Введение

Навыки общения студентов-медиков, ординаторов и врачей в процедурах промежуточной, итоговой и государственной аттестации до 2017 г. в России никогда не были предметом оценки как составляющей их профессионализма. Исторически в российском медицинском образовании сложилось представление о том, что такие навыки формируются и развиваются сами собой в ходе взаимодействия с пациентами и коллегами, и не требуются специальное обучение и оценка. Ситуация кардинально изменилась в 2019 г. в связи с введением обязательной станции «Сбор жалоб и анамнеза» в процедуру первичной специализированной аккредитации по шести, а в 2020—2021 гг. по 48 врачебным специальностям как ответ государства на вызов общества, неудовлетворенного уровнем качества общения врача и пациента, и возникшим, соответственно, требованием оценки навыков общения врачей [1, 2].

Цель исследования — определить соответствие содержания и способов оценки навыков общения врачей требованиям структурированности материала, интегративности и объективности в ходе первичной специализированной аккредитации.

Материал и методы

Оценку навыков общения у ординаторов осуществляли на базе мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра (МАСЦ) ФГБОУ ВО «СГМУ» (г. Архангельск) Минздрава России в июле 2021 г. при выполнении задания на станции «Сбор жалоб и анамнеза», которое предусмотрено условиями первичной специализированной аккредитации [2]. Задание, на которое отводится 10 мин, включает в себя задачу проведения опроса пациента, достаточного для установления диагноза, и требует от аккредитуемого демонстрации только навыков общения по установлению контакта с пациентом и общих коммуникативных навыков.

Роли стандартизированных пациентов (СП) сыграли 3 преподавателя МАСЦ ФГБОУ ВО «СГМУ» (г. Архангельск) Минздрава России, которые прошли соответствующую подготовку в методическом центре аккредитации специалистов (МЦАС, Москва). На станции СП по определенному сценарию проигрывает ситуацию, предложенную МЦАС, изображая поведение, симптомы и предъявляя жалобы, соответствующие заболеваниям, характерным для определенной врачебной специальности, то есть демонстрирует стандарт поведения пациента при реализации клинического случая.

В качестве экспертов выступили 5 врачей первой и 19 врачей высшей квалификационных категорий, включая 16 женщин и 8 мужчин, средний стаж работы которых в практическом здравоохранении составил 24 (±2) года. Все эксперты являются заведующими отделениями в поликлиниках или стационарах Архангельска. Большинство (75%) врачей заранее знали о том, что они будут работать в качестве эксперта на станции по оценке навыков общения и готовились к осуществлению этой функции (67%); 54% впервые выступили в роли эксперта оценки навыков общения, применяя предложенные чек-листы. Отметки, полученные от экспертов при оценке навыков общения аккредитуемых, заносили в базу данных для анализа.

После завершения аккредитуемым выполнения задания СП предложено тотчас же заполнить анкету, направленную на изучение уровня удовлетворенности пациента взаимодействием с врачом [3] и зафиксировать субъективное мнение, которое отражало бы общее впечатление СП о взаимодействии врача с пациентом по шкале «плохо», «средне» и «хорошо». Отметим, что процедура первичной специализированной аккредитации не предусматривает обратную связь от СП.

Далее изучали субъективное восприятие экспертами, СП и аккредитуемыми качества выполнения коммуникативных действий на станции с помощью разработанных нами анкет, что также не входит в процедуру аккредитации.

Исследование одномоментное, сравнительное. В электронную базу данных вносили сведения о результатах оценки навыков общения 103 клинических ординаторов и врачей, проходивших процедуру аккредитации по 24 врачебным специальностям, в том числе по оториноларингологии, детской хирургии, онкологии, офтальмологии, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, скорой медицинской помощи, фтизиатрии, неврологии, педиатрии, инфекционным болезням, кардиологии, детской кардиологии, дерматовенерологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, аллергологии, гериатрии, психиатрии, детской эндокринологии, терапии, эндокринологии, а также по специальности врач общей практики (семейная медицина), среди которых было 78 (76%) женщин, 25 (24%) мужчин, в том числе клинических ординаторов 90 (87%) и врачей — 13 (13%). Абсолютное большинство аккредитуемых (87%) находились в возрасте 25 (±2) лет.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета SPSS Statistics, версия 17.0 (SPSS Inc., США). Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартного отклонения средней. Проверка вариационных рядов на подчинение закону нормального распределения проведена при помощи критерия Колмогорова—Смирнова.

Результаты и обсуждение

При анализе результатов оценки экспертами навыков общения с использованием чек-листа по дихотомической шкале выявлено, что эксперты оценили «выполнено» следующие действия (навыки) у 98% аккредитуемых: приветствие пациента, самопрезентация, идентификация личности пациента, забота о его комфорте, активное слушание: зрительный контакт, открытые вопросы, скрининг, резюмирование. Эксперты отметили, что 64% аккредитуемых задавали СП несколько вопросов подряд, что расценивается как нежелательное действие в общении с пациентом. По результатам опроса пациента 85% клинических ординаторов перечислили экспертам список жалоб пациента и 96% назвали свои клинические гипотезы.

Результаты анкетирования показывают, что у большинства (88%) экспертов общее впечатление от демонстрации навыков общения клинических ординаторов на станции от той оценки, которую они выставили в чек-листе, не расходится и является хорошим. Сценарий, по их мнению, отражает реальную ситуацию в работе врача данной специальности, а симуляция СП выполнена достаточно реалистично. Следует отметить, что 75% экспертов хотели бы вновь выступить в этой роли, так как таким образом они имеют возможность оценить уровень коммуникативной компетентности своих будущих кадров, а с другой стороны, более четко представлять требования к эффективному взаимодействию между врачом и пациентом в лечебно-диагностическом процессе на современном этапе. Некоторые эксперты сформулировали навыки общения с пациентами, потребность в формировании которых есть в реальной практике врачей той или иной врачебной специальности, но не находят отражения в заданиях, составляющих содержание станций аккредитации. Например, общение с негативно настроенным пациентом с длительным фтизиатрическим анамнезом, проявление заботы о пациенте, особенности взаимодействия педиатров с законными представителями пациента, общение с пациентами со сниженным слухом, с ограниченными возможностями, с конфликтным пациентом, управление общением в ходе медицинской консультации.

Результаты анкетирования СП на предмет выявления удовлетворенности взаимодействия с врачом показали, что общий уровень удовлетворенности соответствует хорошему (3,74 балла). По мнению СП, клиническим ординаторам необходимо совершенствовать следующие навыки общения в ситуации сбора жалоб и анамнеза: объяснение пациенту сути его проблем, причин возникновения заболевания, прогноза (52%); вовлечение пациента в обсуждение проблемы и принятие решения, учет его мнения (40%); использование простого языка при объяснении пациенту ситуации и плана лечения (21%); искренность и открытость с пациентом при обсуждении информации, которую пациенту следует знать (21%); поощрение пациента задавать вопросы; отвечать на вопросы четко, предоставлять полную информацию (19%) (рисунок).

Оценка уровня удовлетворенности стандартизированных пациентов взаимодействием с врачом в процессе первичной специализированной аккредитации.

Изучение общего впечатления СП об уровне общения аккредитуемых с пациентом показало, что к плохому уровню они отнесли 15% участников, к среднему — 54%, к хорошему — 31%. Типичными являются следующие субъективные оценочные суждения СП: «слабо подготовлены», «проводили опрос «не так как учили, не соблюдая методику, не по порядку, иногда перебивая пациента, недослушав его», «недостаточный вербальный контакт — немногословность (мало вопросов, информации, выводов, большие паузы», «сухо и формально», «не хватает доброжелательности по отношению к пациенту, опрос без проявления участия, поддержки пациента», «слабое внимание к деталям в беседе со стороны аккредитуемого, то есть невнимательность», «слабая заинтересованность в «демонстрации» коммуникативных навыков, иногда явное нежелание проявить себя», «нередко наличие пауз длительностью 5 минут и более, т.е. аккредитуемые быстро выполняли действия, предусмотренные чек-листом, поверхностно собирая жалобы и анамнез, и замолкали», «незнание объема собираемой информации и отсутствие навыка чувства времени».

Анализ результатов анкетирования аккредитуемых показал, что только 50% респондентов указали на то, что тщательно готовились к станции (они вспомнили курс «Коммуникативные навыки», посмотрели записи, чек-листы, читали специальную литературу). Уверены в том, что все сделали на станции очень хорошо только 27% аккредитуемых, а 47% полагают, что справились с заданием на среднем уровне; 45% участников аккредитации считают, что эксперт высоко оценил их коммуникативные действия как врача на станции при общении со стандартизированным пациентом СП, а 40% — средне. Большинство (60%) клинических ординаторов уверены, что при сборе жалоб и анамнеза на практике у них не возникнет никаких трудностей, остальные сомневаются. Большинство (96%) ординаторов утверждают, что в клинической практике они различают профессиональное поведение врача от непрофессионального и понимают, что им еще многому предстоит научиться, чтобы эффективно общаться с пациентами и их родственниками. Среди актуальных потребностей в формировании навыков общения аккредитуемые называют: сообщение пациенту плохих новостей (52%), общение с конфликтным пациентом (50%), общение с родственниками пациента (25%), общение с плохо слышащими (видящими) (22%) и пожилыми пациентами (19%).

Таким образом, результаты экспертной оценки навыков общения клинических ординаторов, полученные на основе использования чек-листа, существенно отличались от результатов, полученных с помощью обратной связи от СП и самооценки аккредитуемых. Причем субъективная оценка оказалась более жесткой и «строгой». Заметим, что в рамках процедуры аккредитации данные от экспертов на станции передаются в режиме реального времени в МАСЦ (Москва), и обратная связь по результатам демонстрации навыков общения на настоящий момент не предусмотрена: результат объявляется аккредитуемому по совокупности действий на 5 станциях.

В такой ситуации закономерно возникает вопрос: можно ли измерить навыки общения, обеспечив условия для их демонстрации только на одной станции «Сбор жалоб и анамнеза»? Актуальность и методологическая острота вопроса усиливаются при обращении к анализу лучших мировых практик в этой области. Так, международное медицинское сообщество в 2001 г. выработало согласованный подход к обучению и оценке коммуникативных навыков, который зафиксирован в так называемом Консенсусном заявлении Каламазу [4]. Этот документ состоит из трех частей и включает: семь основных коммуникативных компетенций с субкомпетенциями для каждой; инструмент оценки, коррелирующий с этими компетенциями и инструмент оценки удовлетворенности пациентов. Коммуникативные компетенции — построение отношений между пациентом и врачом; начало обсуждения; сбор информации; понимание точки зрения пациента; обмен информацией; достижение согласия по проблемам и планам; обеспечение завершения контакта — применимы к большинству ситуаций в медицинской практике и могут быть адаптированы в зависимости от врачебной специальности, условий общения и проблем пациента.

Кроме того, предложен инструмент оценки удовлетворенности пациентов. Он включает оценку пациентами приветствия врача, слушания, проявления уважения и интереса к пациенту, ободряющих вопросов и использования простого языка.

Для оценки коммуникативных навыков за рубежом обычно используется целый комплекс методов [5—10]. Утверждается, что инструменты оценки навыков общения могут использоваться самими студентами, внешними экспертами, преподавателями или пациентами, но все критерии оценки для этих шкал основаны на консенсусном заявлении Каламазу. Важно, что исследователи подчеркивают: в конечном итоге каждый врач должен разработать свой собственный подход и стиль взаимодействия с пациентом. Это должно выглядеть как их естественное профессиональное поведение, а не механическое следование протоколу или чек-листу [11].

Анализ российского опыта оценки навыков общения показывает отсутствие единой методологии обучения и оценки навыков общения в российском медицинском образовании [12]. Соответственно, выбор и разработка инструмента оценки навыков общения для первичной специализированной аккредитации осуществляется в ситуации «методологического хаоса», носит эклективный, порой односторонний характер. Не обозначена цель оценки навыков общения для этой процедуры, а содержание оценки не отражает перечень основных навыков общения, необходимых для эффективного взаимодействия врача и пациента. Жесткая односторонняя «объективность» экспертов, вынужденных оценивать действия аккредитуемых по чек-листу со слабо дифференцируемой дихотомической шкалой, без учета включения важнейшего «субъективного» компонента экспертного мнения и обратной связи с СП, минимизирует надежность такого метода оценки и не позволяет аккредитуемым увидеть свои сильные стороны и области совершенствования при общении с пациентом. В этой ситуации согласованный подход к обучению и оценке навыков общения в медицинских вузах России стал бы, на наш взгляд, гарантией достижения устойчивых результатов. Характерными особенностями такого подхода являются: вовлечение в аналитическую работу заинтересованных сторон, критический анализ текущей ситуации, открытые и конструктивные дискуссии с целью достижения консенсуса. Реализация согласованного подхода предполагает выявление лидеров в области отечественной медицинской коммуникативистики на современном этапе, которые совместно с представителями ведущих медицинских образовательных и профессиональных организаций сосредоточили бы свое внимание на определении согласованного набора основных навыков общения врача и пациента, чтобы, во-первых, содействовать разработке, внедрению и оценке ориентированных на коммуникацию учебных программ в медицинском образовании, а во-вторых, разработать конкретные стандарты в этой области. Для достижения этой цели и задач необходимо осуществить обзор и синтез зарубежных и отечественных моделей коммуникации между врачом и пациентом; разместить подготовленные материалы на электронной площадке для обсуждения; обобщить предложения и подготовить проект для окончательного утверждения.

Заключение

Оценка навыков общения врачей является сложной с точки зрения логистики, дорогостоящей и порой противоречивой задачей для организаторов процедуры аккредитации специалистов. В настоящее время она опирается на отдельные показатели и всего лишь на одну ситуацию в клинической практике врача, которые дают неполное представление о коммуникативной компетентности аккредитуемых. Эксперты, которые оценивают навыки общения, часто имеют различный опыт и подходы к оценке, ограничены в оценке жестким чек-листом без учета их субъективного мнения.

Согласованный подход может стать основой для создания в Российской Федерации единой методологии обучения, методического сопровождения в области преподавания и оценки навыков общения, включая процедуру аккредитации специалистов, в соответствии с особенностями российского медицинского образования, практического здравоохранения, российского менталитета.

Ученые, преподаватели и врачи должны прийти к единому мнению о том, какие компоненты навыков общения должны быть проверены, прежде чем выбирать соответствующую комбинацию методов обучения и оценки для этой цели, включая процедуру аккредитации.

Эксперты (экзаменаторы) должны быть обучены не только использованию инструментов оценки, но и навыкам наблюдения и обратной связи. Занятия по повышению квалификации преподавателей также желательны для всех преподавателей медицинских вузов, поскольку это развивает их самосознание как преподавателей и коммуникативную компетентность как врачей.

Благодарности. Авторы выражают благодарность Р.Л. Буланову, директору МАСЦ ФГБОУ ВО «СГМУ» (г. Архангельск) Минздрава, М.А. Анциферовой, Н.В. Скопцовой, выполнившим роли стандартизированных пациентов на станции «Сбор жалоб и анамнеза», за помощь в сборе данных для исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.Ю. Васильева; сбор и обработка материала, статистическая обработка — Т.В. Кузьминская; написание текста, редактирование — Е.Ю. Васильева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare no conflict of interest.