших корригирующих вмешательств, а 737 пациентов, которые явились на обследование через год, отмечали свободное носовое дыхание.
Контроль результатов лечения проводился как при клинических обследованиях с применением эндоскопической техники, так и с помощью повторной ПАРМ. Показатели риноманометрии у больных в процессе лечения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели скорости объемного воздушного потока и суммарного сопротивления полости носа у пациентов с назальной обструкцией до и после лечения
| Срок лечения | L+R, см/с | I+r, Па/см3/с |
| До лечения | 720 | 0,27 |
| Сразу при выписке | 775 | 0,23 |
| Через 6 мес после лечения | 800 | 0,20 |
| Через год после лечения | 830 | 0,18 |
| p | <0,05 | <0,05 |
Как видно из результатов, представленных в табл. 3, скорость объемного воздушного потока статистически достоверно увеличилась и достигла нормального уровня, аналогично суммарное аэродинамическое сопротивление снизилось и к концу года также достигло нормы.
В заключение необходимо отметить, что назальная обструкция, требующая хирургического вмешательства, является следствием широкого перечня анатомических дефектов, которые должны быть устранены для нормализации носового дыхания.
Основной причиной назальной обструкции, требующей хирургической коррекции, является недостаточность носового клапана (по данным настоящего исследования — у 72,7% пациентов). Единой техники устранения назальной обструкции не существует, поскольку не могут быть учтены все индивидуальные анатомические особенности внутриносовых структур и возможные варианты деформации наружного носа. Выбор конкретного метода вмешательства индивидуален и осуществляется непосредственно оперирующим хирургом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.О. Гюсан, С.А. Гюсан
Сбор и обработка материала — С.А. Гюсан
Статистическая обработка — С.А. Гюсан
Написание текста — С.А. Гюсан
Редактирование — А.О. Гюсан
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.