Современный взгляд на возможности дистанционного контроля лечения больных ревматоидным артритом

Достижения современной медицины и фармакологии сегодня позволяют успешно лечить такое системное аутоиммунное заболевание, как ревматоидный артрит (РА). Тем не менее РА является самым часто встречающимся воспалительным ревматическим заболеванием, его бремя на систему здравоохранения не ослабевает. При неадекватном лечении РА быстро приводит к стойкой нетрудоспособности и снижению продолжительности жизни, поэтому заболевание остается актуальной медицинской и социальной проблемой [1].

К 2020 г. 17,6 млн человек (95% UI 15,8—20,3) в мире страдают РА. Распространенность РА в мире составила 208,8 случаев (186—241,1) на 100 тыс. населения, а с 1990 г. этот показатель возрос на 14,1% (12,7—15,4). Согласно прогнозам, в ближайшие десятилетия ожидается дальнейшее увеличение числа больных РА [2]. Основными причинами такой динамики являются увеличение продолжительности жизни пациентов с ревматической патологией, в том числе и больных РА, выявление заболеваний на ранних стадиях и старение популяции [2, 3].

Возросшая нагрузка на здравоохранение при относительном дефиците врачей-ревматологов и врачей других специальностей обусловливает необходимость поиска новых практических решений, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи и оптимизацию времени врача [4]. Такими инструментами могут стать цифровые технологии, внимание к которым в последние годы стремительно растет. На фоне повышенного интереса цифровые технологии активно внедряются в клиническую практику без тщательного изучения доказательной базы об их эффективности и потенциальном вреде [5]. В 2018 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обозначила важность изучения особенностей внедрения, использования, масштабирования цифровых технологий в медицине и выявления потенциальных проблем. Сегодня во всем мире приоритетной задачей является необходимость создания нормативных документов, клинических рекомендаций, регулирующих эту область [6].

В последние годы активно появляются публикации, касающиеся изучения новых цифровых решений. Особенно много работ существует в области кардиологии, пульмонологии, эндокринологии и инфекционных болезней [7, 8]. Цифровые технологии в ревматологии также активно развиваются. Если обратиться к PubMed по запросу digital health и rheumatology, можно найти 915 публикаций, и 70% из них приходятся на последние 4 года (2020—2023 гг., а также на начало 2024 г.).

Цифровой рынок в ревматологии — это большой и разнообразный спектр программ и устройств. Передовым направлением являются разработки на основе искусственного интеллекта и машинного обучения. Сюда относятся предиктивные модели стратификации рисков, программы для автоматизированного сбора данных и их обработки. Подобные программы могут применяться для скрининга и ранней диагностики заболеваний, персонализации терапии за счет кластеризации пациентов на группы на основании генетических, фенотипических, метаболических различий для улучшения качества и автоматизации инструментальной диагностики.

Электронные медицинские карты (ЭМК), несмотря на технические несовершенства многих из них, становятся стандартом ведения медицинской документации, вытесняя в некоторых учреждениях бумажные аналоги [9]. Существуют ЭМК, обеспечивающие пациентам доступ к своим медицинским документам и возможность записи к врачу [10]. Многие ЭМК имеют системы поддержки принятия врачебных решений и возможность проведения удаленных консультаций [11, 12].

Телемедицинские консультации с поддержкой видеосвязи используются для контроля лечения ревматических заболеваний, а также для их диагностики; реже используются телефонные консультации без видеосвязи [13]. Большинство исследований по данной теме проводилось учеными из США и Европы.

Еще одним направлением является разработка индивидуальных носимых устройств, которые используются для регистрации физической активности, сна, некоторых параметров, регистрируемых с помощью специальных датчиков. Носимые устройства могут использовать как вспомогательный инструмент для мотивации к увеличению физической активности и снижению веса [14]. Важным с технической точки зрения представляется возможность оперативной передачи полученной информации на смартфоны и в медицинскую документацию [15]. Более сложные и дорогостоящие устройства, такие как сенсорные перчатки, используют для проведения реабилитации, например, лечебной гимнастики [16].

С той же целью используют технологии на основе виртуальной реальности, позволяющие визуализировать движения на мониторе или в специальных очках. Такие устройства потенциально способны улучшить приверженность пациентов за счет создания веселой игровой среды [17].

Помимо индивидуальных носимых девайсов и сложных, иногда габаритных и дорогостоящих систем, в ревматологии активно используются мобильные приложения и программы для смартфонов. Эту область цифровой медицины называют мобильной медициной или мобильным здравоохранением [18].

Мобильное здравоохранение (mHealth), реализуемое с помощью мобильных беспроводных технологий, является еще одним большим разделом цифрового здравоохранения [18]. Эту область характеризует высокая техническая доступность. По данным на январь 2023 г., 88,2% популяции России являются интернет-пользователями — это 127,6 млн человек, 92,1% из них для выхода в интернет используют именно мобильные телефоны, и почти 40 млн человек уже используют eHealth в том или ином виде [19].

В 2015 г. Y.El Miedany впервые ввел термин «электронная ревматология», направив развитие новых технологий в контекст ревматологии. С тех пор появилось много работ, описывающих использование мобильных приложений и других инструментов в арсенале ревматолога [20].

Так, mHealth чаще всего реализуется через мобильные приложения для смартфонов. Для больных РА могут использоваться приложения с разным набором функций: образовательные приложения с информацией о заболевании и его лечении, рекомендациями по диете и образу жизни, приложения-дневники приема препаратов и приложения для оценки динамики состояния пациентом [11].

И в наибольшем числе исследований, анализирующих mHealth в ведении больных РА, изучают именно аспекты отслеживания активности заболевания и динамики функционального статуса пациентов. С клинической точки зрения удаленное наблюдение представляется наиболее важным, так как позволяет поддерживать контакт врача и пациента на расстоянии, отслеживать симптомы ухудшения состояния и вовремя реагировать на обострения, повышая эффективность лечения.

Ключевое значение своевременного выявления отрицательной динамики продиктовано современными принципами терапии РА, отраженными в современных российских клинических рекомендациях, рекомендациях Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) и Американской коллегии ревматологов (ACR) [1, 21—23]. Согласно стратегии Treat to Target необходим регулярный контроль активности РА: каждые 1—3 месяца до достижения ремиссии или низкой активности, а после этого — каждые 6 месяцев [24].

Можно выделить категории пациентов, для которых удаленное наблюдение может быть наиболее актуальным. Это пациенты, которые не имеют возможности посещать врача-ревматолога с необходимой частотой в силу возраста, удаленности мест проживания от медицинских учреждений, маломобильности, финансовых трудностей, невозможности пропустить работу, эпидемической обстановки, уровня образования и других причин. Согласно данным исследователей из США, частота своевременной диагностики РА и вероятность того, что пациент получит соответствующее лечение, зависит от расстояния, которое необходимо преодолеть для доступа к специализированной ревматологической помощи [25]. Другими препятствиями для своевременного контакта с ревматологом являются нехватка ревматологов, особенно практикующих за пределами крупных городов. Сельские жители реже обращаются к ревматологам и реже получают адекватное лечение, чем городские жители [26].

Популярность телемедицины в ревматологии требует создания рекомендаций, регламентирующих ее использование. В 2022 г. EULAR разработали рекомендации по дистанционному оказанию помощи пациентам с ревматическими заболеваниями. В рамках этих рекомендаций сформулированы 4 ключевых принципа и 10 положений, которые следует учитывать при оказании удаленной медицинской помощи в ревматологической практике и при создании новых программ [27].

В этом разделе представлены доступные данные об эффективности, безопасности, экономической эффективности программ удаленного наблюдения, а также об удовлетворенности пациентов и врачей, приверженности пациентов использованию программ и потенциальных сложностях в организации и внедрении удаленной медицинской помощи пациентам с РА.

В систематическом обзоре публикаций о мобильных приложениях для больных РА, в том числе для удаленного наблюдения D. Luo и соавт. [28], выявлен ряд проблем. Только 7 из 20 оцененных приложений создавались совместно с медицинскими работниками. Лишь единичные приложения проходят клинические исследования перед выходом на рынок. А программы, которые показали свою эффективность в клинических исследованиях, недоступны для широкого использования. Очень мало приложений, которые совмещают несколько функций: обучения, отслеживания динамики симптомов, возможности ввода данных. Менее половины предполагают обратную связь с врачом и систему уведомлений. Конфиденциальность существующих мобильных приложений сложно оценить, так как чаще всего отсутствует информация о том, как хранятся и передаются персональные данные.

Только в единичных публикациях описывались технические решения, обеспечивающие дистанционную диагностику обострений [29].

В систематическом обзоре A. Marques и соавт. отмечено, что эффективность приложений оценивалась в различных исследованиях с помощью разных критериев (качество жизни, тяжесть и активность заболевания, количество достигших ремиссии пациентов, интенсивность боли, утомляемость, диагностическая точность и др.), поэтому нельзя в полной мере сопоставить полученные результаты [3]. Однако большинство исследований свидетельствуют о том, что дистанционное ведение больных РА приводит к аналогичным или лучшим результатам по сравнению с привычной тактикой исключительно очного лечения в отношении эффективности, безопасности, соблюдения режима лечения и восприятия пользователями. Дистанционное наблюдение в изученных исследованиях было дополнением к стандартным методам ведения пациентов, что сопряжено с риском эффекта плацебо. При этом необходимы исследования с периодами наблюдения дольше 1 года для оценки долгосрочных эффектов дистанционного ведения пациентов. Более чем для половины проанализированных рандомизированных клинических исследований (РКИ) нельзя исключить предвзятость полученных результатов: отрицательные результаты публикуются с меньшей вероятностью, чем положительные [3].

Приложения для удаленного наблюдения способны повысить вовлеченность пациентов в процесс лечения. Изучение информации о заболевании, принципах лечения, уверенность в достижении результата при выполнении назначений врача, приобретение навыков самооценки состояния положительно сказываются на результатах лечения [30].

Результаты РКИ, в которых оценивалась приверженность фармакологической терапии при использовании приложений для удаленного наблюдения, неоднозначны. Например, в исследовании A. De Thurah и соавт. одно исследование показало сопоставимую приверженность рекомендованному лечению между удаленным и очным наблюдением [31]. А в исследовании Y. Song и соавт. показано, что телефонные контакты в дополнение к очным визитам могут улучшить обучение пациентов [32].

Безопасность дистанционного мониторирования для больных РА оценивается только в единичных работах [3]. В шестимесячном проспективном РКИ Y-M. Pers и соавт. у больных РА с высокой и умеренной активностью заболевания, начинающих терапию новым базисным противовоспалительным препаратом, не выявлены различия по клиническим и функциональным показателям между стандартным очным контролем и удаленным наблюдением с использованием приложения для смартфонов SATIE-PR, которое еженедельно сохраняет данные, предоставляемые пациентами, и имеет систему уведомлений для ревматолога о необходимости очной консультации [33]. На сегодняшний день отсутствуют убедительные данные о безопасности использования приложений и устройств для удаленного наблюдения, не предполагающих взаимодействие пациента с врачом.

Следует отметить, что во всех исследованиях удаленного наблюдения за больными РА анализировалась именно клиническая безопасность, при этом кибербезопасность и, в частности, безопасность персональных данных почти невозможно оценить, так как отсутствует информация о том, где хранятся и как передаются личные данные пациентов. Необходимость защиты персональных данных установлена Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» [34] и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» [35], что создает серьезные препятствия для интеграции мобильных приложений в практическую медицину. Следует отметить, что на сегодняшний день не существует официальной системы проверки приложений [11]. Однако есть клинические рекомендации EULAR, на положения которых можно ориентироваться [27]. Оценка программ телемедицины сложна, и предыдущие обзоры литературы показали отсутствие высококачественных и строгих исследований [3, 28, 36]. Необходимо подготовить систему стандартизации показателей и параметров удаленного наблюдения для проведения РКИ [37].

Энтузиазм в отношении цифровой медицины приводит к распространению недолговечных цифровых инструментов, которые становятся недоступными для широкого использования через непродолжительное время после создания [6]. По-прежнему существует множество препятствий для интеграции приложений, которые возникают из-за недостаточного участия врачей в создании приложений и неясных методов их оценки [38, 39]. Врачи испытывают трудности с внедрением телемедицинских технологий и мобильных приложений в свой рабочий график из-за дополнительных временны`х затрат [40]. Кроме того, затруднен обмен информацией, полученной в ходе дистанционного наблюдения, между разными медицинскими учреждениями. Существенным препятствием для широкого использования mHealth в России являются опасения по поводу безопасности персональных данных [41, 42]. Технические аспекты, такие как отсутствие смартфона, неспособность научиться им пользоваться, названы главными препятствиями для внедрения удаленного цифрового мониторинга для больных РА [40, 42, 43].

Исследования экономической эффективности показали более низкие расходы в группах дистанционного мониторирования. В исследование P.R. Wood и соавт. включены ветераны из сельской местности с воспалительными артритами, в том числе и РА, имеющие ограничения в доступе к специализированной ревматологической помощи. Эффективность лечения с помощью телемедицины не отличалась от результатов контрольной группы. При этом выявлена значительная экономия средств пациентов за счет сокращения расходов на дорогу и посещение клиники [44]. В детской ревматологии получены аналогичные результаты. Телемедицинские консультации значительно облегчали финансовые потери семей за счет уменьшения расходов на дорогу, сокращения пропусков рабочего и учебного времени [45]. В данных исследованиях расходы со стороны системы здравоохранения не анализировались.

В 2023 г. американские исследователи оценили расходы системы здравоохранения США на создание и работу программ для удаленного наблюдения. В 2019 г. общая сумма составила 5,5 млн долларов США. В 2020 г. выплаты увеличились почти в 9 раз до 41,5 млн долларов США, а в 2021 г. последовал еще один скачок в 2,5 раза, и сумма составила более 101 млн долларов США в год. Затраты выросли примерно в 19 раз за 3 года, а число новых пациентов увеличилось с 20 640 в 2019 г. до 123 476 в 2021 г., что свидетельствует о быстром увеличении числа таких сервисов. Однако исследователи отмечают, что, возможно, такие затраты чрезмерны ввиду того, что не для всех приложений доказана клиническая польза [46].

Для подготовки обзора использовались базы данных PubMed, ResearchGate, eLibrary, Web of Science, Scopus, Academic Search Complete (EBSCO). В качестве ключевых слов использовались «ревматоидный артрит», «телемедицина», «телемониторинг», «мобильное здравоохранение», «мобильная медицина», «mHealth», «удаленное наблюдение» и их англоязычные эквиваленты.

Внедрение в клиническую практику удаленного цифрового мониторинга для усовершенствования медицинской помощи пациентам с ревматоидным артритом потенциально способно уменьшить финансовое бремя пациентов и медицинских организаций, снизить нагрузку на ревматологов без потери эффективности лечения. Недостаточное внимание к безопасности хранения и передачи персональных данных, вопросам рентабельности и временны`х затрат врачей сегодня является главным препятствием для полноценной интеграции систем удаленного наблюдения в клиническую практику. Необходимо создание высококачественных исследований, направленных на всеобъемлющее изучение аспектов использования удаленного цифрового мониторинга в ревматологии.

Вклад авторов: сбор и обработка материала — Прокофьева Ю.А.; написание текста — Прокофьева Ю.А., Меньшикова И.В.; научное редактирование — Меньшикова И.В., Железных Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.