Введение

Основные причины бронхоэктазов (БЭ) — перенесенные инфекции (включая туберкулез) и идиопатические БЭ [1], за которыми следуют реже встречающиеся этиологии: иммунные дефекты, аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), системные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Сочетание БЭ с бронхиальной астмой (БА) — нередкое явление, наблюдаемое в ½ случаев тяжелого течения БА [2]. Важно отметить, что у значительной части пациентов наблюдаются сочетанные причины БЭ.

Полноценное этиологическое обследование (тестирование на муковисцидоз, иммунный статус, скрининг на АБЛА, исключение туберкулеза/нетуберкулезного микобактериоза (НТМ)) позволяет оптимизировать лечение и улучшить клинические исходы у пациентов с БА и БЭ [1].

АБЛА служит ключевым перекрестным диагнозом, который нужно исключать у каждого пациента с БА и БЭ. В Европейском регистре бронхоэктазов (European Bronchiectasis Registry, EMBARC) АБЛА диагностирован у ~7,7% пациентов с сопутствующей БА, тогда как среди пациентов без астмы — лишь ~1,7% [3]. Для диагностики АБЛА используют критерии Международного общества микологии: повышенный общий иммуноглобулин (Ig) класса E, специфические IgE/IgG к аспергиллам, эозинофилия крови, признаки БЭ на компьютерной томограмме, чаще центральные, в проксимальных отделах бронхов [3].

НТМ — еще одна частая причина БЭ, требующая внимания, особенно у пациентов с сопутствующей БА. У пациентов с астмой и ХОБЛ, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), риск развития НТМ повышен. Попадая в дыхательные пути, ИГКС могут локально подавлять иммунную реактивность и способствовать персистенции атипичных микобактерий. Ретроспективные исследования показали, что применение ИГКС ассоциировано с увеличением риска НТМ-инфекции легких приблизительно в 1,5—2,0 раза (особенно у пожилых, некурящих женщин) [4]. У 40—90% пациентов с НТМ в анамнезе отмечался длительный прием ингаляционных стероидов [5]. Таким образом, тяжелая бронхиальная астма (ТБА), требующая высоких доз ИГКС и частого приема системных стероидов, сама по себе является фактором риска развития НТМ [6]. У астматика с БЭ следует настороженно относиться к ухудшению рентгенологической картины (появление новых узелков, инфильтратов), присоединения лихорадки, нарастающего кашля — помимо обострения астмы, это может указывать на развитие НТМ. В таких случаях рекомендовано проводить целенаправленный поиск: посевы мокроты на микобактерии, при необходимости бронхоскопия с исследованием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) [7].

Фенотип «БА + БЭ» обычно ассоциирован с более тяжелым течением болезни, с более выраженным нарушением функции легких, частыми обострениями и госпитализациями [2]. ИГКС — краеугольный камень терапии астмы. Кроме того, доказана эффективность применения ИГКС и у пациентов с фенотипом «БА + БЭ»: в EMBARC отмечено, что астматики с БЭ, получающие ИГКС, имели сниженный риск тяжелых обострений, в то время как без ИГКС — напротив, повышенный риск [3]. Эти данные подтверждают необходимость применения ИГКС у пациентов с БЭ, несмотря на опасения, что они могут усиливать инфекционную нагрузку. Согласно метаанализу 5 исследований (72 пациента с ТБА + БЭ, наблюдение 12 мес), применение биологической терапии привело к значимому снижению частоты обострений и улучшению контроля симптомов [2]. С точки зрения риска инфекций, таргетные препараты для астмы в целом считаются безопасными. В отличие от системных кортикостероидов, анти-IL5 или анти-IgE не вызывают выраженной иммуносупрессии, влияющей на бактериальные или микобактериальные инфекции.

В связи с этим представляем 3 клинических случая сочетания БА и БЭ разной этиологии.

Клинические случаи

Клинический случай 1. Пациентка В., 72 года, обратилась с жалобами на общую слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при минимальной физической нагрузке (3—4 балла по шкале оценки выраженности одышки mMRC, 7 баллов по шкале Борга), снижение массы тела (за последние 3 мес на 8 кг).

Диагноз БА в сочетании с ХОБЛ был установлен в 2014 г. Пациентка длительно получала терапию будесонид/формотерол 160/4,5 мкг по 2 вдоха 2 раза в сутки, сальбутамол по потребности. Из анамнеза жизни известно, что длительное время женщина работала химиком (контактировала с хлором, бромом).

С начала 2017 г. пациентка отметила ухудшение состояния: появилась одышка, кашель с мокротой. В течение года дважды была госпитализирована по поводу тяжелого обострения БА и ХОБЛ. Обследована в противотуберкулезном диспансере (ПТД), в мокроте обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) не обнаружена, заподозрен НТМ. В мае 2017 г. в двукратном посеве мокроты получен рост Mycobacterium fartuitum, M. avium, установлен диагноз: «НТМ», был назначен курс терапии длительностью в 1 год с учетом чувствительности M. fartuitum, M. avium (кларитромицин/изониазид/рифобутин/этионамид). По поводу БА пациентка получала беклометазон/формотерол 100/6 мкг по 2 вдоха 2 раза в сутки, тиотропия бромид 2,5 мкг по 2 вдоха 1 раз в сутки. На фоне проводимой терапии была отмечена положительная клиническая динамика в виде уменьшения кашля, одышки. Настоящее ухудшение состояния отмечалось с декабря 2024 г.: стала нарастать одышка, увеличился объем выделяемой мокроты. При исследовании мокроты методом люминесцентной микроскопии трехкратно обнаружены КУМ; ДНК МБТ (по методу полимеразной цепной реакции) не обнаружена. При компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) от января 2025 г. наблюдалась КТ-картина бронхиолита обоих легких, отрицательная динамика в сравнении с ноябрем 2023 г. в виде увеличения количества и появления новых очагов. В связи с выявленными изменениями начата терапия рифампицин 600 мг + изониазид 300 мг + моксифлоксацин 400 мг, произведена отмена ИГКС с целью снижения риска инфекционных осложнений, назначена терапия короткодействующими β-2-агонистами (КДБА), длительная кислородотерапия в домашних условиях. Однако на фоне отмены ИГКС самочувствие больной ухудшилось: БА приобрела неконтролируемый характер, увеличилась выраженность одышки, показатель насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO₂) снизился до 85%.

Данные объективного обследования: при аускультации легких дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы по всем легочным полям, частота дыхательных движений (ЧДД) — 23 в минуту, SpO₂ — 94% в покое на воздухе, АСТ (Asthma Control test) — 13 баллов.

Данные лабораторно-инструментального исследования. В общем анализе мокроты КУМ не обнаружены, лейкоциты 20—25; эозинофилы покрывают все поле зрения. В общем анализе крови все показатели в пределах референсных значений, абсолютное количество эозинофилов 420 клеток/мкл, C-реактивный белок (СРБ) до 74,4 мг/л с последующим снижением до 17,3 мг/л на фоне проводимой антибактериальной терапии. В микробиологическом исследовании мокроты обнаружен Haemophilus parainfluenzae.

По данным исследования функции легких: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) — 27%, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — 69%, соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ — 30,4%. Бронхиальное сопротивление повышено, воздушные ловушки (остаточный объем легких (ООЛ) 238%), гиперинфляция легких (функциональная остаточная емкость (ФОЕ) до 182%, общая емкость легких (ОЕЛ) — 134%), снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до 66%. Нарушение диффузионной способности легких (DLCO) средней степени тяжести — 46%.

По данным КТ ОГК обнаружены признаки хронического бронхита, бронхиолита, БЭ (рис. 1).

Рис. 1. Кистозные и цилиндрические бронхоэктазы у пациентки с тяжелой бронхиальной астмой и нетуберкулезным микобактериозом.

A — кистозные бронхоэктазы (аксиальный срез); B — цилиндрические бронхоэктазы (аксиальный срез).

Таким образом, в данном случае у пациентки с тяжелой эозинофильной БА БЭ возникли вследствие НТМ.

Рекомендованное лечение: будесонид/гликопиррония бромид/формотерол 160/7,2/5 мкг 2 дозы 2 раза в сут; антибактериальная терапия НТМ (рифампицин 600 мг/изониазид 300 мг/моксифлоксацин 400 мг); муколитическая терапия (эрдостеин 300 мг 1 капсула 2 раза в сут). При приступе удушья — ингаляция фенотерол/ипратропия бромид 20/50 мкг по 2 вдоха до 4 раз в сут. Назначена длительная кислородотерапия в домашних условиях через кислородный концентратор (не менее 16 ч/сут) под контролем SpO₂ 94—96%.

Клинический случай 2. Пациентка Р., 55 лет, обратилась с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, кашель со скудной мокротой, слабость.

Из анамнеза: БА с детства с частыми обострениями на фоне респираторных инфекций, контакта с аллергенами. Неоднократно переносила пневмонии. Были профессиональные вредности: работала продавцом в сыром холодном помещении, имела контакт с плесенью.

Получала базисную терапию по БА: тиотропия бромид 2,5 мкг по 2 вдоха 1 раз в сут; беклометазон/формотерол 100/6 мкг по 2 вдоха 2 раза в сут. Проживает в городской квартире, контакт с плесенью отрицает. В течение последних 3 лет одышка прогрессировала. Была госпитализирована по поводу обострения БА 3—5 раз.

По данным обследования: абсолютное количество эозинофилов 1100 клеток в мкл, общий IgE 2000 ЕД/мл; IgE Aspergillus fumigatus 13,00 (N<0,10), IgG A. fumigatus 6,58 (N<1,0); по результатам КТ ОГК — центральные БЭ (рис. 2).

Рис. 2. Кистозные, варикозные бронхоэктазы у пациентки с тяжелой бронхиальной астмой и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.

A – кистозные бронхоэктазы (аксиальный срез); B – варикозные бронхоэктазы (аксиальный срез).

С декабря 2024 г. в течение 6 мес пациентка принимала вориконазол, преднизолон — без эффекта. На фоне проводимой терапии одышка продолжала усиливаться.

Данные объективного обследования: при аускультации легких дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям. ЧДД — 20 в минуту, SpO₂ — 91% в покое на воздухе, при минимальной нагрузке десатурация до 85%, АСТ — 12 баллов.

Лабораторно-инструментальные исследования. В общем анализе мокроты КУМ не обнаружены, лейкоциты — 35—40, эозинофилы — единичные в поле зрения. В крови отмечается эозинофилия 650 клеток/мкл. В биохимическом анализе крови все показатели в пределах референсных значений.

При исследовании функции легких выявлено нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу тяжелой степени (ОФВ₁/ФЖЕЛ — 41,3%, ФЖЕЛ — 80%, ОФВ₁ — 42%). Бронхиальное сопротивление повышено. Воздушные ловушки, гиперинфляция легких, ОЕЛ — 118%, ООЛ — 175%, ФОЕ — 161%, ЖЕЛ — 80%. Нарушение диффузионной способности легких легкой степени (DLCO — 76%).

Кардиореспираторный скрининг: индекс апно-гипопноэ 15,3/ч, что соответствует синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС) тяжелой степени.

Кислотно-щелочной состав крови: гипоксемия, гиперкапния.

В данном случае причиной БЭ у пациентки с ТБА стал АБЛА. Наряду с базисной терапией БА пациентке назначена генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) препаратом бенрализумаб и противогрибковый препарат вориконазол 200 мг 1 таблетка 2 раза в сут в течение 6 мес с контролем IgE A. fumigatus и IgG A. fumigatus. В связи с выявленной гиперкапнией, СОАС тяжелой степени, пациентке назначена респираторная поддержка в домашних условиях ежедневно: BiPAP ST 23/7,5 + O₂ в контур 2—3 л/мин.

Клинический случай 3. Пациент К., 39 лет, обратился с жалобами на частые приступы удушья, одышку при минимальной физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой.

Диагноз БА был установлен в 2020 г. При обследовании аллергии не выявлено. В анамнезе курение (индекс курения 20 пачка/лет), профессиональные вредности: работа в пыльном помещении, контакт с лакокрасящими материалами для машин. Госпитализации по поводу тяжелых обострений БА 2—3 раза в год. Получал высокие дозы ИГКС/длительно действующие β2-агонисты и КДБА по потребности. На фоне получаемой терапии отмечал ухудшение самочувствия, одышку, частые приступы удушья.

По данным обследования: в общем анализе крови абсолютное количество эозинофилов 130 клеток/мкл; IgE — 26 МЕ/мл.

При исследовании функции внешнего дыхания, бодиплетизмографии, диффузионной способности легких выявлено нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу (ОФВ₁/ФЖЕЛ — 37%, ОФВ₁ — 20%), бронхиальная обструкция крайне тяжелой степени. Бронхиальное сопротивление повышено, воздушные ловушки (ООЛ — 277%), гиперинфляция легких (ФОЕ — 206%, ОЕЛ — 112%), снижение ЖЕЛ до 44%. Нарушение диффузионной способности легких тяжелой степени (DLCO — 30%). По данным эхокардиографии выявлено повышение систолического давления в легочной артерии до 43 мм рт.ст. Кардиореспираторный скрининг: индекс апноэ-гипопное — 1,9 в час, минимальная сатурация — 84%, средняя сатурация — 93%.

При объективном осмотре: в легких дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям. ЧДД — 24 в минуту; SpO₂ — 96%, АСТ — 14 баллов.

При обследовании. В общем анализе крови абсолютное количество эозинофилов 500 клеток в мкл. В биохимическом анализе крови все показатели в пределах референсных значений.

При исследовании функции легких выявлена бронхиальная обструкция крайне тяжелой степени (ОФВ₁/ФЖЕЛ — 29,6%, ОФВ₁ — 23%). Бронхиальное сопротивление повышено, воздушные ловушки (ООЛ — 271%), гиперинфляция легких (ФОЕ — 191%, ОЕЛ — 125%), снижение ЖЕЛ до 64%. Нарушение диффузионной способности легких (DLCO — 36%), тяжелой степени. Тест 6-минутной ходьбы: SpO₂ до проведения теста — 95%, после — 87%, частота сердечных сокращений до проведения теста — 64 уд./мин, после — 88 уд./мин, оценка по шкале Борга до проведения теста — 1 балл, после — 9 баллов. По данным КТ ОГК выявлены множественные варикозные и цилиндрические БЭ в обоих легких (рис. 3).

Рис. 3. Бронхоэктазы у пациента с тяжелой бронхиальной астмой.

A — бронхоэктазы (аксиальные срезы).

В данном случае причиной БЭ, вероятнее всего, стала ТБА.

Пациенту была назначена ГИБТ препаратом тезепелумаб, постоянная тройная ингаляционная терапия, в качестве муколитической терапии БЭ — ацетилцистеин 600 мг 1 раз в сут ежедневно.

Обсуждение

В представленных клинических случаях у всех пациентов имелась неконтролируемая ТБА с БЭ. Наблюдение согласуется с данными литературы о том, что такое сочетание утяжеляет клиническое течение и требует особого внимания [8].

Представленные случаи иллюстрируют разные фенотипы сочетания «БА + БЭ».

Клинический случай 1. Фенотип «эозинофильная БА + инфекционно-индуцированные БЭ». T2-воспаление (эозинофильная астма) в сочетании с НТМ (M. avium, M. fortuitum) привели к развитию бронхиолита и формированию БЭ. Длительная ИГКС-терапия могла предрасположить к НТМ. Клинически это выражалось в устойчивой симптоматике, несмотря на терапию ИГКС, потере массы тела, выраженной одышке и обильной гнойной мокроте. Данный фенотип характеризуется частыми обострениями инфекционного генеза и потребностью в комбинации противовоспалительной и противомикробной терапии. На фоне такой комбинированной терапии с 2017 г. состояние пациентки улучшилось, антибактериальная терапия была прекращена через год от начала приема. Обострений не было в течение 6 лет. С декабря 2024 г. состояние пациентки ухудшилось, было принято решение об отмене ИГКС, чтобы снизить риск прогрессирования инфекции. Однако на фоне отмены гормонов БА вышла из-под контроля — у больной нарастала одышка вплоть до развития дыхательной недостаточности и потребности кислорода на дому. Было принято решение возобновить тройную ингаляционную терапию в сочетании с антибактериальной терапией НТМ. Этот случай демонстрирует, насколько тяжело поддерживать баланс между лечением БА и инфекционного процесса.

Клинический случай 2. Фенотип «атопическая БА + АБЛА БЭ». Этот случай представляет классический аллергический эндотип: с детства — аллергическая БА, многолетняя грибковая сенсибилизация (работа в сыром холодном помещении). Лабораторно — резко повышены общий IgE (до 2000 кЕд/мл) и специфические IgE/IgG к A. fumigatus; эозинофилия (до 1,10∙10⁹/л). По данным КТ ОГК выявлены центральные БЭ, характерные для АБЛА. Основой терапии АБЛА является пролонгированный курс системных глюкокортикостероидов (преднизолон) для подавления иммунного ответа, в сочетании с противогрибковыми препаратами для эрадикации Aspergillus. Однако терапия не показала значимого клинического эффекта. Назначение бенрализумаба могло снизить потребность в системных глюкокортикостероидах и улучшить течение АБЛА, предотвращая новые обострения (описаны успешные случаи применения анти-IL5 при АБЛА) [9—11].

Данный фенотип ассоциирован с риском рецидивов АБЛА, требует мониторинга общего IgE и специфических IgE/IgG к A. fumigatus.

Клинический случай 3. Фенотип «неатопическая (нейтрофильная) БА + диффузные БЭ». Этот случай — пример не-Th2-фенотипа: БА дебютировала у пациента в зрелом возрасте, аллергии не выявлено (IgE всего 26 МЕ/мл), эозинофилы нормальные или снижены, факторы риска хронического воспаления — длительное курение (20 пачек-лет), работа в запыленном помещении. БЭ, вероятно, сформировались вследствие повторных обострений на фоне неконтролируемой астмы. Фенотип можно охарактеризовать как нейтрофильная астма с фиксированной обструкцией. Его особенность — слабый ответ на ИГКС и частая необходимость в дополнительных мерах (длительная терапия макролидами, бронхиальная санация, новые биологические препараты не-Th2-направленности). В данном случае пациенту был назначен анти-TSLP препарат (тезепелумаб).

Фенотипирование пациентов на основании клинико-лабораторных данных позволяет индивидуализировать лечение. Так, в первом случае было рекомендовано сочетание антибактериальных средств против НТМ и противовоспалительных препаратов для восстановления контроля над астмой; во втором случае пациентке с АБЛА была показана противогрибковая и иммунобиологическая терапия; в третьем случае — иммунобиологическая терапия, нацеленная на нейтрофильное воспаление и профилактику прогрессирования БЭ. Каждому фенотипу соответствуют свои терапевтические акценты.

Прогресс научных исследований за последние годы внушает оптимизм, что даже при сочетании астмы, БЭ и хронических инфекций можно добиться хорошего контроля болезни и повысить качество жизни пациентов. В настоящее время БЭ рассматриваются не только как инфекционное, но и как воспалительное заболевание, имеющее общие патогенетические механизмы с БА. В августе 2025 г. FDA (Food and Drug Administration, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) одобрило первый препарат, направленный на лечение БЭ, развившихся не из-за муковисцидоза (бренсокатиб, ингибитор дипептидил-пептидазы 1) [12].

Заключение

Анализ трех клинических случаев демонстрирует, что сочетание БА и БЭ представляет сложный клинический феномен, ухудшающий течение каждого из заболеваний. При индивидуализированном подходе, опирающемся на современные рекомендации (Global Initiative for Asthma, European Respiratory Society, EMBARC), данные о фенотипе пациента, комплексном лечении, направленном как на контроль воспаления, так и на подавление хронической инфекции, удается добиться улучшения клинического статуса пациента, снизить частоту обострений и стабилизировать процесс.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.