Список сокращений:

ФГБУ НКЦО ФМБА — федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства

Рак кожи — одна из наиболее часто встречающихся опухолей головы и шеи, типичной локализацией которых являются наружный нос, щечная область. Среди эпителиальных опухолей кожи преобладает базально-клеточный рак, составляющий 70—75% данной патологии. При распространенных формах базально-клеточного рака применяют хирургическое лечение. При реконструктивных операциях преимущественно используют как местные, так и перемещенные ткани. При обширных дефектах показаны комбинированные методы кожной пластики. В статье представлен собственный опыт применения комбинированного реконструктивно-пластического метода лечения базально-клеточного рака.

До 90% рака кожи обнаруживают в области головы и шеи. Как правило, это новообразования, соответствующие I стадии заболевания. Однако до 25% больных попадают на специальное лечение с III—IV стадиями. Основные причины развития рака кожи — избыточная инсоляция, светлая окраска кожи. Интересен тот факт, что приезжающие в области с повышенной солнечной радиацией люди страдают от рака кожи до 3—4 раз чаще, чем аборигены. Средний возраст пациентов с раком кожи — 50—80 лет. Тем не менее в последнее время регистрируется увеличение возрастного разброса: нередко выявляются случаи заболевания лиц молодого возраста (от 30 лет). Связано это с популяризацией загара, причем не только естественного, но и искусственного. Большей частью поражаются так называемые выступающие участки лица: крыло носа, носогубная складка, верхняя губа, внутренний угол глаза, веки. До 76% рака кожи составляют различные формы базально-клеточного рака.

Базально-клеточный рак — это развивающаяся из атипичных базальных клеток эпидермиса и фолликулярного эпителия опухоль, характеризующаяся различными темпами роста и эволюции. Сегодня широко обсуждается и подвергается сомнению вопрос о регионарном и отдаленном метастазировании базально-клеточного рака, поскольку описаны случаи его метастазирования в шейные лимфатические узлы. В зависимости от формы опухоль обладает различными потенциями к местно-деструирующему росту. Чаще мы имеем дело с такими формами, как узелковая, плоская, поверхностная [1, 2].

Лечение больных осуществляется с учетом распространенности, локализации процесса и гистологического строения опухоли. В настоящее время используют лучевой, криогенный, хирургический и комбинированный методы, а также фотодинамическую и химиотерапию. При начальных стадиях базально-клеточного рака кожи головы применяют короткофокусную рентгенотерапию, но этот метод считается устаревшим. Нередко по окончании лучевой терапии сохраняется остаточная опухоль, которая может быть удалена хирургическим способом. Кроме того, при начальных стадиях возможно местное применение химиотерапевтических препаратов в виде мазей. При базально-клеточном раке, соответствующем по распространенности индексам Т3 и Т4, выполняется комбинированное или сочетанное лечение, что приводит к грубым функциональным и косметическим нарушениям органов головы и шеи [3].

Обширные хирургические вмешательства на лице диктуют выраженную востребованность функционально-щадящих подходов и необходимость высокоэффективного реконструктивно-восстановительного этапа при определении и реализации плана лечения. Сложность восстановления функции наружного носа связана не только с косметическим аспектом, но и с проблемой носового дыхания. Этой проблеме тысячи лет. Подтверждением вышесказанного может служить так называемый индийский способ пластики, разработанный хирургами Древней Индии для закрытия дефектов спинки носа посредством выкраивания кожно-подкожно-мышечного лоскута со лба больного [4].

Современные методы лечения злокачественных опухолей кожи значительно расширились: это лазерные технологии, радиоволновой скальпель, холодноплазменные аппараты. По сравнению с традиционными инструментами данные методы обладают большей эффективностью за счет гемостатичес-ких свойств, высокой деликатности и прецизионности.

В хирургии распространенных опухолей наружного носа, помимо радикальности операции и восстановления дыхания, играет роль воссоздание утраченного органа. Сегодня подобные проблемы позволяет решать анапластология. Однако не утратили своего значения и различные лоскуты. Лоскут — это аутоткань, перенесенная на другое место, но сохраняющая связь с телом и получающая достаточное кровоснабжение через свое основание или сосудистую ножку. По близости к донорскому ложу выделяют локальные, непосредственно прилежащие к дефекту, близкие к дефекту, отдаленные несвободные и свободные лоскуты. По типу кровоснабжения лоскуты бывают со случайным либо беспорядочным кровоснабжением, а также с осевым. Последние имеют в своем составе крупные сосуды. По структуре ткани различают простые и сложные, включающие в себя кожу, фасцию, мышцу, хрящ и кость или их различные сочетания [5].

Как альтернатива аутоткани могут применяться алло-, ксеноматериалы и небиологические трансплантаты. С помощью комбинированных лоскутов, состоящих частично из ткани пациента и имплантата, осуществляется высококачественное замещение дефектов головы и шеи. Внешний вид оперируемого больного после таких реконструкций близок к изначальному, что приводит к его качественной социальной адаптации и реабилитации [6].

Приводим 2 клинических случая эффективного применения различных методов и материалов при выполнении реконструктивного лечения местнораспространенного базально-клеточного рака крыла носа.

В ФГБУ НКЦО ФМБА поступила пациентка Л., 52 лет, с диагнозом: базально-клеточный рак крыла носа слева T4N0M0. Из анамнеза известно, что болеет около 2 лет. По месту жительства выполнена биопсия новообразования левого крыла носа, заключение № 14447−49: невус волосяных фолликулов в папилломе; пациентка наблюдалась 3 мес. Далее направлена в ФГБУ НКЦО ФМБА, где выполнена повторная биопсия новообразования, гистологическое заключение № 960/15: базально-клеточный рак.

При осмотре обнаружена опухоль инфильтративно-язвенной формы роста, разрушающая левое крыло носа, распространяющаяся на спинку носа, угол левого глаза, преддверие носа слева с инфильтрацией передней части слизистой оболочки перегородки носа и распространением на латеральную стенку полости носа до переднего края нижней носовой раковины; при зондировании кровоточит, болезненная. 14.01.16 проведена операция: окаймляющий опухоль разрез с отступом от видимого края инфильтрации на 1,5—2 см, единым блоком удалена опухоль, слизистая оболочка перегородки носа слева, передняя стенка левой верхнечелюстной пазухи, носовая кость слева, нижнее веко (рис. 1).

Через 7 дней удалены отдельные узловые швы, силиконовый стент; дыхание через левую половину полости носа свободное, проводится во все отделы легких. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Пациент Н., 78 лет, поступил в отделение онкологии головы и шеи ФГБУ НКЦО ФМБА с диагнозом: рецидив базально-клеточного рака кожи носа после хирургического лечения.

При осмотре опухоль инфильтрирует зону предшествующей операции (рис. 5),

Выполнено хирургическое вмешательство по методике, описанной в первом клиническом случае (рис. 6).

Лечение распространенных форм базально-клеточного рака кожи в основном выполняется хирургическим способом с одномоментной реконструкцией образовавшегося дефекта. Наиболее часто мы применяем пластику дефекта путем мобилизации местных тканей и (или) перемещением лоскута на питающей ножке, свободную и комбинированную методику.

Использование полнослойного лобного лоскута сопряжено с дополнительной травмой и не всегда приносит удовлетворительный косметический результат. Однако данный способ позволяет восстановить носовое дыхание и в ряде клинических случаев по-прежнему является методом выбора при хирургическом лечении рака кожи наружного носа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов: в се авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Сведения об авторах

Виноградов Вячеслав Вячеславович, д.м.н., проф. [Vyacheslav V. Vinogradov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 [address: 30 Volokolamskoe highway, corp. 2, 123182, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-7808-5396; e-mail: www2038@yandex.ru

Сивкович Ольга Олеговна, к.м.н. [Olga O. Sivkovich, MD, PhD]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 [address: 30 Volokolamskoe highway, corp. 2, 123182, Moscow, Russia]; e-mail: sivkovich@mail.ru

Решульский Сергей Сергеевич, к.м.н. [Sergey S. Reshul’skiy, MD, PhD]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 [address: 30 Volokolamskoe highway, corp. 2, 123182, Moscow, Russia]

Хабазова Анна Михайловна [Anna M. Khabazova]; адрес: Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 [address: 1 Ostrovityanova str., 117997, Moscow, Russia]; e-mail: anna_habazova@mail.ru

Коробкин Артем Сергеевич [Artyom S. Korobkin, PhD]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 [address: 30 Volokolamskoye highway, corp. 2, 123182, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-1835-5040