Введение
Здравоохранение в Российской Федерации является одной из приоритетных отраслей развития, что связано с ее значительным вкладом в социально-экономический и индустриальный прогресс [1—3]. В современных условиях актуальной задачей здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи для населения каждого субъекта нашей страны [2—5]. В стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015—2030 гг. отмечается, что достижение этой цели требует постоянного совершенствования системы здравоохранения, поиска новых решений поставленной задачи и развития медицинского обслуживания населения [6]. Особую важность приобретает перспектива оптимизации здравоохранения в зависимости от особенностей развития российских регионов, в частности, таких, как площадь их территории, географические и климатические условия местности, плотность населения, транспортная доступность медицинских организаций, уровень и общая структура заболеваемости. Важным методом, позволяющим изучать имеющиеся задачи и прогнозирование ситуации в здравоохранении, является моделирование [7—10]. Эффективная организационная модель структуры здравоохранения зависит от правильно сформированных и реализуемых мероприятий, отвечающих запросам населения и обеспечивающих снижение предотвратимой смертности на территориях субъектов Российской Федерации.
Цель исследования — определить подходы к распределению субъектов Российской Федерации в зависимости от модели территориального размещения медицинских организаций для совершенствования управления системой здравоохранения и укрепления общественного здоровья.
Материал и методы
В ходе данного исследования изучены и проанализированы источники литературы, нормативные правовые акты и статистические данные в сфере здравоохранения Российской Федерации и зарубежных стран. Применены моделирование, контент-анализ, аналитический и логический методы. Статистическая обработка данных проведена с применением специализированных программных продуктов и методик расчета нормальности распределения показателей, среднего значения, стандартных отклонений, медианы и квартилей.
Результаты и обсуждение
Самым распространенным методом изучения системы здравоохранения и схем ее оптимального функционирования является моделирование, поскольку модель, будучи формализованной схемой реального объекта, позволяет анализировать логику процесса формирования самой системы, изучать характерные для нее свойства и закономерности, оценивать происходящие в ней процессы [10—13].
При моделировании предусматривается наличие некоторых допущений, но при этом всегда соблюдается ряд принципиальных требований к моделям. Во-первых, это адекватность, то есть модели должны соответствовать исходной реальной системе и включать наиболее важные ее качества, связи и характеристики. Во-вторых, обеспечение точности, то есть необходимой степени совпадения получаемых в процессе моделирования данных с предполагаемыми заранее результатами. Третьим важным требованием является универсальность модели, то есть возможность ее использования для анализа функционирования нескольких однотипных систем, что существенно расширяет область применимости модели и предполагает решение многих задач. Наконец, важна целесообразная экономичность модели, то есть соизмеримость точности полученных данных с затратами на моделирование. Необходимо учитывать погрешности моделирования, которые могут быть вызваны как объективными причинами, например, упрощение реальной системы, так и субъективными, связанными с отсутствием определенных знаний и навыков у исследователя [14, 15].
В свете современных представлений существует два типа моделей: статическая — отражает общий вид системы и факт наличия ведомственных и функциональных связей между ее объектами, позволяет понять логику функционирования системы в целом, а также в схематичном варианте раскрывает назначение объектов и их основные функции; динамическая модель представляет собой схему технологического процесса и раскрывает состояние системы и ее объектов в процессе реализации каждой функции и каждой конкретной задачи. Любые изменения являются сигналом о нарушении режима работы системы или объектов, ее составляющих. В статических и динамических моделях детализация структуры системы и взаимосвязь ее объектов определяется алгоритмом и технологией решения каждой из задач системы [16].
С точки зрения управления, здравоохранение представляет собой одну из подсистем народно-хозяйственной и социально-экономической системы. Являясь составной частью непроизводственной сферы народного хозяйства, здравоохранение наряду с чисто медицинскими задачами решает социальные и экономические задачи, связанные с повышением качества жизни человека, способствует реализации социальных гарантий и формирует трудовой потенциал общества. Поэтому процедуру анализа и принятия решений в сфере управления здравоохранением необходимо проводить в рамках системного подхода [17, 18]. В настоящее время целесообразным представляется выделение двух типов моделей управления системы здравоохранения: это модели централизованная и децентрализованная, характеристики которых представлены в табл. 1.
Таблица 1. Модели управления здравоохранением
| Тип модели | Достоинства | Недостатки |
| Централизованная | 1. Равные подходы к оказанию медицинской помощи. 2. Планирование ресурсов системы. 3. Централизованный подход к мониторингу системы | 1. Недостаточная эффективность. 2. Низкий темп инновационного развития. 3. Инертность с учетом внешних факторов (экономика, политика). 4. Политическая зависимость |
| Децентрализованная | 1. Высокая производительность. 2. Быстрая ответная реакция на местном уровне. 3. Сокращение потребности в центральных административных органах | 1. Недостаточное финансирование потребности здравоохранения из местных бюджетов. 2. Недостаточное использование мощностей системы. 3. Сложность интеграции в маршрутизацию на других уровнях оказания медицинской помощи. 4. Необходимость дополнительной координации |
В системе развития здравоохранения нашей страны имели место обе модели управления. Осуществление необходимой децентрализации в середине 90-х годов разрушило вертикаль управления здравоохранением. При этом резко сократились централизованные поставки в медицинские организации лекарственных средств и медицинского оборудования, а высокий уровень инфляции привел к безудержному росту цен, в том числе на медицинскую технику и лекарственные средства, существенно затруднив их приобретение учреждениями здравоохранения. Уменьшилось точечное финансирование отрасли исходя из потребности населения.
В 2012 г. в связи с вступлением в действие Федерального закона №313-ФЗ1 система здравоохранения начала путь к централизации. Централизованная модель управления системы здравоохранения ориентирована на экстенсивные показатели, хотя наблюдалось чрезмерное ограничение самостоятельности руководителей медицинских организаций и несовершенство системы финансирования отрасли, имела место сверхцентрализация управления.
Поэтому возникла необходимость в разработке смешанной модели управления сферой здравоохранения, сочетающей в себе различные элементы централизации и децентрализации и широко используемой в большинстве стран. При этом с целью исключения дублирования управленческих функций в системе управления здравоохранением возникла необходимость осуществить разделение полномочий, функций и степени ответственности на различных иерархических уровнях системы управления отраслью [19—21].
На сегодняшний день система здравоохранения представлена трехуровневой структурой управления (табл. 2).
Таблица 2. Трехуровневая структура управления здравоохранения
| Уровень | Структура | Полномочия |
| Первый (федеральный) уровень | Министерство здравоохранения Российской Федерации | — Формирование нормативной базы — Определение объема финансирования сферы здравоохранения — Разработка и принятие федеральных (приоритетных) программ развития здравоохранения, включая проблемы экономического управления (методология, цены, тарифы, стандарты, лицензирование и т.д.) |
| Второй (региональный) уровень | Регулирующие органы субъектов Российской Федерации | Определение собственности и особенностей финансирования с учетом экологических, промышленных и прочих факторов |
| Третий (муниципальный) уровень | Муниципальные органы управления здравоохранением | Исполнение целевых программ развития здравоохранения на местах |
Все уровни образуют так называемые «подсистемы здравоохранения» [22].
В последнее время отмечается уменьшение количества субъектов Российской Федерации с муниципальным уровнем здравоохранения, что связано, прежде всего, с потребностью исключения дублирования управленческих функций, повышения эффективности функционирования медицинских организаций, а также повышения эффективности оказания жителям медицинской помощи. Так, на данный момент медицинские организации муниципального уровня сохранились только в четырех субъектах Российской Федерации: Смоленской, Челябинской, Ростовской и Курганской областях [23].
Анализируя динамику развития здравоохранения, следует подчеркнуть, что эффективность функционирования системы определяется воздействием на нее экономических, экологических и социальных регулирующих и управляющих воздействий, которым в здравоохранении, в отличие от других отраслей, отводится основная роль. Кроме того, сфера здравоохранения, как и другие социально-экономические подсистемы, характеризуется рядом особенностей, среди которых необходимость кардинального изменения неблагоприятных пропорций, структуры, тенденций развития социально-экономической сферы; комплексность возникшей социально-экономической проблемы, требующей координации программных мероприятий; отсутствие возможностей достижения необходимых целей развития исходя только из существующего уровня взаимосвязей между уровнями управления, хозяйствующими субъектами и т.д.; необходимость скоординированного использования кадровых, финансовых, материальных и природных ресурсов различной ведомственной, отраслевой, региональной и иной принадлежности для достижения генеральной цели [24, 25]. Все это позволяет сделать вывод о необходимости применения программно-целевого метода к решению проблем развития в области здравоохранения, как на федеральном и региональном, так и на муниципальном уровне. Данный метод характеризуется возможностью концентрировать ограниченные ресурсы на решение принципиальных вопросов социально-экономического развития территории, от которых зависит поступательное развитие экономики и рост жизненного уровня населения.
На основании проведенного анализа и обработки данных разработаны четыре модели территориального размещения медицинских организаций, основные признаки которых представлены в табл. 3.
Таблица 3. Характеристика моделей территориального размещения медицинских организаций
| Наименование модели | Признаки модели |
| Моноцентрическая модель | 1. Оцениваемый регион небольшой по площади |
| 2. Компактный тип расселения | |
| 3. Высокая плотность проживания | |
| 4. Превалирующее влияние на размещение медицинских организаций оказывают факторы, связанные с медицинским обеспечением | |
| 5. Большая часть медицинских организаций расположена в административном центре | |
| 6. Все виды медицинской помощи оказываются медицинскими организациями административного центра | |
| 7. Одинаковая доступность медицинской помощи для всех жителей субъекта | |
| 8. Минимальная потребность в создании межрайонных центров | |
| 9. Незначительная потребность в использовании мощностей медицинских организаций близлежащих субъектов | |
| Полицентрическая модель | 1. Оцениваемый регион значительный по площади |
| 2. Рассеянный тип расселения | |
| 3. Равное влияние медицинских и немедицинских факторов на организацию сети медицинских организаций | |
| 4. «Центры» оказания медицинской помощи расположены не только в административном центре, но и в других городах региона | |
| 5. «Центры» оказания медицинской помощи равнозначны по видам оказываемой медицинской помощи | |
| 6. Основа организации медицинской помощи по принципу медицинского зонирования | |
| 7. Незначительная потребность в использовании мощностей медицинских организаций близлежащих субъектов | |
| Смешанная модель: | Сочетает в себе отдельные признаки всех описанных моделей |
| Модель с особыми климатогеографическими условиями | 1. Субъекты с особыми климатогеографическими условиями (рельеф местности, температурный режим) |
| 2. Низкая плотность проживания населения | |
| 3. Тип расселения ленточный (вдоль рек, транспортных магистралей, вблизи месторождений полезных ископаемых) | |
| 4. Превалирует влияние немедицинских факторов (климат, сезонность) | |
| 5. Низкая транспортная доступность | |
| 6. На организацию медицинской помощи оказывает влияние наличие ведомственной медицины | |
| 7. Высокая потребность в использовании санитарной авиации и выездных форм оказания медицинской помощи | |
| 8. Характеризуется более высокими объемами первичной медико-санитарной помощи | |
| 9. Необходимо применение особых нормативов нагрузки и обеспеченности ресурсами | |
| 10. Высокая потребность в использовании мощностей медицинских организаций близлежащих субъектов |
Из представленных в табл. 3 данных видно, что одними из основополагающих критериев ранжирования регионов Российской Федерации в зависимости от принадлежности к одной из моделей территориального размещения медицинских организаций, являются плотность их населения, размер площади занимаемых ими территорий и плотность дорог общего пользования, характеризующих достигнутый уровень транспортного обслуживания в конкретном регионе. Методом аналитической группировки проведено распределение субъектов Российской Федерации в зависимости от принадлежности к одной из разработанных в исследовании моделей (табл. 4).
Таблица 4. Распределение субъектов Российской Федерации в зависимости от территориального размещения медицинских организаций
| Наименование модели | № | Субъект Российской Федерации |
| Моноцентрическая модель | 1. | Белгородская область |
| 2. | Брянская область | |
| 3. | Владимирская область | |
| 4. | г. Москва | |
| 5. | г. Санкт-Петербург | |
| 6. | г. Севастополь | |
| 7. | Еврейская автономная область | |
| 8. | Ивановская область | |
| 9. | Кабардино-Балкарская Республика | |
| 10. | Калининградская область | |
| 11. | Калужская область | |
| 12. | Карачаево-Черкесская Республика | |
| 13. | Костромская область | |
| 14. | Курганская область | |
| 15. | Курская область | |
| 16. | Липецкая область | |
| 17. | Новгородская область | |
| 18. | Орловская область | |
| 19. | Пензенская область | |
| 20. | Псковская область | |
| 21. | Республика Адыгея | |
| 22. | Республика Ингушетия | |
| 23. | Республика Калмыкия | |
| 24. | Республика Марий Эл | |
| 25. | Республика Мордовия | |
| 26. | Республика Северная Осетия — Алания | |
| 27. | Республика Хакасия | |
| 28. | Рязанская область | |
| 29. | Сахалинская область | |
| 30. | Смоленская область | |
| 31. | Тамбовская область | |
| 32. | Тверская область | |
| 33. | Тульская область | |
| 34. | Удмуртская Республика | |
| 35. | Чеченская Республика | |
| 36. | Чувашская Республика (Чувашия) | |
| 37. | Ярославская область | |
| Смешанная модель | 1. | Вологодская область |
| 2. | Краснодарский край | |
| 3. | Ленинградская область | |
| 4. | Московская область | |
| 5. | Нижегородская область | |
| 6. | Пермский край | |
| 7. | Республика Башкортостан | |
| 8. | Республика Татарстан (Татарстан) | |
| 9. | Ростовская область | |
| 10. | Самарская область | |
| 11. | Саратовская область | |
| 12. | Свердловская область | |
| 13. | Ставропольский край | |
| Особые климатические условия | 1. | Архангельская область |
| 2. | Иркутская область | |
| 3. | Кировская область | |
| 4. | Красноярский край | |
| 5. | Магаданская область | |
| 6. | Ненецкий автономный округ | |
| 7. | Республика Карелия | |
| 8. | Республика Коми | |
| 9. | Республика Саха (Якутия) | |
| 10. | Республика Тыва | |
| 11. | Хабаровский край | |
| 12. | Ханты-Мансийский автономный округ — Югра | |
| 13. | Чукотский автономный округ | |
| 14. | Ямало-Ненецкий автономный округ | |
| Полицентрическая модель | 1. | Алтайский край |
| 2. | Амурская область | |
| 3. | Астраханская область | |
| 4. | Волгоградская область | |
| 5. | Воронежская область | |
| 6. | Забайкальский край | |
| 7. | Камчатский край | |
| 8. | Кемеровская область | |
| 9. | Мурманская область | |
| 10. | Новосибирская область | |
| 11. | Омская область | |
| 12. | Оренбургская область | |
| 13. | Приморский край | |
| 14. | Республика Алтай | |
| 15. | Республика Бурятия | |
| 16. | Республика Дагестан | |
| 17. | Республика Крым | |
| 18. | Томская область | |
| 19. | Тюменская область | |
| 20. | Ульяновская область | |
| 21. | Челябинская область |
В качестве основополагающих факторов ранжирования регионов в зависимости от модели территориального размещения медицинских организаций выбраны такие наиболее значимые критерии территориального планирования и их соответствующие показатели, как плотность населения, размер площади территории и плотность дорог общего пользования. В сформированных группах путем статистического анализа показано неравномерное распределение этих показателей, в связи с чем позиционными мерами выбраны медиана и межквартильный размах, представленные величинами Q2, Q1 и Q3, которые являются 50-м, 25-м и 75-м процентилями соответственно. Выявлены статистически значимые различия между медианами установленных показателей в сформированных группах (табл. 5).
Таблица 5. Критерии ранжирования регионов в зависимости от территориального размещения медицинских организаций
| Параметр | Вид модели территориального размещения медицинских организаций | |||
| моноцентрическая | полицентрическая | смешанная | модель на территориях с особыми климатогеографическими условиями | |
| Площадь территории региона, 1000 км2 | ||||
| Q1 | 15,6 | 88,5 | 67,8 | 239,6 |
| Q2 Медиана | 29,1 | 141,1 | 83,9 | 562,4 |
| Q3 | 43,4 | 314,4 | 142,9 | 773,4 |
| Плотность населения региона, чел/км² | ||||
| Q1 | 18,80 | 3,40 | 22,40 | 0,40 |
| Q2 Медиана | 34,20 | 13,70 | 41,6 | 1,80 |
| Q3 | 59,40 | 22,10 | 57,50 | 2,98 |
| Плотность дорог общего пользования, км путей/ 1000 км2 | ||||
| Q1 | 257,48 | 34,66 | 170,55 | 4,44 |
| Q2 Медиана | 338,13 | 93,10 | 275,54 | 12,16 |
| Q3 | 548,93 | 182,06 | 335,07 | 27,34 |
Как видно из табл. 5, моноцентрическая модель территориального размещения медицинских организаций характерна для небольших по площади территорий субъектов Российской Федерации [29,1 (IQR 15,6—43,4)] с компактным типом расселения и высокой плотностью проживания [34,20 (IQR 18,80—59,40)]. В этих условиях большая часть медицинских организаций расположена в административном центре и их ресурсами оказываются все виды медицинской помощи. Превалирующее влияние на организацию сети медицинских организаций в этом случае оказывают медицинские факторы. Данная модель характеризуется высокой плотностью дорог общего пользования [338,13 (IQR 257,48—548,93)] и относительно равной доступностью медицинской помощи для всех жителей региона, поэтому имеется минимальная потребность сети медицинских организаций в создании межрайонных центров и незначительная потребность в использовании мощностей медицинских организаций близлежащих субъектов.
Полицентрическая модель территориального размещения медицинских организаций применима к крупным регионам [141,1 (IQR 88,5—314,4)] с относительно низкой плотностью дорог общего пользования [93,10 (IQR 34,66—182,06)] и рассеянным типом расселения [13,70 (IQR 3,40—22,10)], где равное влияние на создание сети медицинских организаций оказывают как медицинские, так и немедицинские факторы. Центры оказания медицинской помощи в этом случае расположены не только в административном центре, но и в других крупных городах региона и равнозначны по видам оказываемой медицинской помощи. При реализации данной модели ее основу составляет организация медицинской помощи по принципу медицинского зонирования и существует незначительная потребность в использовании мощностей медицинских организаций близлежащих субъектов.
Смешанная модель территориального размещения медицинских организаций включает в себя сочетание отдельных признаков описанных выше моделей и подходит для относительно больших регионов [83,9 (IQR 67,8—142,9)] с высокой плотностью населения [41,6 (IQR 22,40—57,50)] и достаточно высокой плотностью дорог общего пользования [275,54 (IQR 170,55—335,07)], например, наличие областного центра и городов-спутников, где располагаются крупные медицинские организации; развитые межрайонные центры, включающие в себя несколько муниципальных образований; маршрутизация пациентов в межрайонный центр для оказания первичной и специализированной медицинской помощи, с последующим направлением при необходимости на более высокий уровень в областной центр; больший объем первичной медико-санитарной помощи; сохранение типовых медицинских организаций (офисы врачей общей практики, центральные районные больницы, фельдшерско-акушерские пункты и др.).
Отдельного внимания заслуживает модель территориального размещения медицинских организаций на территориях с особыми климатогеографическими условиями, для регионов Российской Федерации, характеризующихся определенным рельефом местности, температурным режимом и т.д. В таких субъектах отмечается низкая плотность населения [1,8 (IQR 0,4—2,98)], которое сконцентрировано на очень крупных территориях [562,4 (IQR 239,6—773,4)] в основном вдоль рек, транспортных магистралей, вблизи месторождений полезных ископаемых, где отмечается очень низкая плотность дорог общего пользования [12,16 (IQR 12,16—27,34)]. Превалирует влияние немедицинских факторов, таких как резкие перепады температуры и сезонные воздействия. Характерны низкая транспортная доступность и высокая потребность в использовании санитарной авиации и выездных форм оказания медицинской помощи. На организацию медицинской помощи в этих регионах может оказывать влияние наличие ведомственной медицины. Данная модель характеризуется более высокими объемами первичной медико-санитарной помощи, поэтому необходимо применение особых нормативов нагрузки и обеспеченности ресурсами. Отмечается высокая потребность в использовании мощностей медицинских организаций близлежащих субъектов.
Следует отметить, что предложенное распределение не является фиксированным, и может корректироваться в зависимости от изменения набора критериев. Контроль и корректировка функционирования моделей территориального размещения медицинских организаций должна проводиться согласно результатам анализа демографических и социально-экономических показателей.
Заключение
Изучение факторов, влияющих на отнесение субъектов Российской Федерации к конкретной модели территориального размещения медицинских организаций, влияет на своевременную корректировку стратегических планов, которые являются обязательным условием осуществления эффективного управления развитием здравоохранения. Масштаб корректирующего воздействия определяется характером вновь появившейся или выявленной проблемы. Умение своевременно распознать изменившуюся ситуацию и адекватно реагировать на нее характеризует качество управления реализацией стратегического плана. Контроль и корректировка плана входят в непосредственные функции руководителя органа регионального управления. Не меньшее значение имеет разработка нормативных правовых актов, обеспечивающих функционирование моделей организации здравоохранения с учетом уровня здоровья населения, социально-экономического развития, половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности и климатогеографических особенностей.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Поликарпов, Н.А. Голубев; сбор и обработка материала — А.В. Поликарпов, М.В. Санькова; статистический анализ данных — М.В. Санькова; написание текста — А.В. Поликарпов, М.В. Санькова; редактирование — А.В. Поликарпов, Н.А. Голубев, Е.В. Каракулина, И.А. Деев, О.С. Кобякова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Федеральный закон от 29.11.10 №313-ФЗ (ред. от 03.07.16) «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».