Метахронный метастаз рака почки в теле клиновидной кости

Новообразования носоглотки делятся на доброкачественные, встречающиеся наиболее часто, и злокачественные (ЗНО). Распространенность ЗНО носоглотки составляет около 1% от числа всех ЗНО, из них наиболее часто выявляются лимфопролиферативные заболевания (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы), рак носоглотки. Относительно редко выявляются метастазы в области головы и шеи рака других локализаций, один из возможных вариантов — метастазирование почечно-клеточного рака в тело клиновидной кости.

Почечно-клеточный рак — одна из самых распространенных опухолей мочеполовой системы. Рак почки занимает 3-е место по частоте встречаемости в мире и составляет около 2% от числа всех ЗНО у взрослых [1].

Частота встречаемости рака почки в России составляет 4,6% у мужчин и 3,2% у женщин, из них на I—II стадии выявляется 64,2%, на III—14,8%, на IV стадии — 20% случаев. Пик заболеваемости приходится на возраст 40—60 лет [2—4].

По Международной гистологической классификации выделяют светлоклеточный, папиллярный, зернисто-клеточный, хромофобный, саркоматозный рак и рак типа эпителия собирательных канальцев, в 85% случаев диагностируется светлоклеточный рак, на долю остальных типов приходится 15% случаев [5].

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Гематогенное метастазирование чаще наблюдается в почечную вену, откуда возможно дальнейшее распространение в надпочечники или полую вену, а также легкие и кости. При лимфогенном метастазировании чаще поражаются регионарные лимфатические узлы, однако наличие отдаленных метастазов в лимфатических узлах возможно и при интактных регионарных узлах [5, 6].

Среди метастазов первичных опухолей выделяют два вида: синхронные и метахронные. Синхронные метастазы выявляются приблизительно у 25% пациентов и чаще всего локализуются в легких, печени и костях [7].

Приблизительно у 30—50% больных в различные сроки после нефрэктомии выявляют метахронные метастазы. По данным H. Saitoh [8], множественные метастазы чаще локализуются в легких (76%), лимфатических узлах (64%), костях (43%), печени (41%), контралатеральной почке (25%), надпочечниках (19% в ипсилатеральном и 11,5% контралатеральном), головном мозге (11,2%). Солитарные метастазы встречаются только в 8—11% случаев. Костные метастазы почечно-клеточного рака чаще всего располагаются в костях добавочного скелета (бедренная, плечевая и большеберцовая кость), а также в костях осевого скелета (позвоночник и ребра).

Данных о метастазировании почечно-клеточного рака в тело клиновидной кости найдено не было [4, 9].

Приводим клиническое наблюдение пациента с почечно-клеточным раком и метахронным метастазом в теле клиновидной кости.

Пациент К., 69 лет, обратился в поликлинику ФГБУ НМИЦО ФМБА России 21 ноября 2019 г. с жалобами на затруднение носового дыхания, заложенность носа, гнусавость. Указанные жалобы, которые постепенно нарастали, пациент отметил около 10 мес назад, за медицинской помощью обратился впервые.

4 апреля 2012 г. пациенту была проведена нефрэктомия по поводу светлоклеточного рака почки T1N0M0. Больной наблюдается в онкодиспансере по месту жительства, признаков рецидива заболевания не выявлено.

В анамнезе у пациента: гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, риск 4; ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз; дисциркуляторная энцефалопатия, субкомпенсация; хронический бронхит, ремиссия; хронический эрозивный гастрит, ремиссия.

При поступлении: общее состояние пациента удовлетворительное, кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, температура 36,8 °С, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Артериальное давление 130/90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 76 уд/мин. Физиологические отправления без особенностей.

По данным передней риноскопии и эндоскопии полости носа при поступлении: преддверие полости носа свободное, слизистая оболочка розовая, влажная, отмечается девиация перегородки носа влево, нижние носовые раковины умеренно отечные, при анемизации сокращаются, в области свода носоглотки визуализируется новообразование экзофитной формы роста с гладкой поверхностью, ярко-розового цвета, полностью обтурирующее просвет носоглотки (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопия полости носа и носоглотки пациент К. (эндоскоп 4 мм, 0°).

Диагноз: метахронный метастаз рака почки в теле клиновидной кости. * — новообразование в области свода носоглотки, обтурирующее просвет.

Данные мультиспиральной компьютерной томограммы носа и околоносовых пазух с контрастным усилением: визуализируется новообразование, неоднородно накапливающее контрастный препарат, с максимальным размером 68×53 мм, полностью обтурирующее просвет носоглотки, тотально заполняющее основную пазуху и задние ячейки клеток решетчатого лабиринта. Костные стенки задних ячеек клеток решетчатого лабиринта и медиальная стенка основной пазухи, тело клиновидной пазухи разрушены без инвазии новообразования в головной мозг; скат и область турецкого седла не разрушены (рис. 2).

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография носа и околоносовых пазух пациента К. в аксиальной проекции.

Диагноз: метахронный метастаз рака почки в теле клиновидной кости. * — новообразование клиновидной пазухи.

27 ноября 2019 г. под местной анестезией под эндоскопическим контролем (эндоскоп Karl Storz 30) в условиях операционной щипцами Блексли пациенту была выполнена биопсия новообразования.

При гистологическом исследовании (протокол № 3279/19 от 02 декабря 2019 г.) выявлены клетки округлой формы с обильной светлой цитоплазмой с включением гликогена, которые образуют гнездные скопления; выраженная клеточная атипия (гигантские клетки и уродливые ядра), что соответствует метастазу светлоклеточного рака почки.

По результатам дополнительного обследования признаков рецидива опухоли и метастазов не выявлено. Пациент был представлен на онкологический консилиум, где ему было рекомендовано хирургическое лечение в объеме удаления солитарного метастаза с последующей адъювантной иммунотерапией.

В описании клинического случая представлен редкий случай выявления метахронного метастаза почечно-клеточного рака клиновидной пазухи спустя 6 лет после проведения лечения в области первичного очага.

Приведенное наблюдение свидетельствует о необходимости повышения уровня онкологической настороженности, а также расширении показаний для интраоперационной мультифокальной биопсии при патологии околоносовых пазух.

Клиническое значение представленного случая заключается в иллюстрации метахронного метастаза почечно-клеточного рака как одного из возможных вариантов новообразования клиновидной пазухи.

Источник финансирования: ФГБУ НМИЦО ФМБА России.

Source of financing: National Medical Research Center for Otorlaryngology.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.