Перфорация перегородки носа — периодически встречающаяся патология в практике оториноларинголога. Как правило, у таких пациентов наблюдаются сопутствующие внутриносовые нарушения, нередко деформация наружного носа, этиологическим фактором которой служит перенесенная ранее серьезная травма носо-лицевой области.

Среди причин появления перфорации перегородки носа чаще выделяют ятрогенные: подслизистая резекция перегородки носа с удалением большей части четырехугольного хряща, ринохирургические вмешательства в области наружного носа, длительная трансназальная интубация, неоднократные криохирургия и каутеризация кровоточащих сосудов в зоне Киссельбахова сплетения [1, 2]. К другим известным причинам относятся перенесенные гематомы и абсцессы перегородки носа, гранулематоз Вегенера, злоупотребление кокаином, хронический атрофический ринит [3, 4].

Поскольку перфорации перегородки носа, особенно расположенные в передних отделах, вызывают изменение ламинарного потока вдыхаемого воздуха на турбулентный [5] и ухудшение нормального физиологического состояния реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа, то обязательным сопутствующим диагнозом у таких пациентов является атрофический ринит. При этом наблюдаются дальнейшая метаплазия мерцательного эпителия, образование корок, высыхание слизистой оболочки, дегенеративные изменения, присоединение вторичной инфекции. Это может привести к хроническому перихондриту, еще большему некрозу хряща и увеличению перфорации.

Пластика перфораций перегородки носа представляет собой значительные технические сложности, в связи с чем эта проблема постоянно находится в поле зрения ринохирургов. Благодаря развитию новых методик удается получить положительные результаты пластики перфораций перегородки носа не только маленьких, но и больших размеров [3, 6, 7].

В некоторых случаях для закрытия перфораций перегородки носа используют силиконовые обтураторы [8]. Однако они не всегда хорошо переносятся и часто увеличивают перфорацию. В то же время существующие методики пластики дефекта перегородки носа не всегда дают положительные результаты.

Цель исследования — совершенствование хирургического восстановления целостности перегородки носа.

Под наблюдением находились 53 больных, которые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты с патологией наружного носа и внутриносовых структур, исключая поражение околоносовых пазух, во 2-ю — больные, у которых помимо вышеперечисленных областей были затронуты патологическим процессом и околоносовые пазухи.

У большинства пациентов 1-й группы возникновение перфорации перегородки носа было связано с предыдущей коррекцией перегородки носа (n=24) или лицевой травмой с переломом костей носа (n=13). У 3 пациентов 1-й группы производилась химическая или термическая коагуляция сосудов в зоне Киссельбаха в целях остановки носовых кровотечений неоднократно.

Во 2-й группе большинство перфораций перегородки носа также было связано с операцией септопластики (n=7), переломом костей носа (n=6), а также длительным бесконтрольным использованием топических деконгестантов (n=15) или кортикостероидов (n=9).

У больных 1-й группы среди субъективных проявлений перфорации перегородки носа на первом месте по частоте встречаемости и выраженности жалоб были затруднение носового дыхания (97,2% случаев), слизистые или сукровичные выделения из носа (75% случаев), периодические носовые кровотечения (61,1% случаев), снижение обоняния (44,4% случаев), свист при носовом дыхании (44,4% случаев), симптомы сухого субатрофического ринита (47,2% случаев).

Во 2-й группе пациентов сохранялась схожая структура субъективных симптомов перфорации перегородки носа, однако выраженность жалоб зависела и от наличия патологических изменений в околоносовых пазухах.

Методики и способы пластики дефекта перегородки носа зависели от его размера и конкретной ситуации в полости носа, наличия сопутствующей патологи носа и околоносовых пазух, состояния внутриносовых структур. С учетом этого применяли следующие вмешательства:

1) ушивание перфорации П.Н. Ушивание краев перфорации без натяжения с предварительным освежением их и введением между листками полоски аутохряща;

2) пластика перфорации:

а) транспозиция лоскутов мукоперихондрия из глубоких отделов перегородки носа, со дна полости носа с ушиванием с краями перфорации и помещением между листками полоски аутохряща. Пластическое замещение донорской зоны на дне полости носа кожей из заушной области;

б) пластика лоскутом слизистой оболочки из нижней носовой раковины с одной или двух сторон с оставлением питающей ножки на 8 нед;

в) пластика ложкообразным гингивобуккальным лоскутом из преддверия полости рта с одной или двух сторон с оставлением питающей ножки на 21 день, одномоментное ушивание донорской зоны. Использование в качестве опоры перегородки носа реберного аутохряща, консервированного реберного человеческого хряща, аутохряща ушной раковины или материала аллоплант.

Перфорации перегородки носа до 0,5 см в диаметре у всех пациентов были закрыты путем мобилизации лоскутов слизистой оболочки перегородки, механического освежения краев дефекта, тщательного укладывания и ушивания лоскутов.

Перфорации от 0,5 до 2,0 см в диаметре удалось закрыть в 70,3% случаев, при этом полностью — в 43,3%, с остаточным дефектом в средних отделах перегородки носа — в 27,0%. У этих пациентов применяли перемещение лоскутов мукоперихондрия из задних отделов перегородки носа, со дна полости носа с последующей их фиксацией швами к краям дефекта. Между листками слизистой оболочки в этих случаях в качестве опоры помещали полоску аутохряща.

Перфорации перегородки носа больших размеров (более 2,0 см в диаметре) удалось закрыть в 50% случаев с остаточным дефектом серповидной формы. У 14 (26,4%) пациентов перфорации закрыть не удалось, однако в результате операции они уменьшились в размерах, что привело к снижению выраженности субъективной симптоматики.

В послеоперационном периоде, как правило, использовали сплинты, которые устанавливали вдоль перегородки носа на 21 день всем пациентам за исключением случаев наличия пластического лоскута нижней носовой раковины или гингивобуккального лоскута.

Как показали наши наблюдения, применение в послеоперационном периоде сплинтов предупреждает высыхание, травмирование, нарушение трофики пластических лоскутов, насыхание корок и прорезывание швов.

После операции в течение 90-дневного наблюдения значимое уменьшение частоты встречаемости и выраженности жалоб отметили практически все пациенты 1-й группы за исключением лиц с субатрофическими изменениями слизистой оболочки (n=11), у которых сохранялись ощущения сухости в носу.

У 6 пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде в сроки от 3 до 10 нед имели место единичные эпизоды небольших носовых кровотечений, обусловленных нарушением лечебно-охранительного режима (энергичное высмаркивание носа, самостоятельное удаление корок). Остановка таких геморрагий происходила самостоятельно и не требовала каких-либо специальных мероприятий.

У обследованных 2-й группы на протяжении всего 90-дневного послеоперационного наблюдения эпизоды носовых кровотечений не возникали, несмотря на то, что 8 (47%) пациентам с сопутствующим полипозным риносинуситом в послеоперационном периоде были назначены топические глюкокортикоиды.

По-видимому, восстановление морфофункционального состояния слизистой оболочки носа после хирургического вмешательства требует длительного периода, ориентировочная продолжительность которого составляет не менее 3 мес.

1. Пластика перфораций перегородки носа диаметром до 0,5 см методом ушивания с фрагментом аутохряща приводит к положительному результату в 100% случаев; диаметром от 0,5 до 2,0 см методом транспозиции лоскутов слизистой оболочки полости носа с одним основанием — в 70,3% случаев; диаметром от 2,0 до 4,5 см методом перемещения гингивобуккальных лоскутов — в 50% случаев.

2. Применение сплинтов позволяет предотвратить воздействие неблагоприятных факторов на трансплантат в послеоперационном периоде и способствует повышению эффективности пластики дефекта перегородки носа.

3. Закрытие перфорации носовой перегородки или уменьшение ее размеров после хирургического вмешательства приводит к значимому снижению частоты и выраженности симптомов заболевания.

Конфликт интересов отсутствует.