Введение

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных людей. Паллиативная помощь не должна оказываться только в конце жизни пациента, она должна начинаться с момента установления диагноза и продолжаться в течение всего периода заболевания [1].

Во многих странах существуют мобильные бригады паллиативной помощи, состоящие из врачей, медсестер, социальных работников, основной задачей которых является обеспечение комфорта, контроля боли и качества жизни людей, столкнувшихся с неизлечимыми заболеваниями [2]. Набор навыков, которыми должны владеть специалисты, оказывающие паллиативную помощь, включает управление болью и симптомами, прогнозирование, общение, психосоциальную поддержку и помощь в последние дни жизни человека. Количество специалистов паллиативной помощи ограничено. Все члены мобильных бригад по уходу за пациентами должны быть обучены тому, как удовлетворять потребности пациентов в первичной паллиативной помощи [3]. Знания и навыки медсестер способствуют комплексному уходу за пациентом и его семьей, а владение адекватной информацией имеет большое значение при работе со смертью и процессом умирания [4]. Однако все больше исследований указывают на низкий уровень знаний и навыков медсестер в области паллиативной помощи [5—9].

Полученные к настоящему моменту результаты исследований продемонстрировали важность повышения уровня знаний и навыков медсестер, а также улучшения их отношения к сестринскому уходу за умирающим больным. Руководители медицинских сестер и руководители больниц должны разработать стратегии повышения уровня знаний медсестер, а также обеспечения адекватной эмоциональной поддержки медсестер, ухаживающих за инкурабельными пациентами и их семьями. Медсестры должны проявлять инициативу в расширении своих знаний и выработке более позитивного отношения к паллиативному сестринскому уходу [10].

Считается, что медицинский персонал неохотно поднимает тему смерти и умирания в разговоре с пациентами. Общественное мнение поддерживает это, так как в обществе существует феномен стремления к молодому, здоровому телу, а все то, что связано со смертью и болезнью, воспринимается с некоторым стыдом и смущением [11].

Интернет-ресурсы, в частности социальные сети, сегодня предоставляют обществу возможность быстрого доступа к информации, например, о конференциях по паллиативной помощи и других мероприятиях в режиме реального времени [12]. Это может изменить отношение людей к данной тематике.

Цель обзора — изучить актуальные проблемы подготовленности сестринского персонала к оказанию паллиативной помощи.

Материал и методы

В настоящем обзоре литературы использованы данные о проблемах подготовленности среднего медицинского персонала к оказанию паллиативной помощи, включая информацию о знаниях и навыках медсестер в этой области. Проанализированы препятствия для повышения качества оказания сестринского ухода, а также изучен потенциал сестринских кадров в его улучшении. Рассмотрена текущая ситуация развития паллиативной помощи в Казахстане. С этой целью в базах данных доказательной медицины Scopus, EBSCOhost, Wiley, PubMed проведен поиск научных работ, опубликованных не позднее 2015 г., с использованием следующих ключевых слов: palliative care, nursing, knowledge, skills, barriers, prospects, Kazakhstan. Кроме этого проведен поиск информации в электронных научных библиотеках, в национальном научном портале Республики Казахстан (nauka.kz). На начальном этапе поиска найдены 2453 англоязычных и 586 русскоязычных публикаций. После исключения повторяющихся публикаций и статей, не соответствующих критериям включения, 62 публикации выбраны в качестве аналитического материала. Критериями исключения явились: публикации до 2015 г., тезисы, абстракты, статьи со слабой доказательной базой.

Результаты

Потенциал специалистов сестринского дела для оказания паллиативной помощи

Медсестры имеют реальные возможности для оказания паллиативной помощи пациенту, а также для проведения научных исследований с целью дальнейшего развития этого вида деятельности [13]. Кроме того, C. Autelitano и соавт. подтвердили, что необходимы исследования с целью систематизации сестринских компетенций для различных уровней паллиативной помощи [14]. Медсестры — это те специалисты, которые могут оказывать персонализированный уход, применяя научно обоснованный подход [15]. Доказано, что медсестры, которые активно сочетали предпочтения пациентов с доказательной практикой, смогли повысить качество жизни пациентов и улучшить индивидуальный уход [16]. С одной стороны, медсестры могут играть непосредственную роль в ведении основного заболевания, лечении симптомов, в коммуникации пациентов, учитывая их глубокое понимание потребностей и моделей поведения больных. С другой стороны, медсестры могут выступать в роли экспертов для защиты прав и интересов пациентов при принятии решений в вопросах лечения [17].

В одном из качественных обзоров отмечено, что медсестры как в медицинских учреждениях, так и на дому, занимают уникальное положение в оказании паллиативной помощи и являются «мастерами на все руки». Зачастую им приходится самостоятельно осваивать ряд функций прямо на дому у постели больного ввиду того, что паллиативный уход представляет собой сложный комплекс действий, для выполнения которых требуются отработанные практические навыки и личные качества специалиста [18]. Более того, в США описаны случаи оказания телефонной паллиативной помощи под руководством медсестры в рамках программы, являющейся частью проекта «Доступ к паллиативной помощи в неотложной медицинской помощи». Медсестры по телефону обсуждали цели, волнения, страхи и надежды больных в отношении имеющегося заболевания и его течения. Собрав необходимую информацию, медсестры делились ею с соответствующими специалистами для принятия решений о дальнейшем лечении [19]. Учитывая тот факт, что врачи общей практики часто обращаются за поддержкой к специализированным бригадам паллиативной помощи на дому, медсестры могут выступать даже в роли фасилитатора обучения врачей общей практики на рабочем месте [20].

В последние годы, особенно в период пандемии COVID-19, значительно увеличился спрос на медсестер, оказывающих паллиативную помощь, ввиду широкой распространенности хронических заболеваний. Однако существует ряд ограничений, которые не позволяют медсестрам в полной мере использовать свой потенциал [21].

Уровень подготовленности среднего медицинского персонала к выполнению паллиативного сестринского ухода

Растущая нехватка кадров в сфере паллиативной помощи становится все более ощутимой [22]. Поэтому особенно важно, чтобы специалисты, активно вовлеченные в процесс оказания паллиативной помощи, имели высокий уровень знаний и навыков, глубинное понимание философии паллиативного ухода.

В качественном исследовании авторами определена потребность в интерактивном обучении и наращивании объема практических навыков, постоянном повышении квалификации в области фармакологии ввиду того, что зачастую медсестрам очень сложно добиться обезболивания на практике, особенно у пациентов с быстро прогрессирующей болезнью [5]. Еще один обзор продемонстрировал неадекватный уровень образования медсестер в отношении ухода за людьми с деменцией, причем особую проблему для медсестры составляло распознавание боли, а также использование специальных инструментов оценки боли [6].

Овладение наилучшей практикой, основанной на доказательствах, несомненно является главным компонентом сестринского образования, однако ввиду того, что при оказании паллиативной помощи используется комплексный подход, а работа сосредоточена на взаимодействии с уязвимыми слоями населения, есть острая необходимость внедрять дополнительные элементы обучения в образовательный процесс. Знания о конкретных социальных и культурных традициях, верованиях и ценностях необходимы для удовлетворения потребностей пациентов, его семьи и общества. При обучении медсестер должны быть использованы различные методики, включая дидактические занятия, выполнение практических навыков под наблюдением, ролевую игру с заранее определенными сценариями, компьютерные технологии, групповые занятия, обсуждения в малых группах, разбор клинических случаев, междисциплинарные встречи, а также посещения хосписа и пациентов на дому [13].

Непрерывное обучение принципам паллиативной помощи значительно улучшает общие знания медсестер, отношение к паллиативной помощи, критическую оценку клинической ситуации, что доказано многочисленными исследованиями [7, 23—25].

Колумбийское исследование показало, что медсестры, выполняющие паллиативный уход, не уверены в своих формальных знаниях, полученных в учебном заведении. Медсестры выразили уверенность только в знаниях, накопленных вследствие приобретенного ими опыта, но считали, что этого недостаточно для полноценного выполнения своей роли. Это в значительной мере влияло на их самообладание и уровень стресса [8]. А в исследовании, проведенном в Испании, медсестры имели средний или низкий уровень знаний в области паллиативной помощи, однако уровень знаний был значительно выше у тех, кто получил специальное образование (теоретическое или практическое) по паллиативной помощи. Кроме того, исследование показывает, что с каждым годом полученного опыта в области паллиативного ухода, вероятность попасть в категорию «медсестра с высоким уровнем знаний» увеличивается на 3% [9]. Эти данные подтверждает и Тайваньское исследование, в котором профессиональный опыт медицинских сестер в области паллиативной медицины положительно коррелировал с их должностью, профессиональным уровнем (рангом), компетенцией в этой области и другими знаниями. Чем больше знаний о паллиативной помощи имели медсестры, тем более компетентными они себя ощущали [7].

Даже трехнедельное смешанное обучение с использованием мобильного терминала в сочетании с виртуальным форумом и личным общением может значительно улучшить знания медсестер и их отношение к паллиативной помощи. Применение мобильного терминала обеспечивает гибкость, удобство и экономичность обучения без ограничений по времени и местоположению. Более того, отправка мгновенных сообщений через форум позволяет обмениваться информацией и использовать обратную связь в режиме реального времени [26].

В большинстве случаев результаты исследований показывают недостаточную осведомленность медсестер о сути, философии, принципах паллиативной помощи. Кроме того, у медсестер недостаточно знаний и много неправильных представлений о паллиативной помощи. Следовательно, базовое образование необходимо для всех медсестер, работающих в организациях первичной медико-санитарной помощи и хосписах [27—30].

Знания о стратегиях оказания паллиативной помощи могут быть использованы в повседневной сестринской практике, в обучении сестринского персонала, планировании организации сестринского ухода, а также могут быть применены для обеспечения в будущем высококачественного паллиативного ухода на дому [31].

Препятствия для повышения качества сестринского ухода за умирающими пациентами

Несмотря на большой объем информации, свидетельствующей об эффективности сестринского персонала в роли «поставщика» паллиативной помощи, в клинических условиях существуют определенные барьеры. Зачастую медсестры выражают нежелание участвовать в выполнении паллиативного ухода ввиду того, что отсутствуют ясность в разграничении обязанностей между разными специалистами. Медсестры могут не понимать, какие аспекты паллиативной помощи входят в сферу их компетенций, и тем самым полагать, что другие специалисты лучше будут удовлетворять потребности пациентов [17].

В условиях дефицита медицинских кадров медсестры испытывают большую нагрузку на рабочем месте, что в значительной мере ограничивает количество времени, проведенное с пациентом. Медсестры сообщают, что иногда есть время только выслушать незначительные жалобы. Такая ситуация повышает неудовлетворенность пациентов качеством паллиативного ухода [18].

Исследования показали, что еще одним барьером для качественного паллиативного ухода является ограниченная легитимность. Зачастую медсестры указывают на то, что им не разрешается участвовать в процессе планирования лечения и выписки пациентов, врачи не учитывают мнение медсестер при назначении препаратов, хотя медсестры лучше знакомы с потребностями и желаниями пациентов [18, 32, 33].

Известно, что работа в отделениях неотложной помощи, реанимации, хосписах сопряжена с эмоциональным выгоранием медсестер [34—37]. Отчасти нерешительность медсестер в отношении оказания паллиативной помощи может быть связана с близкими отношениями, которые они строят со своими пациентами. Медсестры, не осознавая приближения смерти пациента, всеми силами пытаются сохранить надежду на выздоровление, вместо того чтобы помочь пациентам и их родственникам переосмыслить ситуацию в контексте ограничивающей жизнь болезни. Попытки медсестер избегать разговоров о смерти зачастую приводят к этическим и моральным дилеммам [17].

На определенном этапе заболевания пациенты нуждаются в более тщательном уходе, и тогда их переводят в другое отделение или специализированную палату. При таком перемещении пациенты теряют связь с медицинским персоналом, который на протяжении долгих лет знаком с ними, их родственниками, с индивидуальными особенностями и проявлениями. Важная информация часто теряется. «Привычные» медсестры могут интерпретировать и понимать эмоции, боль, потребности пациентов без дополнительной информации. Для ослабленных людей, которые больше всего нуждаются в паллиативном уходе, перемещение воспринимается очень болезненно. Медсестры отмечают, что пациенты часто вступают в фазу ухудшения состояния в связи с переменой палаты [38].

Самые распространенные барьеры на пути оказания качественной паллиативной помощи описаны многократно. Они включают недостаточное понимание медицинским персоналом философии и сущности паллиативной помощи, низкий уровень знаний, отсутствие специализированного образования и практических навыков, недоступность паллиативной помощи [39—42].

Качественное исследование показало, что ограниченные ресурсы, нехватка времени и нежелание медсестер вносить какие-либо изменения часто затрудняли обеспечение непрерывного профессионального образования для улучшения ухода за пожилыми людьми и оказание поддержки персоналу в обучении и развитии новых компетенций. Таким образом, по словам руководителей, ограниченные ресурсы являются препятствием для развития доказательной паллиативной помощи; нехватка времени ограничивает способность персонала изучать принципы доказательной паллиативной помощи, а частые и безуспешные перемены на рабочем месте приводят к негативному отношению к подобным изменениям, чувству усталости и снижают заинтересованность медсестер в приобретении новых знаний и навыков, необходимых для развития данного вида помощи [43].

Кроме того, очень важно изменить отношение людей к паллиативной помощи. Для этого необходимо заниматься информированием, образованием, обучением не только медработников, но и пациентов и их родственников. Считая себя больными, пациенты привыкли терпеть боль, не обращаясь за помощью. Поэтому необходимо сформировать позитивное отношение общества к паллиативной помощи. Важно убедить людей, что обращаться в хоспис при тяжелом заболевании — это настолько же естественно, как обратиться в роддом при рождении ребенка [44].

Повышение доступности паллиативной помощи населению путем создания выездных мобильных бригад

Мобильные бригады — это мультидисциплинарные команды, в состав которых входят медсестры, врачи, психологи, социальные работники; основная задача заключается в оказании паллиативной медицинской помощи на дому [45]. Во многих странах мобильные бригады являются неотъемлемой частью оказания паллиативной помощи населению [46, 47].

На сегодняшний день весьма сложным представляется создание благоприятных, удовлетворяющих все потребности пациента и его родственников условий в медицинских учреждениях, хосписах. Чаще всего причинами являются: нехватка базовых знаний и отсутствие обучения принципам паллиативного ухода; потребность во времени; потребность в человеческих ресурсах; дефицит в общении; трудности при переходе от лечебной к паллиативной помощи [48, 49]. У высокоэффективных команд есть много преимуществ в обеспечении ухода за пациентами, поскольку их участники могут оказывать не только медицинскую помощь, но и идеальную психологическую и духовную поддержку пациентов и их родственников [45].

Согласно статистическим данным, более 50% людей предпочитают провести последние часы жизни дома рядом с родными и близкими людьми, однако примерно 75% пациентов или даже больше умирают в больницах. Кроме того, выполнены исследования, подтверждающие положительное влияние системы оказания паллиативной помощи на дому по сравнению с обычным уходом в условиях медучреждений на снижение бремени симптомов у тяжелобольных пациентов [50, 51].

Оптимальная паллиативная медицинская помощь на дому зависит от тесного сотрудничества между пациентом, его семьей и членами мобильных бригад. Обеспечение такого междисциплинарного сотрудничества в привычных для пациента домашних условиях имеет решающее значение для достижения наилучшего результата. Семья играет основополагающую роль и должна способствовать тому, чтобы дать пациенту провести больше времени дома и помочь ему в конечном итоге умереть в своей кровати [52]. Общая эффективность работы медицинской бригады во многом определяется благоприятной рабочей средой, построенной на эффективных коммуникациях, лидерских качествах и взаимном уважении [53].

Текущая ситуация и проблемы в области паллиативного ухода в Казахстане

В Казахстане запущены проекты мобильной помощи для неизлечимых пациентов на дому. Согласно государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан на 2020—2025 гг. планируется внедрение мобильных бригад во всех организациях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в Казахстане [54]. В городе Алматы изначально мобильная бригада работала в пилотном режиме, сейчас работает в полном режиме. К сожалению, мобильная бригада предназначена только для онкологической группы нуждающихся [55].

По мнению экспертов, развитие паллиативной помощи в Казахстане претерпевает кризисный период. На данный момент паллиативная помощь только начинает получать признание как важная часть национальной системы здравоохранения [56]. Так, по мнению президента Казахстанской ассоциации паллиативной помощи, основными проблемами в развитии паллиативной помощи в Казахстане являются:

— ограниченный доступ к опиоидным анальгетикам и современным методам лечения боли. До сих пор пероральные формы морфина недоступны для казахстанцев. Кроме того, у врачей наблюдается недостаток знаний о приеме опиоидных препаратов и облегчении боли в связи со страхом, который они испытывают в отношении лечения с применением опиоидных препаратов [57];

— недостаточное количество хосписов и паллиативных коек, фактическое отсутствие паллиативной помощи в организациях ПМСП и недоступность паллиативной помощи для сельского населения [58];

— дефицит знаний и отсутствие системного обучения специалистов, оказывающих паллиативную помощь [59];

— низкий уровень осведомленности об экономической и клинической пользе паллиативной помощи [60].

Согласно статистике, свыше 80% медицинского персонала не имеют базовых знаний о паллиативной помощи. Этому явлению есть ряд причин: врачам и медсестрам приходится обучаться самостоятельно за пределами Казахстана из-за отсутствия качественного обучения паллиативной помощи в стране; в университетах нет кафедр, которые занимались бы подготовкой или повышением квалификации медицинских работников по данному направлению; отсутствует базовая дисциплина «паллиативная помощь» в образовательных программах высшего и послевузовского образования [56]. Так, например, поперечное исследование выявило серьезные пробелы в знаниях казахстанских студентов-медиков о боли на поздних стадиях деменции. Студенты в большинстве случаев дают ошибочные ответы на такие важные вопросы, как анализ симптомов, оценка выраженности боли, шкалы оценки боли, правила лечения боли и другое [61].

Для Казахстана паллиативная помощь — это относительно новая отрасль медицины, которая только начинает формироваться для работы на системной основе. Учитывая изложенные трудности и ограничения в организации паллиативной помощи в нашей стране, в первую очередь необходимо обеспечить службу паллиативной помощи квалифицированными кадрами.

Выводы

1. Результаты данного обзора литературы свидетельствуют о необходимости разработки образовательных программ по паллиативной помощи для всех вузов и медицинских колледжей, а также курсов повышения квалификации, предназначенных для медсестер.

2. Для достижения качественного ухода за пациентом в конце его жизни необходимо поощрять обучение медицинских сестер основам оказания паллиативной помощи и способствовать их эмоциональной поддержке, вести эффективную междисциплинарную работу и вовлекать медицинских сестер в процесс принятия решений. Следует постепенно внедрять мобильные методы и онлайн-обучение. В образовательных программах должно быть уделено особое внимание культурным особенностям пациентов, коммуникативным навыкам, навыкам ступенчатого обезболивания с привлечением практических специалистов и профильной ассоциации. С учетом сложного характера работы эмоциональная поддержка и создание благоприятной атмосферы в коллективе будут положительно влиять на медсестер и смягчать их моральный стресс.

3. В условиях дефицита подготовленных медицинских кадров работа по увеличению охвата медицинских работников обучением основам оказания паллиативной помощи является весьма сложным и длительным процессом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.