Введение

Эпидемия хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в первую очередь сердечно-сосудистых, охватила современный мир [1]. Это привело к тому, что Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций «одним из основных вызовов развития в XXI веке» признаны профилактика и контроль ХНИЗ. Генез ХНИЗ имеет преимущественно мультифакторный характер, отличается системностью поражения [1]. Значимыми факторами риска развития ХНИЗ для населения Омской области, как и ряда других регионов России, являются возраст, курение, избыточная масса тела, ожирение и абдоминальное ожирение [2—5]. По данным Росстата, в 2018 г. избыточная масса тела зафиксирована у 40,8%, а ожирение — у 21,2% россиян [6]. Частота выявления избыточной массы тела в Омском регионе, по данным учетной формы 131-у, составила 18,0%, а ожирения — 8,4%. Однако, по результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ2, в Омском регионе распространенность ожирения составила 30,0%, а избыточной массы тела — 35,0%, что в 3,6 и 2,4 раза выше официальных данных, учитывая статистические показатели, собранные по форме 131-у. Оценка же абдоминального ожирения во время диспансеризации в медицинских организациях Российской Федерации не фиксируется в учетной форме 131-у, так же как и во время диспансерного наблюдения в учетной форме 030-у. А ведь именно абдоминальное ожирение, являясь ключевым фактором риска развития метаболического синдрома, формирует целый кластер нарушений обменного характера, становясь ареной для развития системных воспалительных процессов, повышая вероятность возникновения острого коронарного синдрома [7].

ХНИЗ очень часто ассоциированы с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Распространенность артериальной гипертонии при НАЖБП составляет 69,9%, гиперхолестеринемии — 68,8%, абдоминального ожирения — 56,2%, что выше, чем в общей популяции [1, 6]. Кроме того, НАЖБП утяжеляет течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что связано с сочетанным воздействием НАЖБП и других факторов риска на патогенетические факторы атерогенеза. Доказано, что пациенты с НАЖБП имеют более высокую прогнозируемую смертность от острого коронарного синдрома (ОКС) [1]. Активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) в сыворотке крови у лиц с ССЗ наиболее вероятно может отражать наличие НАЖБП, свидетельствуя о цитолизе клеток печени, и обычно не превышает 4—5-кратный референсный уровень [1].

Цель исследования — оценить распространенность компонентов метаболического синдрома (абдоминального ожирения, уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов, мочевой кислоты), маркеров НАЖБП у лиц с ССЗ, а также ассоциацию с новыми случаями ССЗ и смертностью от ССЗ в 4-летнем проспективном наблюдательном исследовании когорты лиц, участвовавших (2017 г.) в эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ2.

Материал и методы

В 2017 г. в рамках российского многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ2 проведено обследование населения Омской области в возрасте 25—64 лет (случайная выборка, n=1648). Все респонденты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Отклик в Омском регионе составил 84%. Подробная информация о критериях формирования выборки, организации исследования, отклике и причинах отказа населения опубликована ранее [8—10]. Обследование участников выборки проведено посредством активного опроса по анкете, разработанной сотрудниками ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, а также путем исследования содержания в крови холестерина, ХС ЛПВП, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), тригилицеридов, глюкозы, креатинина, щелочной фосфатазы, билирубина, АлАТ, мочевой кислоты, С-реактивного белка и других биохимических показателей в соответствии с протоколом исследования [10].

Ранее нами опубликованы данные о распространенности факторов риска развития ССЗ в Омском регионе у лиц с диагностированными ССЗ и без таковых [2], структуре питания омичей и нерациональном питании в ассоциации с ССЗ [3], пищевых привычках респондентов с избыточной массой тела и ожирением [4, 5].

Для того чтобы оценить особенности ряда лабораторных показателей в ассоциации с ССЗ, выборка разделена на две группы: с ССЗ (n=812) и без ССЗ (n=836). В качестве лабораторных маркеров метаболического синдрома и НАЖБП изучены показатели уровней АлАТ, общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПВП, мочевой кислоты, билирубина, щелочной фосфатазы в крови лиц двух групп: с ССЗ и без ССЗ. Сведения о наличии абдоминального ожирения собраны исследователем с помощью измерения окружности талии (ОТ). Определение ОТ позволяет в рутинной клинической практике выявлять пациентов с высоким кардиометаболическим риском в большей степени, чем индекс массы тела (ИМТ) [6]. В качестве критериев диагностики абдоминального ожирения применяли значения ОТ ≥80 см у женщин и ОТ ≥94 см у мужчин [1, 6].

Уровень щелочной фосфатазы оценен, с одной стороны, как маркер костного распада, поскольку щелочная фосфатаза представляет собой фермент, катализирующий гидролиз моноэфиров фосфатов из широкого спектра субстратов [11], прежде всего из костных структур, участвует в минерализации скелета за счет гидролиза с образованием двух неорганических фосфатов, которые затем включаются в структуру гидроксиапатита вместе с кальцием, ее образно называют «костной фосфатазой» [12]. У пациентов с другими биохимическими признаками НАЖБП (синдром цитолиза) щелочную фосфатазу оценивали как возможный маркер холестаза. Кроме того, измерение количества циркулирующей в крови щелочной фосфатазы широко используется для диагностики заболеваний не только костей, но и печени, кишечника и паращитовидных желез [13]. Мы предположили, что повышенные значения щелочной фосфатазы у лиц после 45 лет в отсутствие заболеваний печени, кишечника, паращитовидных желез, вероятнее всего, могут являться маркером распространенного ХНИЗ — остеопороза.

С 2017 по 2021 г. включительно проведено проспективное наблюдение за жизненным статусом когорты населения Омской области (всего 1648 человек), ранее обследованной в рамках многоцентрового исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации. Второе исследование (ЭССЕ-РФ2)». Мы предприняли ретроспективную оценку факторов риска развития ССЗ (ИМТ, курение, абдоминальное ожирение) и уровня перечисленных выше биохимических показателей у лиц с сердечно-сосудистыми событиями и смертями от ССЗ в проспективном наблюдательном исследовании в течение 4 лет после первоначального эпидемиологического обследования ЭССЕ-РФ2 в 2017 г. для оценки вклада указанных факторов риска в возникновение сердечно-сосудистых событий и смертность.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимали равным 0,05. Анализ данных осуществлен с использованием ПО Microsoft Office Excel, WinPepi v. 11.65.

Результаты и обсуждение

Согласно национальным рекомендациям, возраст как фактор риска считается с 55 лет у мужчин и с 65 лет у женщин [14]. По ранее опубликованным нами данным, одним из значимых факторов риска развития ССЗ для жителей Омской области служил возраст: у мужчин — 45,8 года, у женщин — 46,6 года [2], что значительно ниже официально принятых данных. В проспективном наблюдательном исследовании жизненного статуса случайно отобранных лиц в исследовании ЭССЕ-РФ2 в Омском регионе в течение 4 лет выявлено, что средний возраст лиц с произошедшими сердечно-сосудистыми катастрофами составил 56,0 (ДИ 53,2—58,8) года, а средний возраст умерших от ССЗ — 59,0 (ДИ 56,1—61,9) года. При этом средний возраст умерших мужчин (n=7) — 56,1 (ДИ 53,2—58,8) года статистически значимо ниже по сравнению со средним возрастом умерших женщин (n=6) — 62,0 (ДИ 58,9—65,1) года, p≤0,001.

Среди лиц с фатальными и нефатальными сердечно-сосудистыми событиями в 1,6 раза больше мужчин: 29 мужчин по сравнению с 18 женщинами (61,7% и 38,3% соответственно, p<0,05). Однако 5 человек с повторными сердечно-сосудистыми событиями и в одном случае со смертельным исходом — все женщины. При этом средний возраст заболевших мужчин (n=22) и женщин (n=12) примерно одинаков — 56,0 (ДИ 53,2—58,8) года. Таким образом, данные в проспективном 4-летнем наблюдательном исследовании ЭССЕ-РФ2 показали, что фатальные и нефатальные ССЗ в Омском регионе реально наступают в возрасте 56—59 лет, и у мужчин в 1,6 раза чаще и в значительно более молодом возрасте по сравнению с женщинами.

По результатам проспективного наблюдательного исследования лиц, ранее обследованных в рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ2 в Омском регионе, 9 (26,5%) из 34 человек с сердечно-сосудистыми катастрофами не имели ранее ССЗ, то есть они относились к группе «без ССЗ». Из 13 человек, позднее умерших от ССЗ, 4 человека не указали при опросе и анкетировании наличие этой патологии, то есть они также отнесены к группе «без ССЗ», что составило 30,8%. Фатальное (n=13) или нефатальное (n=34) сердечно-сосудистое событие в 13 (27,7%) случаях являлось первым проявлением ССЗ. Эти данные позволяют предположить скрытое течение ССЗ на доклинических стадиях при наличии факторов риска, вероятнее всего не выявленных и не корригированных. Так, из 13 умерших 9 (69,2%) человек и из 34 заболевших 23 (67,7%) обследованных имели ИМТ 25 кг/м² и более. Из 13 умерших 3 (23,1%) человека и из 34 заболевших 6 (17,6%) человек курили. Из 13 умерших 10 (76,9%) человек и из 34 заболевших 21 (61,8%) респондент имели абдоминальное ожирение. Из 5 женщин, имевших повторные сердечно сосудистые события (в одном случае с летальным исходом), 4 страдали абдоминальным ожирением. Эти данные, на наш взгляд, могут свидетельствовать о том, что наибольшее прогностическое значение из указанных факторов (ИМТ 25 кг/м² и более, курение и абдоминальное ожирение) имеет абдоминальное ожирение.

Абдоминальное ожирение сопряжено с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий [1, 6]. Как установлено ранее, в Омском регионе абдоминальное ожирение значительно чаще встречается у лиц с ССЗ, чем без таковых (72,6% по сравнению с 41,5%, p<0,0000001) [2]. Абдоминальное ожирение является обязательным критерием метаболического синдрома. Анализируя лабораторные показатели, характеризующие метаболический синдром (триглицериды, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП), мы выявили, что 98 (5,95%) из 1648 обследованных имеют три критерия метаболического синдрома. Причем метаболический синдром по трем показателям встречался значительно чаще у лиц с ССЗ (таблица), чем без таковых (p=0,048). По гендерному признаку метаболический синдром по трем показателям встречался в 3,9 раза чаще у женщин, чем у мужчин: у 78 (8,6%) женщин по сравнению с 20 (2,7%) мужчинами (p=0,0001). На основании лабораторных показателей (см. таблицу) можно выделить лиц, имеющих два дополнительных критерия метаболического синдрома (повышение уровня триглицеридов более 1,7 ммоль/л и и снижение уровня ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин), — это 102 человека, и женщин больше в 1,3 раза: 57 женщин и 45 мужчин.

При анализе лабораторных отклонений биохимических показателей у респондентов с сердечно-сосудистыми событиями и умерших впоследствии от сердечно-сосудистых катастроф по результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ2 получены следующие данные. У 34 человек с произошедшими сердечно-сосудистыми катастрофами насчитывалось одновременно до 6 измененных биохимических показателей, свидетельствовавших о разных критериях метаболического синдрома и о НАЖБП. Чаще всего встречались: повышение уровня холестерина более 5,2 ммоль/л (n=19; 55,9%), мочевой кислоты более 6,0 мг/дл у женщин и 7,0 мг/дл у мужчин (n=11; 32,4%), снижение уровня ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин (n=10; 29,4%). ОТ у 13 (76,5%) из 17 женщин была 80 см и более, у 8 (47,1%) из 17 мужчин — 94 см и более.

У 5 (14,7%) лиц с сердечно-сосудистыми событиями проявления метаболического синдрома встречались в виде сочетания следующих факторов: повышение уровня холестерина более 5,2 ммоль/л, триглицеридов более 1,7 ммоль/л, снижение ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин. У 76,9% (n=10) лиц с сердечно-сосудистыми фатальными событиями установлена ОТ выше нормы (80 см и более у женщин и 94 см и более у мужчин).

У 13 человек, умерших от сердечно-сосудистых катастроф, насчитывалось одновременно до 9 измененных лабораторных показателей, включая показатели метаболического синдрома, выявленных до смертельного исхода за 2—4 года (2017 г.). Чаще всего встречались следующие изменения: гамма-глутамилтранспептидаза более 55 ед/л (n=7; 53,8%), холестерин более 5,2 ммоль/л (n=5; 34,5%), триглицериды более 1,7 ммоль/л (n=5; 34,5%), ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин (n=5; 34,5%). Обращает на себя внимание повышение уровня триглицеридов у 34,5% умерших от ССЗ и такой же уровень снижения ХС ЛПВП. Чаще всего у умерших встречалось сочетание биохимических маркеров, свидетельствующих о поражении печени (n=4; 30,8%): повышение уровня гамма-глутамилтранпептидазы более 55 ед/л, повышение уровня АлАТ более 41 ед/л у мужчин и более 33 ед/л у женщин.

Использовав все данные лабораторных исследований согласно протоколу ЭССЕ-РФ2 (см. таблицу) и предполагая, какие из них могут относиться к биохимическим маркерам развития и доклинического течения некоторых ХНИЗ, мы проанализировали лабораторные показатели уровня глюкозы натощак, креатинина, мочевой кислоты, полученные в ЭССЕ-РФ2 у лиц двух групп: с ССЗ (n=811) и без ССЗ (n=837). Различий по указанным показателям между двумя группами респондентов мы не получили.

Лабораторные показатели крови у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них в исследовании ЭССЕ-РФ2

Примечание. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ГГТ — гамма-глутамилтранспептидаза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминотрансфераза; ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; СРБ — С-реактивный белок.

По результатам лабораторного исследования в ЭССЕ-РФ2 к значимым изменениям у респондентов группы с ССЗ в сравнении с лицами группы без ССЗ отнесены следующие лабораторные показатели: щелочная фосфатаза и АлАТ (см. таблицу). Увеличение частоты выявления повышенного уровня АлАТ у женщин с ССЗ (p=0,082) привело к статистически значимому увеличению частоты выявления повышенного уровня АлАТ в целом у респондентов группы с ССЗ (p=0,014), что указывает на сочетание ССЗ с наличием маркера цитолиза, наиболее характерного для НАЖБП (см. таблицу). Такие показатели, как общий билирубин, гамма-глутамилтранспептидаза, аспартатаминотрансфераза и другие маркеры поражения печени, не имели статистически значимых различий у пациентов с ССЗ и без ССЗ, что подтверждает обоснованность подозрений о наличии НАЖБП.

Статистически значимое повышение уровня щелочной фосфатазы (см. таблицу) у 13 пациентов с ССЗ по сравнению с 4 лицами без ССЗ (ОШ=3,384, p=0,028) может отражать, вероятнее всего, прогрессирующий остеопороз и одновременную кальцификацию сосудистой стенки — процессы, напрямую связанные с нарушением кальциевого обмена и активно изучаемые в последнее время [11—13]. Известно, что на фоне системного воспаления кальцификация сосудов является не пассивным явлением преципитации и отложения кальция и фосфатов, а сложно организованным активным механизмом, в значительной степени похожим на систему регуляции минерализации костной ткани [11]. Повышение вероятности развития коморбидных процессов, таких как ССЗ и остеопороз, может значительно ухудшить прогноз для пациента в целом [1].

Повышение уровня щелочной фосфатазы у 2 респондентов с ССЗ сопровождалось изменением уровня другого маркера поражения печени (АлАТ), что смещает вектор в сторону подозрения о наличии НАЖБП. По данным литературы, подобные изменения уровня щелочной фосфатазы наблюдаются примерно у 30% больных с НАЖБП, что свидетельствует о холестазе, и также обычно не превышают норму более чем в 2 раза [1], как и в наших случаях. Коморбидность ССЗ и НАЖБП, как известно, ухудшает прогноз для пациентов и вызывает необходимость проведения активных профилактических вмешательств [1, 15].

Не выявлены выраженные различия в уровнях маркеров атеросклеротических процессов [14] — показателей обмена холестерина (повышение содержания общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридов) у лиц как с наличием ССЗ, так и без ССЗ. Однако отмечено, что средние значения уровня холестерина были выше референсных показателей у лиц обеих групп. Это может свидетельствовать о наличии гиперхолестеринемии как фактора риска развития ССЗ у здоровых лиц. В то же время у лиц с ССЗ повышенный уровень ХС ЛПНП свидетельствует о недостижении целевых показателей в ходе лечения.

С-реактивный белок как один из маркеров системного воспаления [1] не имел статистически значимых различий при сравнении обеих исследуемых групп; также его уровень не был повышен у лиц с фатальными и нефатальными сердечно-сосудистыми событиями.

Таким образом, наличие абдоминального ожирения, как отдельно взятого, так и в рамках метаболического синдрома с его биохимическими составляющими, выраженно коррелирует с конечными точками в наблюдаемой когорте, в большей степени у респондентов с ССЗ. Данное исследование показывает, что определение рутинного фактора «абдоминальное ожирение» даже в отсутствие исследования других составляющих метаболического синдрома, в частности биохимических, является важным критерием повышенного риска развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в популяции. Это означает безусловную необходимость его коррекции.

Указанные факты обосновывают необходимость усиления профилактической работы по рутинному дообследованию лиц с ССЗ. В частности, считаем необходимым внедрение в клиническую практику обязательного измерения ОТ у всех пациентов в рамках проведения профилактического осмотра, диспансеризации и диспансерного наблюдения с внесением этого параметра в учетные формы 030-у и 131-у.

Заключение

Абдоминальное ожирение и его сочетание с другими факторами метаболического синдрома чаще встречается у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, предопределяя в некоторой степени неблагоприятный прогноз в отношении нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых событий, что согласуется с данными других авторов. По данным 4-летнего проспективного наблюдения за жизненным статусом лиц, обследованных в 2017 г. в эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ2, абдоминальное ожирение и биохимические показатели метаболического синдрома статистически значимо ассоциированы с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и смертью от них.

Актуализирована приоритетность внедрения показателя абдоминального ожирения с выходом на совокупное применение этого параметра и других факторов, формирующих метаболический синдром, при проведении профилактических осмотров, диспансеризации (учетная форма 131-у) и диспансерного наблюдения (учетная форма 030-у) для анализа риска возникновения хронических неинфекционных заболеваний, профилактики преждевременной инвалидизации и смертности.

Финансирование. Исследование проведено на средства федерального бюджета, распределенные на конкурсной основе. ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России участвовало в открытом конкурсе на право проведения данного исследования в Омском регионе, по результатам которого заключен гражданско-правовой договор бюджетного учреждения №2/4/17000062 от 24 мая 2017 г.

Благодарности. Коллектив авторов выражает искреннюю благодарность заместителю министра Минздрава Омской области в 2017 г. М.Б. Костенко, начальнику отдела организации оказания первичной медико-санитарной помощи Минздрава Омской области Л.В. Елисеевой, начальнику отдела организации оказания специализированной медицинской помощи Минздрава Омской области Ю.А. Мартынову, главному врачу Омской ЦРБ С.Н. Орлову, главному врачу ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова в 2017 г. Г.Ф. Соболеву, заместителю главного врача по амбулаторно-поликлинической работе ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова Н.В. Дмитриевой, заведующей иммунологической лабораторией ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова Л.И. Вторушиной, заведующей биохимической лабораторией ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова Е.А. Скворцовой, заместителю главного врача городской поликлиники №4 в 2017 г. Е.В. Усачевой, главному врачу городской поликлиники №11 И.С. Кузаковой за помощь в организации и содействие в проведении исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн — И.А. Викторова, М.А. Ливзан; сбор и обработка материала — И.А. Викторова, М.А. Ливзан, В.Л. Стасенко; статистическая обработка данных — Н.Г. Ширлина, В.Л. Стасенко; написание текста — М.В. Моисеева, Д.С. Иванова, И.А. Викторова; редактирование — И.А. Викторова, М.А. Ливзан.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.