Введение
Примерно 1,2 млрд женщин во всем мире будут в менопаузе или постменопаузе к 2030 г., каждый год их число будет увеличиваться на 47 млн [1]. Увеличение продолжительности жизни привело к тому, что 30—40% жизни современной женщины приходится на пери- и постменопаузальный периоды [2]. Несмотря на то что симптомы менопаузы оказывают существенное влияние на качество жизни женщин [3], меньше 50% женщин в пери- и постменопаузе обращаются к врачу за рекомендациями по профилактике и коррекции возникающих изменений [4], связывая дискомфорт с неизбежным процессом старения [5]. Большинство женщин не обсуждают вопросы профилактики и коррекции менопаузальных нарушений со своими лечащими врачами, полагаясь на Интернет как на основной источник информации [6]. К сожалению, даже женщины, которых информирует врач, плохо осведомлены о доказанных стратегиях профилактики и коррекции менопаузальных нарушений [7]. Вместе с тем публикации говорят о неготовности систем здравоохранения помочь женщинам справиться с симптомами менопаузы, отражающейся в недостаточной результативности профилактики и коррекции менопаузальных нарушений [8].
Отечественные исследования менопаузы последних лет сосредоточены на оценке заместительной гормональной терапии и альтернативных методов терапии, качества жизни женщин в менопаузе, на изучении симптомов менопаузы и сопутствующих расстройств, стратегий профилактики заболеваний с высоким риском развития, особенностей ранней менопаузы, менопаузы у женщин с хроническими заболеваниями, на обосновании перечня исследований перед назначением гормональной терапии [9—11]. Публикаций, освещающих оказание помощи по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений в женских консультациях, в отечественных реферативных базах научных статей мы не обнаружили. Исследования организации работы женских консультаций направлены на изучение вопросов ведения беременных, ранней диагностики онкопатологии, распространения современной контрацепции, предупреждения абортов, профилактики заболеваний, передающихся половым путем, оптимизации показателей деятельности женской консультации [12—15]. Следует отметить, что существующие и предлагаемые оценки организации работы женской консультации не включают критерии результативности профилактики и коррекции менопаузальных нарушений [16], несмотря на доказанную их связь с сохранением качества жизни женщин в пери- и постменопаузе [17].
Научный поиск мер, направленных на максимизацию результативности профилактики и коррекции менопаузальных нарушений в женских консультациях, обусловил цель настоящего исследования.
Цель исследования — изучить качество ведения женщин менопаузального возраста на примере одной женской консультации г. Москвы.
Материал и методы
В 2023 г. проведен ретроспективный анализ медицинских карт — учетной формы №025/у «Карта пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях») 401 пациентки 45—55 лет одной женской консультации г. Москвы. Число единиц выборки соответствует размеру выборки для исследований повышенной точности по методике К.А. Отдельновой для генеральной совокупности выше 100 тыс. единиц при p<0,05 [18]. По данным Росстата, в 2021 г. среднегодовая численность женщин в возрасте 45—55 лет в России — 20 993 030 человек, в Москве — 1 893 464 человека (https://rosstat.gov.ru/folder/12781). Выборка формировалась случайным методом из базы медицинских карт всех пациентов 45—55 лет женской консультации.
Сведения из карт вводились в базу данных программы SPSS, версия 23 (IBM Company). Для анализа определено 11 переменных, из них 7 относятся к номинальной шкале: наличие обращений в 2022—2023 гг., диагноз при последнем обращении в 2022—2023 гг., наличие диагноза N95.1 «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», наличие жалоб на симптомы менопаузы (далее — жалобы) и тип жалоб, наличие рекомендаций по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений (далее — рекомендации) и тип рекомендаций; 4 переменных отнесены к порядковой или интервальной шкалам: возраст пациента; частота обращений в женскую консультацию с 45-летнего возраста (далее — частота обращений); год последнего обращения в женскую консультацию (далее — последнее обращение), возраст, когда установлен диагноз «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (далее — возраст диагноза). Переменная «частота обращений» вычислялась делением числа обращений пациентки в женскую консультацию с 45-летнего возраста на разницу возраста пациента и «44». Чтобы избежать делителя равного нулю у пациентов 45 лет, в формуле в качестве вычитаемого взята цифра 44.
Статистическая обработка данных проведена в автоматизированной программе SPSS. Выполнен частотный анализ для всех переменных. С помощью теста Колмогорова—Смирнова проверена нормальность распределения переменных: возраст (Z=0,116, p<0,001), возраст диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (Z=0,204, p<0,001), частота обращений (Z=0,201, p<0,001), последнее обращение (Z=0,186, p<0,001). Для статистического анализа использованы непараметрические методы, так как распределение всех указанных переменных ненормальное. Корреляционный анализ по методу Спирмена выполнен для оценки корреляции возраста, частоты обращений, последнего обращения, а также корреляции возраста диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», частоты обращений, последнего обращения. Произведены расчеты медианы, Q1 (1-й квартиль), Q3 (3-й квартиль) для переменных: возраст, возраст диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», частота обращений, последнего обращения. U-тест по методу Манна—Уитни использован для сравнения возраста, частоты обращений в группах с установленным диагнозом «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» и без диагноза; возраста, частоты обращений, возраста установления диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» в группах пациентов, обращавшихся и не обращавшихся в женскую консультацию в 2022—2023 гг., с зафиксированными и не зафиксированными жалобами, получивших и не получивших рекомендации. Медианный тест применен для сравнения возраста, частоты обращений, возраста установления диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» в группах пациентов с разными типами жалоб и рекомендаций.
Результаты
Жалобы на симптомы менопаузы зафиксированы в картах 59,1% (237) пациентов, диагноз «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» — 20,2% (81), рекомендации по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений — 8,2% (33). В табл. 1 представлено распределение женщин на группы по трем признакам: жалобы, диагноз, рекомендации.
Таблица 1. Распределение женщин по группам в соответствии с тремя признаками (жалобы, диагноз, рекомендации)
| Группа исследования, n=401 | |||||||
| Жалобы есть, n=237 | Жалоб нет, n=164 | ||||||
| Диагноз есть, n=79 | Диагноза нет, n=158 | Диагноз есть, n=2 | Диагноза нет, n=162 | ||||
| Рекомендации даны | Рекомендаций нет | Рекомендации даны | Рекомендаций нет | Рекомендации даны | Рекомендаций нет | Рекомендации даны | Рекомендаций нет |
| 7 | 72 | 26 | 132 | 0 | 2 | 0 | 162 |
Диагноз «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» установлен 33,3% (79) и рекомендации даны 13,9% (33) из 237 пациенток, у которых зафиксированы жалобы на симптомы менопаузы. Рекомендации по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений имеются в картах 8,6% (7 из 81) пациенток, у которых зафиксирован диагноз «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». У 2 пациенток диагноз «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» установлен в отсутствие зафиксированных жалоб на симптомы менопаузы, 26 пациентам даны рекомендации по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений в отсутствие клинического диагноза N95.1, но при наличии жалоб на симптомы менопаузы.
Структура основных диагнозов, указанных при обращении в 2022—2023 гг.: «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» — 30,4% (% здесь и далее в абзаце от общего количества пациенток (n=171), обратившихся в 2022—2023 гг.), «Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом» — 14,0%, «Лейомиома матки» — 11,7%, «Эндометриоз» — 10,5%, «Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы» — 7,0%. Иные диагнозы (N84, N92, Z01.4, N85, N91.4, N93, N83.2, N97.0, N99.4, N60.1, N70.1, N72, N87.1, N90.8, N98.9) встречались реже, чем в 3,5% случаев.
В структуре жалоб генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) составляет 77,2% (% здесь и далее в предложении рассчитан от общего числа пациенток (n=237), у которых зафиксированы жалобы на симптомы менопаузы), вазомоторные симптомы (ВМС) — 15,2%, сочетание ГУМС и ВМС — 7,6%. Диагноз «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» установлен у 80,6% (29) пациенток с жалобами на ВМС, у 77,8% (14) с жалобами на сочетание ВМС и ГУМС, у 19,7% (36) с жалобами на ГУМС.
В структуре рекомендаций негормональная терапия составляет 42,4% (% здесь и далее в предложении от общего количества пациенток (n=33), у которых зафиксированы рекомендации по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений), менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — 18,2%, коррекция образа жизни — 18,2%, сочетание МГТ и коррекции образа жизни — 12,1%, сочетание негормональной терапии и коррекции образа жизни — 9,1%. Рекомендации по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений даны 58,3% (21) пациенток с жалобами на ВМС, 3,8% (7) пациенток с жалобами на ГУМС, 27,8% (5) пациенток с жалобами на ВМС+ГУМС. При анализе рекомендаций в зависимости от жалоб обнаружено, что все 6 случаев назначения МГТ касаются пациенток с ВМС. Негормональная терапия в 10 случаях назначена при ВМС, в 2 — при ГУМС, еще в 2 — при ВМС+ГУМС. Коррекция образа жизни в 2 случаях рекомендована при ВМС, в 1 случае — при ГУМС, в 3 — при ВМС+ГУМС. Сочетание негормональной терапии и коррекции образа жизни в 1 случае назначено при ВМС, в 2 — при ГУМС. Сочетание МГТ и коррекции образа жизни в 2 случаях назначено при ВМС, в 2 — при ГУМС. Характеристика групп пациенток представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика групп пациентов
| Признаки, n (%) | Группа исследования, n=401 | |||
| Возраст, лет, медиана (Q1; Q3) | Возраст установления диагноза N95.1, медиана (Q1; Q3) | Частота обращений с 45 лет, медиана (Q1; Q3) | Год последнего обращения, медиана (Q1; Q3) | |
| Обращение в 2022—2023 гг.: | ||||
| нет 230 (57,4) | 49,00 (47,00; 52,00) | 46,00 (45,00; 48,00) | 0,17 (0,00; 0,38) | 2019,00 (2018,00; 2020,00) |
| есть 171 (42,6) | 49,00 (47,00; 52,00) | 45,00 (45,00;49,00) | 0,60 (0,33; 1,00) | 2022,00 (2022,00; 2023,00) |
| Диагноз «Менопауза и климактерическое состояние у женщины»: | ||||
| нет 81 (20,2) | 48,50 (46,00; 51,00) | — | 0,25 (0,00; 0,67) | 2021,00 (2018,00; 2022,00) |
| есть 320 (79,8) | 51,00 (49,00; 53,00) | 45,00 (45,00; 49,00) | 0,50 (0,29; 0,94) | 2022,00 (2021,00; 2022,50) |
| Жалобы на менопаузальные нарушения: | ||||
| нет 164 (40,9) | 48,00 (46,00; 51,00) | 45,50 (45,00; —) | 0,16 (0,00; 0,43) | 2019,00 (2017,00;2 022,00) |
| есть 237 (59,1) | 50,00 (47,50; 52,00) | 45,00 (45,00; 49,00) | 0,43 (0,20; 0,87) | 2022,00 (2020,00; 2022,00) |
| из них: | ||||
| ВМС 36 (8,9) | 50,50 (48,25; 52,00) | 46,00 (45,00; 49,00) | 0,58 (0,27; 1,00) | 2022,00 (2021,00; 2023,00) |
| ГУМС 183 (45,6) | 49,00 (47,00; 52,00) | 45,00 (45,00; 48,50) | 0,40 (0,13; 0,86) | 2022,00 (2020,00; 2022,00) |
| ВМС + ГУМС 18 (4,5) | 51,00 (49,00; 53,25) | 45,50 (45,00; 48,75) | 0,40 (0,29; 0,69) | 2021,50 (2020,00; 2022,00) |
| Рекомендации по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений: | ||||
| нет 368 (91,8) | 49,00 (47,00; 51,00) | 45,00 (45,00; 47,00) | 0,33 (0,00; 0,71) | 2021,00 (2019,00; 2022,00) |
| есть 33 (8,2) | 52,00 (50,00; 53,00) | 46,00 (45,00; 50,00) | 0,43 (0,28; 1,00) | 2022,00 (2021,00; 2023,00) |
| из них: | ||||
| МГТ 6 (1,5) | 51,00 (50,00; 52,00) | 45,50 (45,00; 48,50) | 0,71 (0,34; 1,04) | 2021,50 (2020,75; 2022,25) |
| негормональная терапия 14 (3,5) | 52,00 (48,75; 53,00) | 46,00 (45,00; 51,00) | 0,52 (0,29; 1,00) | 2022,00 (2021,75; 2023,00) |
| коррекция образа жизни 6 (1,5) | 52,00 (50,50; 52,25) | 47,50 (43,00; 50,50) | 0,35 (0,19; 0,73) | 2020,50 (2017,50; 2022,00) |
| негормональная терапия+ коррекция образа жизни 4 (1,0) | 49,00 (45,00; —) | 43,50 (41,00; —) | 0,38 (0,00; —) | 2023,00 (2019,00; —) |
| МГТ + коррекция образа жизни 3 (0,7) | 53,50 (51,50; 54,00) | 49,00 (45,00; —) | 0,48 (0,25; 0,78) | 2022,00(2019,75; 2022,00) |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот, а также в виде медианы и квартилей — Me (Q1; Q3). ВМС — вазомоторные симптомы; ГУМС — генитоуринарный менопаузальный синдром; МГТ — менопаузальная гормональная терапия.
Медиана (Q1; Q3) возраста равна 49,0 лет (47; 52), возраста установления диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» — 45,0 лет (45; 49), частоты обращений с 45 лет — 0,33 (0; 0,7), последнего обращения — 2021 г. (2019; 2022). Выявлены прямая слабой силы корреляция возраста и частоты обращений с 45 лет r=0,21 (p<0,001), прямая слабой силы корреляция частоты обращений с 45 лет и последнего обращения r=0,26 (p<0,001). Нет корреляции возраста и последнего обращения r= –0,031 (p=0,536), возраста диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» и частоты обращений с 45 лет r= –0,05 (p=0,691), возраста данного диагноза и последнего обращения r=0,11 (p=0,343).
Пациентки группы с установленным диагнозом «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» были старше относительно пациенток группы без диагноза (p<0,001), также были старше пациентки, имеющие жалобы, чем пациентки без жалоб (p<0,001). Возраст пациенток, получивших рекомендации, старше относительно пациенток группы без рекомендаций (p<0,001). Разница в возрасте в группах пациенток, обращавшихся и не обращавшихся в 2022—2023 гг., статистически незначимая (p=0,636).
Частота обращений с 45 лет в группе пациенток, обращавшихся в женскую консультацию в 2022—2023 гг., выше, чем у тех, кто не имел обращений в этот период (p<0,001). Частота обращений с 45 лет выше у пациенток с установленным диагнозом «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» относительно тех, у кого не установлен данный диагноз (p<0,001), а также у пациенток, получивших рекомендации по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений, относительно тех, кто не получил рекомендации (p=0,010).
Статистически незначимая разница возраста установления диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» в группах пациенток, обращавшихся и не обращавшихся в 2022—2023 гг. (p=0,572), с жалобами и без них (p=0,778), получивших и не получивших рекомендации (p=0,219). Статистически незначимы величины разницы возраста пациенток (p=0,378), возраста установления диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (p=0,936), частоты обращений с 45 лет (p=0,257), года последнего обращения (p=0,212) в группах пациенток с различными жалобами на симптомы менопаузы. Статистически незначимы величины разницы возраста пациенток (p=0,055), возраста установления диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (p=0,638), частоты обращений с 45 лет (p=0,869), года последнего обращения (p=0,086) в группах пациенток, получивших различные рекомендации.
Обсуждение
Анализ медицинских карт пациенток женской консультации показал, что у 59,1% женщин 45—55 лет зафиксированы жалобы на симптомы менопаузы. В структуре жалоб преобладают средневременные симптомы наступления менопаузы (почти у 85% пациенток), что может указывать на обращение женщин за профессиональной помощью при ощутимом ухудшении здоровья и качества жизни. Такое отношение россиянок совпадает с поведением большинства женщин, считающих симптомы менопаузы естественным проявлением старения, которое нельзя облегчить [5]. О невнимании женщин 45—55 лет к профилактике и коррекции менопаузальных нарушений говорит частота обращений в женскую консультацию, которая (Me=0,33) ниже рекомендуемой [19]. К сожалению, слабая корреляция (r=0,21) возраста и частоты обращений в женскую консультацию данного контингента не позволяет утверждать, что с возрастом поведение женщин в отношении собственного здоровья улучшается.
Частота обращений женщин 45—55 лет в женскую консультацию выше у пациенток, у которых зафиксированы жалобы на симптомы менопаузы, установлен диагноз «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» и даны рекомендации по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений. Поэтому вызывает беспокойство отсутствие диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» почти у 67% пациентов, предъявляющих жалобы на симптомы менопаузы, и отсутствие рекомендаций по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений у 87% пациентов с диагнозом «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». Вместе с тем известно, что успешность профилактики и коррекции менопаузальных нарушений в первую очередь зависит от полноценного информирования женщин об их многочисленных вариантах [17], а бремя менопаузы значительно снижает качество жизни женщин, ведет к потере производительности их труда, к увеличению расходов на здравоохранение [8].
Диагноз «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» в половине случаев установлен в возрасте до 45 лет включительно, то есть в период ранних симптомов наступления менопаузы. Однако мы не можем утверждать, что в женской консультации обеспечено раннее диагностирование менопаузы и климактерического состояния, так как только каждой пятой пациентке со средневременными симптомами менопаузы установлен диагноз «Менопауза и климактерическое состояние у женщины».
Обращает на себя внимание, что врачи женской консультации, послужившей базой для сбора материала, более чем в половине (51%) случаев назначают негормональную терапию для лечения симптомов менопаузы. МГТ назначена только пациентам с ВМС, но не назначена пациентам с ГУМС, вместе с тем МГТ рекомендована в качестве первой линии лечения ВМС и ГУМС у пациенток как в менопаузе, так и в перименопаузе [20, 21]. Возможно, что выбор в пользу негормональной терапии обусловлен результатами исследований о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений при менопаузальной гормональной терапии [20, 22].
Разница в возрасте групп пациентов, получивших и не получивших рекомендации по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений, может привести к заключению о влиянии возраста пациента на отношение врача. Думаем, такой вывод ошибочный, учитывая, что пациентки, у которых зафиксированы жалобы на симптомы менопаузы, старше пациенток без жалоб, а возраст установления диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» одинаков у пациенток групп, выделенных по наличию жалоб в медицинской карте (p=0,778).
Заключение
Женщины 45—55 лет игнорируют профилактику и коррекцию менопаузальных нарушений, частота их обращений в женскую консультацию ниже рекомендованной, а причиной обращения чаще являются средневременные симптомы наступления менопаузы. Качество ведения пациенток с менопаузой в женской консультации неудовлетворительное, так как только у 60% женщин 45—55 лет в медицинской карте зафиксированы жалобы на симптомы менопаузы, только каждой третьей пациентке с зафиксированными жалобами на симптомы менопаузы установлен диагноз: «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» и лишь 8,8% пациенток с установленным данным диагнозом даны рекомендации по профилактике и коррекции менопаузальных нарушений.
Принимая во внимание, что исследование выполнено на базе одной женской консультации, рационально было бы провести анализ медицинских карт женщин менопаузального возраста, получающих помощь в других женских консультациях.
Вместе с тем объем выборки, соответствующий исследованиям повышенной точности, позволяет заподозрить игнорирование врачами женских консультаций менопаузальных нарушений у пациенток. Необходимо рекомендовать руководству женских консультаций выполнить оценку ведения данной категории пациентов в амбулаторных условиях, так как частота обращений женщин за профессиональной помощью зависит от наличия диагноза «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» и представления рекомендаций.
Ограничение. Исследование выполнено в городе Москве, и социальные характеристики, присущие городскому населению крупных городов, положительно влияют на обращаемость пациентов, их открытость при взаимодействии с врачами. Поэтому, возможно, что данные о частоте обращений и диагностирования менопаузы, структуре жалоб на симптомы менопаузы лучше, чем в популяции женщин менопаузального возраста других городов или регионов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Кочубей; сбор и обработка материала — Н.Р. Ахметова; статистический анализ данных — Н.Р. Ахметова; написание текста — В.В. Кочубей; редактирование — А.В. Кочубей, Н.А. Габитова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.