Введение

В начале XX века J. West описал эндоназальную дакриоцисториностомию [1], различные варианты которой применяются в основном ЛОР-специалистами и в наши дни. В 1988 г. концепцию эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии впервые представил D. Rice, показав ее как достойную альтернативу наружной дакриоцисториностомии [2]. Использование эндоскопической техники позволило и офтальмологам после некоторой подготовки освоить эндоназальный подход в лечении хронического дакриоцистита [3].

Базовые знания анатомии носа и околоносовых пазух необходимы для безопасного выполнения не только лакримальных, но и орбитальных операций [4—7]. Помимо общей анатомии полости носа особое значение имеют структуры его латеральной стенки, в том числе средние носовые раковины, средние носовые ходы, прилежащие к латеральной стенке носа слезный мешок и носослезный проток, верхний носовой ход, клиновидная, верхнечелюстные и решетчатые пазухи, носовая перегородка, а также важные ориентиры на стенке носа (валик носа, крючковидный отросток, фонтанеллы, решетчатая булла, полулунная щель, решетчатая воронка и остиомеатальный комплекс) [8—11].

Цель исследования — изучить анатомо-топографические соотношения структур носа и слезного аппарата.

Материал и методы

Проведено исследование на 30 кадаверах. Исследовали соотношение анатомических структур полости носа, связанных со слезными путями, их размеры, тип окончания носослезного протока и одноименного канала, их направление и отклонение от вертикальной оси, варианты строения лакримального тракта (рис. 1). Проводили измерение диаметра слезных точек, длины слезных канальцев (вертикальных и горизонтальных частей), их направление, а также особенности строения устья слезных канальцев. Подвергали измерению также длину носослезного протока, принимая за нее расстояние от места перевода зонда в вертикальное положение до устья протока, расположенного в нижнем носовом ходе, расстояние от дна ямки слезного мешка до перегородки носа и соседних носовых структур, от места выхода из носослезного протока до дна полости носа. Помимо длины оценивали углы наклона носослезного канала по отношению к сагиттальной и фронтальной плоскостям, соотношение слезного мешка и носослезного с носовыми синусами и основными структурами носа. На первом этапе проводили эндоскопию носа, изучая его передние отделы, носовую перегородку, общий носовой ход, латеральную стенку носа с находящимися на ней нижней носовой раковиной, нижним носовым ходом, устьем носослезного протока, крючковидным отростком, проекцией слезного мешка и носослезного канала. Продвигая эндоскоп в средний носовой ход, осматривали глубжележащие части крючковидного отростка, полулунную щель с воронкой и решетчатой буллой.

Рис. 1. Момент проведения эндоскопической части анатомо-топографического исследования.

а — общий план проведения исследования; б — эндоскопическая картина полости носа после выполнения полисинусотомии и дакриоцисториностомии; в дакриоцисториностому проведен зонд по Bowman.

Вслед за эндоскопическим исследованием переходили к изучению вариантов анатомического строения назолакримальных связей. Для этого проводили сагиттальные срезы с удалением носовых раковин, отростков решетчатой кости, нижней челюсти, осуществляли вскрытие околоносовых пазух, слезного мешка, слезных канальцев и носослезного протока (рис. 2).

Рис. 2. Анатомо-топографическая картина полости носа. Сагиттальный срез на уровне носослезного канала.

1 — слезный мешок; 2 — носослезный проток (желтая линия — ось слезного мешка; голубая линия — ось носослезного протока).

Результаты измерений анализировали с точки зрения их значимости при выборе доступа и метода хирургического лечения патологии слезных органов.

Результаты и обсуждение

Исследование полости носа и изучение ее связи с лакримальными структурами на кадаверном материале выявило некоторые закономерности, имеющие значение в хирургической практике. При изучении строения и положения носовой перегородки часто определяли ее асимметрию в виде смещения относительно средней линии. Связь ее девиации с развитием дакриостенозов и их осложнений, на наш взгляд, сомнительна, однако асимметричность положения носовой перегородки может быть фактором риска для развития рецидивов заболевания за счет образования синехий между краем сформированного анастомоза и перегородкой носа.

Максиллярная линия, являющаяся важным анатомическим ориентиром при эндоназальном доступе к слезному мешку, соответствует линии соединения слезной кости и лобного отростка верхней челюсти, а также переднему слезному гребню ямки слезного мешка. Со стороны носа она выглядит как выступ слизистой, окаймляющий передний край средней носовой раковины. При изучении этой области были зафиксированы различия толщины костных стенок ямки слезного мешка. Кроме того, толщина лобного отростка была больше у лиц с более низкой переносицей. Различия в положении слезного мешка, а также направления и типа окончания носослезного протока были связаны с вариантами анатомического строения лицевого скелета. Задняя часть слезной кости была часто прикрыта крючковидным отростком, участвующим в формировании клеток решетчатого лабиринта, а непосредственно над ямкой слезного мешка обычно располагалась Agger nasi. Верхнее отверстие носослезного канала имело эллипсовидную форму и составляло около 5—6 мм в диаметре.

В большинстве наблюдений носослезный канал заканчивался в своде нижнего носового хода, а устье протока располагалось несколько кпереди на наружной стенке нижнего носового хода.

Диаметр слезных точек оказался в среднем 0,32 (от 0,1 до 0,6) мм при этом была обнаружена прямая корреляционная связь между их размером и диаметром вертикальной части слезных канальцев. Верхняя слезная точка всегда была на 0,5—1,0 мм медиальнее нижней. Длина вертикальной части слезных канальцев составила в среднем 1,9 (от 0,5 до 2,5) мм, а горизонтальной — 6,5 (от 3,6 до 10,2) мм. Просвет горизонтальной части слезных канальцев был неравномерным; наиболее узкими являлись области перехода вертикальной части канальца в горизонтальную и область устья канальцев. Ось наклона верхнего слезного канальца располагалась под большим углом по отношению к горизонтали, чем таковая нижнего слезного канальца, что обусловливало более прямое движение зонда при проведении его в вертикальные отделы слезоотводящего тракта. Длина последнего значительно различалась в зависимости от антропометрических особенностей и составила в среднем 23,8 (от 18,5 до 27) мм. Ось слезного мешка, соединяющая середину его купола и шейку, во всех случаях была отклонена кнаружи и кзади от срединной вертикальной линии черепа, ось носослезного протока составляла тупой угол с осью слезного мешка и проходила параллельно основной линии во фронтальной плоскости и несколько кзади от нее по сагиттальной оси, располагаясь под углом от 3° до 40°. Кроме того, было замечено, что угол отклонения от основной линии был тем меньше, чем меньшую длину имело вертикальное звено слезоотводящего тракта (см. рис. 2).

В ходе исследования наблюдали отсутствие четкой границы между слезным мешком и носослезным протоком, что соответствует данным литературы.

Диаметр носослезного канала различался на его протяжении, а самая узкая его часть соответствовала его верхней трети, где в части случаев имелись складки слизистой оболочки (клапан Краузе). Окончание носослезного протока имело 4 типа строения: 1-й — широко открытый тип, когда окончание протока почти соответствовало окончанию канала (43,3%); 2-й — клапанный тип (35,7%), характеризовавшийся тем, что носослезный проток оканчивался в 2—5 мм от носослезного канала клапаном Гасснера; 3-й тип, при котором расстояние между окончаниями носослезного канала и протока составляло 6—10 мм; 4-й тип, при котором явное устье протока обнаружить не удалось (10,3%).

В таблице представлены результаты статистической обработки измерений анатомо-топографических соотношений носовых и лакримальных структур.

Таблица. Результаты измерений анатомо-топографических соотношений носовых и лакримальных структур, Me (min—max)

Измерение	Значение, мм
Фронтальная плоскость
от слезного мешка до перегородки носа	10,8 (9,6—12,0)
от носослезного канала до перегородки носа	12,6 (10,1—13,9)
от слезного мешка до латеральной поверхности средней носовой раковины	2,9 (2,2—3,7)
от носослезного канала до верхнечелюстной пазухи	14,6 (14,5—15,4)
от решетчатой буллы до перегородки носа	3,6 (2,9—3,9)
от верхнечелюстной линии до средней носовой раковины	12,1 (11,5—13,8)
от крыла носа до перегородки носа	11,2 (8,1—12,2)
от слезного мешка до места прикрепления средней носовой раковины	3,5 (2,7—3,9)
Сагиттальная плоскость
от слезного мешка до спинки носа	17,2 (14,2—19,3)
от слезного мешка до лобной пазухи	11,2 (10,4—12,3)
от слезного мешка до клиновидной пазухи	16,9 (16,6—17,4)
от слезного мешка до клетки угла носа	1,7 (1,3—1,8)
от слезного мешка до переднего края средней носовой раковины	2,4 (0,3—3,9)
от устья носослезного протока до дна носа	6,5 (5,7—7,2)
от устья носослезного протока до переднего края нижней носовой раковины	10,1 (9,3—13,6)
от места окончания носослезного канала до устья носослезного протока	4,3 (0,5—10)

Выявленные закономерности анатомического строения носа и слезоотводящих путей демонстрируют ограниченность операционного поля при хирургическом лечении дакриостенозов, причины чрезмерного рубцевания, часто обусловливающего рецидивы заболевания [9]. Эти знания диктуют необходимость разработки способов уменьшения интраоперационной травмы путем выполнения симультанных операций, разграничения расположенных близко друг к другу участков слизистой оболочки [10]. Знание того факта, что толщина лобного отростка верхней челюсти уменьшается книзу, позволяет более дифференцированно подходить к выбору силовых инструментов и метода удаления костной ткани при формировании анастомоза.

С учетом закономерностей хода и различия типов окончания носослезного протока [11] представляется возможным разработать операции реканализации слезных путей, заключающихся в реконструкции устья протока таким образом, чтобы трансформировать неблагоприятный тип его окончания в благоприятный.

Заключение

1. Обнаруженные при анатомическом исследовании сужения слезоотводящего тракта могут способствовать развитию лакримальной обструкции при наличии дополнительных пусковых механизмов в патогенезе заболевания.

2. Особенности хода вертикальной части слезоотводящих путей в детском возрасте [12] наряду с относительно большей эластичностью тканей позволяют проводить глубокое зондирование слезоотводящих путей прямыми зондами, а у взрослых это увеличивает риск травматизации слезоотводяшего тракта и формирования ложного хода.

3. Для предупреждения формирования ложного хода следует проводить глубокое зондирование слезоотводящих путей под прямым визуальным контролем (дакриоэндоскопия и эндориноскопия).

4. Следует оценить близость к операционному полю противолежащих структур носа и в случае необходимости принять меры по предотвращению их контакта для профилактики образования синехий и развития рецидива заболевания.

5. Учитывая вариабельность положения слезного мешка и его отношения к внутриносовым структурам, особенно месту прикрепления средней носовой раковины, следует ориентироваться на данные диафаноскопии, эндориноскопии, а в случае деформации внутреннего угла глаза, вызванной травмой или длительным воспалительным процессом, ориентироваться на результаты последовательных замеров с использованием маркированного зонда.

6. При наличии анатомических отклонений, затрудняющих выполнение эндоназального вмешательства на слезном мешке, следует решить вопрос об их этапном или одномоментном устранении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Ф. Школьник

Сбор и обработка материала — С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен

Выполнение исследования — В.Н. Красножен

Статистическая обработка данных — Г.С. Школьник

Написание текста — Г.С. Школьник

Редактирование — С.Ф. Школьник

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<