Эндоскопическая диссекция околоносовых пазух: шаг за шагом. Часть 3. Доступ к клиновидной пазухе: последовательность действий

Ошибочным является положение о том, что клиновидная пазуха всегда находится за самой задней (сфеноэтмоидальной) клеткой решетчатого лабиринта. При выраженной пневматизации околоносовых пазух задняя клетка решетчатого лабиринта с проходящим на ее латеральной стенке зрительным нервом, как правило, располагается латеральнее и выше клиновидной пазухи. Учитывая это, при трансэтмоидальном доступе к клиновидной пазухе необходимо правильно выбрать место перфорации ее передней стенки (рис. 1).

Рис. 1. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0º. Вид задней (сфеноэтмоидальной) клетки решетчатого лабиринта. Канал зрительного нерва на латеральной стенке обозначен синей стрелкой. На задней стенке клетки книзу от зрительного нерва всегда находится канал внутренней сонной артерии. Клиновидная пазуха в таком случае будет располагаться медиальнее и книзу; ее тонкая костная стенка в нижнемедиальном углу указана красной стрелкой. LP — бумажная пластинка (lamina papyracea). The view of the posterior (sphenoethmoidal) cell of the ethmoidal labyrinth. The blue arrow indicates the canal of the optic nerve on the lateral wall. The canal of the internal carotid artery is located beneath the optic nerve canal at the posterior wall. In such case, the sphenoidal sinus is located medially and downword — its thin bone wall in the inferomedial corner is indicated by the red arrow. Lamina papyracea (LP).

Прободение удобнее производить острой ложкой, загнутая рабочая часть которой поможет избежать ранения внутренней сонной артерии. Место вскрытия клиновидной пазухи — нижнемедиальный отдел задней клетки решетчатого лабиринта: сразу за костной перемычкой книзу от канала зрительного нерва часто расположен канал внутренней сонной артерии (ее наиболее выступающий в клиновидную пазуху отдел — сифон, или переднее колено). Костные перемычки между клиновидными пазухами, а также между сфеноэтмоидальной клеткой и клиновидной пазухой нередко указывают (рис. 2, 3)

Рис. 2. На аксиальной томограмме околоносовых пазух каналы внутренних сонных артерий указаны красными стрелками.

на присутствие канала внутренней сонной артерии [1].

Рис. 3. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0º. Эндофотография наглядно иллюстрирует, к чему могут привести представления о том, что клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis — SS) располагается сразу за задней клеткой решетчатого лабиринта (в данном случае сфеноэтмоидальная — CO). При продвижении инструмента в сагиттальном направлении он чаще всего упирается в канал внутренней сонной артерии (отмечен красной стрелкой). Синей стрелкой обозначен канал зрительного нерва. This endophotograph clearly demonstrates the possible consequences of the opinion that the sphenoidalsinus (sinus sphenoidalis, SS) is localized immediately behind the posterior cell of the ethmoidal labyrinth (in the present case, spheno-ethmoidal, SE). As the instrument is driven in the sagittal direction, it most frequently «bumps» against the canal of the internal carotid artery (shown by the red arrow). The blue arrow indicates the optic nerve canal.

Толщина его стенок тоже весьма вариабельна — возможны дегисценции [2]. Ввиду этого у пациентов с подозрением на воспалительный процесс в клиновидной пазухе при наличии гомогенного тотального снижения пневматизации пазухи по данным компьютерной томографии следует обратить внимание на присутствие черепно-мозговых травм в анамнезе. При недиагностированной посттравматической аневризме внутренней сонной артерии последствия операции на клиновидной пазухе могут быть катастрофическими [3].

Наиболее простым и относительно безопасным является парасептальный доступ — именно с него рекомендуется начинать освоение хирургических вмешательств на клиновидной пазухе. Для этого необходимо ввести эндоскоп в верхний носовой ход и затем аккуратно сместить элеватором среднюю и верхнюю носовые раковины в целях визуализации естественного соустья клиновидной пазухи (рис. 4).

Рис. 4. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0º. Парасептальный доступ к клиновидной пазухе начинают с латеропозиции средней носовой раковины (сoncha nasalis media — CM). Соустье клиновидной пазухи (отмечено красной стрелкой) находится на 10—15 мм выше костного края хоаны (сhoana — С). SN — перегородка носа (septum nasi). The paraseptal approach to the sphenoidal sinus begins from the lateral positioning of the middle turbinated bone (concha nasalis media, CM). Anastomosis of the sphenoidal sinus (indicated by the red arrow) is localized 10—15 mm above the bony edge of the choana (choana, С). The nasal septum (septum nasi, SN).

При измененных анатомических соотношениях либо патологическом процессе в сфеноэтмоидальном кармане визуальная идентификация соустья может быть затруднительной. В такой ситуации соустье клиновидной пазухи, которое обычно располагается на 10—15 мм выше верхнего края хоаны, между перегородкой носа и верхней носовой раковиной на границе ее нижней и средней третей, определяется путем пальпации пуговчатым зондом или кюреткой.

Перед тем как приступить к расширению соустья клиновидной пазухи, необходимо приблизить к нему эндоскоп и убедиться в правильном нахождении инструментов. Не следует производить никаких манипуляций в полости клиновидной пазухи, пока не выполнен достаточный и удобный доступ. При осуществляемых вслепую в клиновидной пазухе манипуляциях, осложнившихся развитием интраоперационного кровотечения, на выполнение надлежащего доступа может не хватить времени (рис. 5, 6).

Рис. 6. Тот же препарат, то же положение кюретки. Эндоскопическая фотография 30º оптикой после расширения естественного соустья клиновидной пазухи. Ложка указывает на параселлярную часть (сифон) внутренней сонной артерии. ST — турецкое седло (sella turcica), CС — углубление ската. The spoon indicates the paracellular part (siphon) of the internal carotid artery. Turkish saddle (sella turcica, ST). CS — deepening of the sphenoidal bone clivus groove.

Рис. 5. Левая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0º. Введенная через нерасширенное соустье клиновидной пазухи кюретка упирается в костный канал внутренней сонной артерии. The curette introduced through the unexpanded anastomosis of the sphenoidal sinus «bumps» against the bony canal of the internal carotid artery.

Расширять естественное соустье клиновидной пазухи удобнее циркулярным (грибовидным) выкусывателем Stammberger (изначально он был разработан именно для этих целей — sphenoid punch), резецируя нижний и медиальный края соустья. Следует помнить, что на 4—7 мм книзу от естественного соустья клиновидной пазухи проходят задние септальные ветви клиновидно-небной артерии (рис. 7).

Рис. 7. Правая половина полости носа, силиконизированный анатомический препарат, эндоскоп 0º. Красными стрелками отмечены задние септальные ветви клиновидно-небной артерии, проходящие книзу от естественного соустья клиновидной пазухи (sinus sphenoidalis — SS) из области клиновидно-небного отверстия и кровоснабжающие перегородку носа (septum nasi — SN). Верхняя носовая раковина (сoncha nasalis superior — CS) латерализована элеватором. CM — средняя носовая раковина (сoncha nasalis media), C — верхний край хоаны (choana). Red arrows indicate the posterior septal branches of the spheno-palatine artery passing beneath the natural anastomosis of the sphenoidal sinus (sinus sphenoidalis, SS) from the region of the spheno-palatine foramen and carrying blood to the nasal septum (septum nasi, SN). The upper turbinated bone (concha nasalis superior, CS) lateralized with the use of an elevator. The middle turbinated bone (Concha nasalis media, CM). The upper edge of the choana (choana, C).

Ввиду этого при расширении соустья книзу возможно развитие кровотечения, требующего коагуляции. В некоторых случаях при парасептальном доступе может потребоваться резекция верхней носовой раковины для создания более широкого доступа к клиновидной пазухе (рис. 8).

Рис. 8. Правая половина полости носа, силиконизированный анатомический препарат, эндоскоп 0º. Для профилактики синехий в клиновидно-решетчатом углублении после сфенотомии в некоторых случаях рекомендуется резецировать верхнюю носовую раковину (сoncha nasalis superior — CS). Средняя носовая раковина (сoncha nasalis media — CM) латерализована элеватором. SN — перегородка носа (septum nasi), S — клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis), С — хоана (choana). In certain cases, resection of the upper turbinated bone (concha nasalis superior, CS) is recommended to prevent formation of synechia in the spheno-ethmoidal recess following sphenotomy. The middle turbinated bone (concha nasalis media, CM) is lateralized with the use of an elevator. The nasal septum (septum nasi, SN); sphenoidal sinus (sinus sphenoidalis, S); choana (choana, S).

Вариант строения задних отделов решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи представлен на другом анатомическом препарате (рис. 9—12).

Рис. 10. Правая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0º. Перфорация перегородки между сфеноэтмоидальной клеткой (СО) и клиновидной пазухой (sinus sphenoidalis — S) производится острой ложкой. NO — зрительный нерв (nervus opticus). Perforation of the septum between the spheno-ethmoidal cell (SC) and the sphenoidal sinus (sinus sphenoidalis, S) is performed with the use of a sharp spoon. Optic nerve (nervus opticus, NO).

Рис. 11. Правая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0º. После удаления костной перегородки между сфеноэтмоидальной клеткой (СО) и клиновидной пазухой (sinus sphenoidalis — S) визуализируется канал внутренней сонной артерии (указан стрелкой). The canal of the internal carotid artery is visualized following the removal of the bony bridge between the spheno-ethmoidal cell (SC) and the sphenoidal sinus (sinus sphenoidalis, SS).

Рис. 12. Правая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0º. Продолжение диссекции в сагиттальной плоскости и удаление костной перемычки на задней стенке сфеноэтмоидальной клетки (СО) при трансэтмоидальном доступе к клиновидной пазухе приводят к вскрытию канала и ранению внутренней сонной артерии (отмечена красной стрелкой). NO — канал зрительного нерва (nervus opticus), S — клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis), CO — клетка Оноди (cellula Onodi). Continuation of the dissection of in the sagittal plane and the removal of the bridge at the posterior wall of the spheno-ethmoidal cell in the trans-ethmoidal approach to the sphenoidal sinus result in the opening of the canal and the injury to the internal carotid artery (indicated by the red arrow). The canal of the optic nerve (nervus opticus, NO), sphenoidal sinus (sinus sphenoidalis, S), Onodi cell (cellula Onodi, CO).

Рис. 9. Правая половина полости носа, анатомический препарат, эндоскоп 0º. Fig. 9. The right half of the nasal cavity, the anatomical specimen, 0 degree endoscope. Сфеноэтмоидальная клетка решетчатого лабиринта (клетка Оноди). Ложка указывает на канал зрительного нерва (nervus opticus — NO), расположенный на латеральной стенке клетки. Нижнемедиальный отдел клетки представлен полупрозрачной голубоватой костной стенкой, отделяющей сфеноэтмоидальную клетку от клиновидной пазухи (sinus sphenoidalis — S). Стрелками отмечен канал задней решетчатой артерии. The posterior cell of the ethmoidal labyrinth (the Onodi cell). The spoon indicates the optic nerve canal (nervus opticus, NO), located at its lateral wall. The Infero-medial part of the cell is represented by the semi-transparent blueish bone wall separating the spheno-ethmoidal cell from the sphenoidal sinus (sinus sphenoidalis, S). The arrows indicate the canal of the posterior ethmoid artery.

Строение межпазушной перегородки в клиновидной пазухе очень вариабельно, и она практически никогда не делит пазуху на две равные части [4]. Толщина костной перегородки при этом бывает весьма внушительной, отчего следует избегать ее грубого «выламывания» щипцами: линия перелома может перейти на соседние стенки. В реальной интраоперационной ситуации этого делать не рекомендуется. Целесообразнее при двустороннем патологическом процессе произвести вскрытие клиновидной пазухи с другой стороны одним из известных способов, не нарушая целостности межпазушной перегородки.

В реальной клинической ситуации удаление костной балки в области оптико-каротидного углубления опасно и бессмысленно. Толщина костных перемычек в данной области часто превышает толщину кости канала внутренней сонной артерии, и при их удалении (особенно тупым инструментом) линия перелома может перейти на канал артерии (см. рис. 11, 12). Более того, смещение костного отломка способно ранить адвентицию сонной артерии, что может привести к фатальному кровотечению или развитию посттравматической псевдоаневризмы [5].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Л., Г. П., Д.К.

Сбор и обработка материала: А.Л., Г. П., Д.К.

Статистическая обработка данных: А.Л., Г. П., Д.К.

Написание текста: Г. П., А.Л.

Редактирование: А.Л., Д.К.

Сведения об авторах

Лопатин Андрей Станиславович, д.м.н., профессор [Andrey S. Lopatin, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 119002, Москва, Сивцев Вражек пер., 26/28 [address: 26/28 Sivtsev Vrazhek lane, 119002 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-3004-2140

Капитанов Дмитрий Николаевич, д.м.н., профессор [Dmitry N. Kapitanov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16 [address: 16 4^th Tverskaya-Yamskaya str., 125047 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-3004-2140

Полев Георгий Александрович, к.м.н. [Georgiy A. Polev, MD, PhD]; адрес: Россия, 117997, Москва, ул. Саморы Машела, 1 [address: 1 Samory Mashela str., 117997 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-7175-6417; e-mail: drpolev@gmail.com