Электро́нная сигаре́та (англ. e-cigarette) — электронное устройство, создающее высокодисперсный аэрозоль (пар), предназначенный для ингаляции (вдыхания). Может использоваться как в качестве средства доставки никотина (ЭСДН), так и для вдыхания ароматизированного пара (аэрозоля) без никотина. Пар создается за счет испарения специально подготовленной жидкости с поверхности нагревательного элемента и внешне похож на табачный дым. Устройство может быть выполнено в самых различных формах, в том числе и в формах, сходных с обычной сигаретой или курительной трубкой. Устоявшиеся термины процесса использования электронных сигарет — парение или вейпинг (от англ. vaping). Это определение, предложенное в Википедии^​1​᠎, но оно не исчерпывающее. Есть и другое определение: электро́нная сигаре́та — электронное устройство для имитации табакокурения путем генерации пара, который может содержать никотин, имеющего вид и при вдыхании вызывающего вкусовые ощущения настоящего табачного дыма^​2​᠎. Однако и это определение не совершенно, хотя содержит информацию об общности с табаком.

Ни одно определение, сколько бы их не сочиняли, не может передать истинной сути этих продуктов, поскольку, во-первых, их великое множество и бесчисленное количество разновидностей, и они, как оборотень, меняют облик с захватывающей дух быстротой. За короткое время существования сменилось четыре поколения этих устройств. Вначале были одноразовые сигареты, повторяющие форму и вид обычных сигарет, потом они выросли в размерах, стали заряжаемыми, по виду стали больше напоминать большие ручки, трубки и т. д. Третье поколение по внешнему виду уже не имело ничего общего с сигаретами: с большими сменными батарейками и «топливным» баком чудовищных размеров, которые можно многократно заправлять. ЭС четвертого поколения снова превратились в элегантные игрушки самых причудливых форм — от брелка или фляжки до компьютерной флэшки. Большинство этих устройств работают на солях никотина, поэтому большие баки не нужны, функцию свою они выполняют, да и внешне более привлекательны для многих курильщиков и некурящих подростков. И конечно, к продуктам нового поколения относятся системы нагревания табака, в состав которых входит не жидкость или соли никотина, а табак, порой обогащенный никотином, как показывают результаты исследований [1].

Однако не только различие в формах этих изделий затрудняет их изучение. В отсутствие законодательного регулирования у всех разновидностей этих продуктов совершенно разный состав вдыхаемых аэрозолей, разная концентрация никотина и других токсических веществ, разные технические характеристики, совершенно разная скорость поступления и всасывания содержащихся в аэрозолях веществ и соответственно разная их фармакокинетика. Так что вопрос о том, что же такое электронные сигареты, по-прежнему открыт, и правда здесь для каждого — своя!

Для молодых людей электронные сигареты — это новое развлечение и способ «круто оторваться», при этом ничего общего, по их мнению, с курением не имеющее. Или это способ ощущать свою исключительность и превосходство над толпой.

Для заядлых курильщиков табака, осознавших свою беспомощность перед табачной наркоманией, электронные сигареты создают ложную иллюзию о менее вредном удовлетворении собственной слабости и более медленном убивании самого себя, как это было во время появления тонких и «легких» сигарет.

Для нас с вами электронные сигареты — это прямая угроза для хрупких достижений антитабачной политики и гарантированная поддержка табачной эпидемии, со всеми вытекающими последствиями. Для табачной же индустрии — это тоже гарантия. Гарантия ее безбедного будущего (хотя, когда было по-другому?), гарантия торжества зла над добром, смерти над жизнью, жажды наживы над общечеловеческими ценностями и здравым смыслом.

Впрочем, факты говорят сами за себя.

В 1996 г. вышла в свет книга «Дымовая завеса. Канадская табачная война» Роба Каннингхэма — юриста, политолога и специалиста по бизнесу [2]. Книга, которая содержит рассказ очевидца о конфликте с табачной индустрией, продолжающемся более 100 лет, стала своеобразным руководством для стран, находящихся на передовой линии табачных сражений, учебником для борьбы с «торговцами смертью» в интересах общественного здоровья. Но удивительно другое. Прошло более 100 лет после первых событий, описанных в книге. Мир, казалось бы, успешно борется с табаком, многое кардинально изменилось, однако факты, изложенные в книге, сегодня снова актуальны как никогда.

Из документов Imperial Tobacco Ltd. 1986 г.: «Не будет преувеличением предположить, что табачная промышленность находится в упадке. Количество курильщиков уменьшается, прежде всего, как результат успешного отказа от курения и меняющихся предпочтений новых курильщиков, что нельзя не учитывать. …Для сохранения конкурентоспособной прибыли на рынке сегодня и в будущем мы должны удовлетворять неудовлетворенные потребности курильщиков с помощью новых или модифицированных продуктов, чтоб только отвлечь их от отказа от курения» [2].

Электронные сигареты (ЭС) или электронные системы доставки никотина (ЭСДН) появились как новые формы потребления никотина и табака в ответ на достижения антитабачных политик всех стран и народов, когда курение и продвижение сигарет оказались вне закона, и потребление обычных табачных продуктов стало сокращаться во многих странах.

Естественно, ЭС позиционируются как менее вредные, чем обычные, табачные продукты, а то и вовсе безвредные, в том числе для некурящего окружения, а потому их можно безнаказанно «парить» везде и повсюду, невзирая ни на какие законные ограничения курения. Эти продукты предлагают даже в качестве лечебного средства, чуть ли не более эффективного, чем сертифицированная никотинзаместительная терапия (НЗТ). Кроме того, их можно безнаказанно рекламировать, распространять и продвигать, продавать детям, игнорируя все действующие законы. Потому как на них закон еще не писан, и если даже и писан, то не на них, а если кто и не согласен, пусть сначала докажет их вред! А пока мир разбирается, пытаясь понять что, кому и какой вред наносит, ЭСДН заполоняют рынки, находят своих потребителей, разумеется, в основном среди молодежи, и прочно входят в их быт, превращая любопытных мальчиков и девочек в настоящих курильщиков [3—7]. Концентрация никотина в жидкости для ЭСДН не регулируется законом, и производитель вообще не обязан раскрывать состав одурманивающего «зелья», ведь закона на них пока нет…

По данным Глобального опроса взрослого населения ВОЗ (GATS), за короткое время реализации новой антитабачной политики в нашей стране со времен присоединения России к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком распространенность курения в России сократилась с 2009 по 2016 г. на 21,6%, причем в возрастной группе 15–24 лет — на целых 36,5% [8].

По данным Глобального опроса среди школьников (GYTS), распространенность курения среди подростков 13 и 15 лет снизилась с 2004 к 2015 г. на 10,3% пункта: на 9,9% среди мальчиков и 10,6% среди девочек [8]. Подобные тенденции присутствуют во всем мире. Ну как тут не запаниковать производителям табака? Вот и появились продукты, способные вызывать и поддерживать никотиновую зависимость у всех, кто прикоснется к ним, систематически завлекать в сети никотиновой зависимости новых и новых потребителей. Вторая цель — привлечь молодежь, детей и подростков возобновить моду на курение и свести на нет все, даже гипотетические, намерения курильщиков вырваться из сетей никотиновой зависимости.

Из документа Imperial Tobacco (1970 г.): «Молодые курильщики представляют главную целевую группу для табачной промышленности, поэтому мы должны определить их отношение к курению и здоровью и как это может меняться со временем» [2].

По данным GYTS, в 2015 г. доля потребителей ЭС среди школьников 13—15 лет составила 8,5%: 10,3% среди мальчиков и 6,5% среди девочек. Доля московских школьников, потребляющих электронные сигареты в 2015 г., составила 14,5%.

Из документов Imperial Tobacco Ltd. 1987 г.: «Если прошлые 10 лет нас научили чему-то, это то, что в индустрии доминируют компании, которые наиболее эффективно отвечают потребностям молодых курильщиков. Наши усилия относительно нашей продукции должны быть направлены на ее соответствие нуждам курильщиков молодого возраста, но и с учетом курильщиков старшего возраста» (акцент как в оригинале) [2].

Табачные компании верны своим намерениям во все времена. Как бы в противовес электронным «игрушкам» с лошадиными дозами никотина внутри, на рынок вступают принципиально другие продукты, называющие себя «инновационными», тоже претендующие на роль спасителя всех курильщиков от последствий потребления табака. Это так называемые «электронные системы нагревания табака». Они в корне отличаются от уродливых «танке-ров» угрожающих размеров, не требуют пузырьков «э-жидкости», с которыми столько возни, они красивые, элегантные и приятные на ощупь, предназначены как раз для тех, кто желает ощутить свое превосходство «над толпой» любыми способами. И неважно, что само название продукта указывает на то, что это табачное изделие. И все, что касается табачных продуктов в Федеральном законе от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» относится и к этим продуктам, потому как они и есть табачные изделия. Однако почему-то блюстители порядка пренебрегают этим обстоятельством и позволяют производителям электронных табачных изделий втягивать себя и научное сообщество в бесконечные дискуссии о безопасности, меньшей вредности и даже медицинском предназначении этих продуктов. А пока мы дискутируем, производитель активно и очень агрессивно продвигает свои смертоносные продукты, делая при этом своей основной мишенью молодежь, призывая ее стать частью «…сообщества удивительных и успешных людей», одним словом вознестись «над толпой».

Для справки: по данным ВЦИОМ и Росстата, распространенность курения табака в России снижается среди наиболее образованных, материально обеспеченных и успешных молодых людей и растет среди безработных, малообразованных и социально малообеспеченных лиц [8]. Очевидно, производители электронного табака намерены исправить эту досадную тенденцию и приобщить ту самую часть успешной молодежи, это «поколение iphone», к новым никотиновым продуктам.

Эти же тенденции поддерживаются другим электронным продуктом доставки никотина — так называемыми солевыми вейпами (pod-системы). По механизму работы они относятся к вейпам, генерируют синтетический никотин, но гаджеты выглядят так же элегантно и стильно, как системы нагревания табака. Известные их представители Juul — тонкие и изысканные, напоминают обычную флэшку, заряжаются также от компьютера или ноутбука. За 3 года после своего появления в 2015 г. эти продукты охватили 72% рынка ЭС США [9]. Устройство стало чрезвычайно популярным среди подростков, которые свободно потребляют его в школе и даже в классе. Специалисты FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) заговорили об эпидемии потребления этих продуктов. Всякие попытки законодательно регулировать продукт встречают яростное сопротивление, и сотни тысяч подростков подвергают себя риску воздействия никотина. А недавно общественность США потряс самый громкий до сих пор судебный иск против Juul Labs, поданный 22-летним американцем, пристрастившимся к продуктам Juul еще в средней школе в 2015 г. и заработавшим обширное кровоизлияние в мозг [10].

А загадочные вейп-ассоциированные пневмонии, сопровождающиеся легочной недостаточностью, сегодня поражают тысячи молодых американцев в 48 штатах, приводя порой к летальному исходу (Outbreak of Lung Injury Associated with E-Cigarette Use, or Vaping. CDC, October 3, 2019. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-ci-garettes/severe-lung-disease.html).

С июня 2018 г. Juul начал распространяться и в России. Остается только надеяться, что своевременное законодательное регулирование ЭСДН поможет избежать такой же эпидемии в России.

Такая эпидемия не за горами, поскольку истинное предназначение всех ЭСДН — сохранение никотиновой зависимости у потребителей и привлечение к курению табака и прочих электронных табачных изделий «новых жертв».

Из документов Imperial Tobacco Ltd. 1986 г.: «Наш курильщик должен пребывать в постоянной уверенности, что курить — нормально, и ничего плохого в этом нет» [2].

В августе 2016 г. эксперты ВОЗ подготовили доклад к 7-й сессии конференции сторон Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком (РКБТ ВОЗ), где подробно были проанализированы имеющиеся факты относительно ЭСДН. В частности, изучались аспекты ЭСДН, вызывающие растущее беспокойство во всем мире: являются ли эти продукты средством для снижения вреда в борьбе против табака, какой риск они таят для здоровья их потребителей и окружающих людей, могут ли эти продукты быть средством для отказа от курения, какую опасность представляют эти продукты для детей и подростков? Также были проанализированы аспекты, связанные с растущими рынками и продвижением этих продуктов, вопросы их регулирования, сталкивающиеся с коммерческими интересами производителей.

Было показано, что аэрозоли ЭСДН содержат никотин, который является мощным нейротоксином и вызывает зависимость у потребителей, способствует возникновению сердечно-сосудистых заболеваний. Эксперты заключили, что хотя сам по себе никотин не является канцерогеном, он может действовать как «стимулятор опухоли», участвует в биологии злокачественных новообразований (ЗНО), а также нейродегенеративных заболеваний [11].

Никотин, содержащийся в аэрозолях ЭСДН, оказывает неблагоприятное воздействие на развитие плода при беременности, а также на детей и подростков; имеет долгосрочные потенциальные последствия для развития мозга, которые могут вести к нарушению способности к обучению и тревожным неврозам [11].

ВОЗ рекомендует странам ограничивать продажу, продвижение и потребление ЭС, и эта позиция ВОЗ поддерживается Европейской ассоциацией по общественному здоровью (EUPHA). Отчет EUPHA по исследованиям ЭС, опубликованный в августе 2018 г., подкрепляет заключение экспертов ВОЗ новыми фактами [12]. Факты, приведенные в статье, наглядно показывают, что электронные сигареты не могут считаться безопасными или безвредными даже по сравнению с обычными сигаретами. Помогают ли ЭС бросить курить? Если кому-то и могли помочь бросить курить, в целом у большинства они препятствуют отказу от курения. Более того, широкое распространение и маркетинг ЭС при отсутствии их регулирования способствуют росту потребления и электронных, и обычных сигарет, а также их сочетанию («двойное курение»). Табачные компании одинаково активно продвигают и ЭС, и продукты с нагреванием табака, и обычные табачные продукты. Продвижение этих продуктов усугубляет табачную эпидемию. Во-первых, оно на корню подрывает попытки курящих лечиться от табачной зависимости и отказаться от курения, во-вторых, постоянно отвлекает от политического и общественного обсуждения мер регулирования ЭСДН. А ЭСДН, расширяя и разнообразя рынок табачной продукции, привлекают молодежь, способствуют их приобщению к курению [12].

Этих фактов, похоже, недостаточно. При попытках регулирования оборота и потребления этих продуктов мы постоянно сталкиваемся с призывами сначала доказать их вред. Позиция табачного лобби понятна. С одной стороны, поскольку ЭСДН появились на рынке относительно недавно, то и исследований по изучению их действия на организм человека не так много, хотя бы по сравнению с доказательствами о вреде табака. А во-вторых, табачные компании сами активно генерируют эти исследования: 76% статьей, опубликованных с 2008 по 2018 г. про электронные изделия с нагреванием табака, созданы с участием табачной индустрии [13]. Анализ 94 исследований, изучавших ЭС, показывает достоверные различия в «предвзятости» представления информации между статьями с конфликтом интересов и без него. Почти все статьи без конфликта интересов указывают на потенциально вредное воздействие электронных сигарет, и, наоборот, статьи с отраслевым конфликтом интересов с большей вероятностью содержат информацию о безвредности табачных изделий и электронных сигарет [14].

Между тем во многих исследованиях доказано, что потребление любых ЭСДН вызывает тяжелую никотиновую зависимость и пагубно влияет на сердечно-сосудистую, бронхолегочную и другие системы человеческого организма.

Потенциально вредное воздействие электронных сигарет на сердечно-сосудистую систему человека приписывается преимущественно ингаляционному никотину в этих продуктах. Установлено, что и при курении табака, и при потреблении электронных сигарет достигается одинаковая концентрация никотина в крови [15].

С другой стороны, есть никотинсодержащие препараты, которые сертифицированы в качестве средств для лечения табачной зависимости и даже отпускаются без рецепта. Этот факт может дать ложное представление о том, что никотин не такое уж и опасное вещество. Однако важно понимать, что никотин, поставляемый в виде аэрозолей ЭС, существенно отличается от никотина для НЗТ. Во-первых, в отличие от НЗТ с конкретной дозировкой и длительностью применения, потребление ЭС приводит к стойкой и пожизненной зависимости из-за крайне высокой токсичности и наркотических свойств содержащегося в них никотина. Это обеспечивает пожизненное токсичное воздействие никотина на сердце и сосуды. Кроме того, большинство форм препаратов для НЗТ применяют перорально либо трансдермально. Предупреждение о возможных сторонних эффектах ингалируемого никотина обязательно упомянуто в инструкции к ингаляционным лекарственным формам НЗТ. Ингаляционное применение никотина в больших дозах, отличающихся от доз лекарственных форм, и его воздействие на эпителий дыхательных путей и альвеол могут привести к разным неблагоприятным последствиям (местный или системный окислительный стресс и воспаление), что нехарактерно для никотиновой жевательной резинки, таблетки или пластыря [16].

И наконец, фармакокинетика доставки никотина при потреблении ЭС в корне отличается от таковой при применении НЗТ. При вдыхании никотинсодержащих аэрозолей электронных сигарет уровень никотина растет стремительно и достигает наивысших уровней гораздо быстрее, чем при применении НЗТ [17, 18].

Таким образом, потребление ЭС приводит к тяжелой никотиновой зависимости из-за особой фармакокинетики вдыхаемого никотина и его высокой токсичности, а при длительном применении — к неблагоприятным сердечно-сосудистым, бронхолегочным и другим последствиям.

По результатам имеющихся одномоментных исследований нет доказательств того, что ЭС представляют меньший риск развития инфаркта миокарда, чем курение обычных табачных изделий [19]. Более того, в недавних исследованиях показано, что потребление электронных сигарет связано с повышенным риском возникновения инсульта и инфаркта миокарда [20, 21].

Длительное воздействие никотина и других токсических веществ, поступающих с аэрозолями ЭС, может привести к серьезным сердечно-сосудистым последствиям. В частности, воздействие аэрозолей электронных сигарет запускает цепь биохимических механизмов, приводящих к активации симпатической нервной системы, развитию окислительного стресса и воспаления, повреждению и дисфункции эндотелия, активации тромбоцитов. Активация этих механизмов в свою очередь может привести к аритмии, воспалительному атеросклерозу, вазоспазму, нестабильности атеросклеротических бляшек, агрегации тромбоцитов, острому тромбозу и ишемии [22].

При этом показано, что острое воздействие и табачного дыма, и аэрозолей ЭС в равной степени активирует агрегацию тромбоцитов, что неудивительно, поскольку агрегация тромбоцитов запускается эпинефрином, который в свою очередь высвобождается под действием никотина [23].

Считается, что поскольку аэрозоли ЭС образуются без возгорания, то они не должны содержать CO и другие продукты горения, содержащиеся в табачном дыме и обусловливающие риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у курильщиков. Однако изучение испарений отдельных вэйпов (например, устройств с так называемым «перестраиваемым атомайзером низкого сопротивления) показало, кроме карбонильных соединений, содержание CO и других газообразных углеводородов, таких как диоксид углерода, метан, этилен и ацетилен. В зависимости от характера использования этих устройств, их потребители получают такие же концентрации СО, как и курильщики табака, а значит подвергаются такому же риску развития ССЗ, как и курящие [24].

Поэтому наивно полагать, что ЭС могут помочь избежать риска ССЗ, если курильщик сократит количество выкуриваемых табачных сигарет либо полностью перейдет на Э.С. Даже если сократить количество выкуриваемых за день сигарет, это не поможет снизить риск ССЗ, поскольку известно, что эта зависимость не линейна. Курение даже одной сигареты в день «обеспечивает» половину риска инфаркта и инсульта, связанного с курением целой пачки обычных сигарет [25]. К тому же ЭС сами вовсе не безвредны для сердца и сосудов.

Однако большинство курильщиков этого не знают, и в надежде снизить риск для здоровья пытаются переходить на Э.С. Доказано, что большинство взрослых потребителей табака превращаются в «двойных» курильщиков, очевидно, заменяя только часть выкуриваемых табачных изделий электронными сигаретами, но не прекращают курить [26]. И что еще хуже, поскольку потребление ЭС поддерживает никотиновую зависимость, а значит, зависимость от табака, в конечном итоге курильщики оставляют всякие попытки бросить курить [26].

Механизмы воспаления обусловливают также повреждающее воздействие аэрозолей электронных сигарет на легочную ткань, развитие заболеваний бронхов и легких у их потребителей. И если кардиоваскулярные эффекты воздействия ЭС реализуются преимущественно за счет содержащегося в аэрозолях никотина, и в отдельных случаях СО, то органы дыхания поражают и никотин, и другие компоненты аэрозолей — пропиленгликоль, глицерол, акролеин и ароматизаторы.

Так, показано, что острое воздействие аэрозолей ЭС вызывает воспаление и эндотелиальный окислительный стресс у здоровых молодых некурящих. Результаты исследований показывают, что ароматизаторы и другие добавки в аэрозолях ЭС усиливают воспаление и приводят к снижению функции легких. Кратковременное воздействие ЭС в той же или большей степени, чем обычных сигарет, повреждает легочную ткань [27].

Никотин приводит к гибели эпителиальных клеток (эффект дозозависимый), а растворимые компоненты аэрозолей ЭС, такие как акролеин, пропиленгликоль и глицерол наряду с никотином приводят к дозозависимой утрате защитной функции легочного эндотелия и, следовательно, к окислительному стрессу и воспалению [28, 29].

Воспалительная реакция на воздействие аэрозолей ЭС связана, с одной стороны, с нарастанием активации нейтрофилов и повышенной продукции слизи, с другой, с нарушением мукоцилиарного очищения [30]. Показано, что цитотоксичность аэрозолей ЭС коррелирует с количеством вкусовых добавок жидкости для их заправки. Кроме того, показано, что никотинсодержащие аэрозоли ЭС столь же опасны для микроциркуляции в легких, как и табачный дым [16].

Кроме того, потребление ЭС нарушает состав иммунных белков бронхиального секрета, приводя к специфическим изменениям, свойственным табачному дыму. Это наблюдение, наряду со многими другими, доказывает, что электронные сигареты нельзя рассматривать как менее вредную альтернативу обычным сигаретам [31]. Подобные процессы могут привести к развитию хронических респираторных заболеваний у потребителей ЭС [32].

Установлено также, что аэрозоли ЭСДН поражают ДНК в тканях легких, сердца и мочевого пузыря у мышей и снижают восстановительную функцию ДНК и уровень белков в легочной ткани вследствие воздействия никотина и продуктов его нитрозации. Эти же вещества стимулируют мутации и опухолевую трансформацию клеток в культуре человеческих тканей легких, сердца и мочевого пузыря. Результаты демонстрируют, что аэрозоли ЭСДН из-за поражения ДНК и ее восстановительной функции могут способствовать развитию рака легких и мочевого пузыря, а также развитию болезней сердца у людей [33].

При этом опасны не только ЭС и испарители в узком понимании. Недавно было продемонстрировано, что воздействие так называемых систем нагревания табака, в частности их представителя IQOS, так же губительно для человеческой легочной ткани, как влияние аэрозоля ЭС и табачного дыма. Воздействие IQOS, так же как ЭС и обычных сигарет, приводит к митохондриальной дисфункции, пролиферации клеток, способствует нарастанию окислительного стресса, приводя тем самым к воспалению, стойкой деформации дыхательных путей, необратимой обструкции, инфекциям, а через активацию эпителиально-мезенхимального перехода — к раку легких [34]. Это закономерно, и каким бы не позиционировали IQOS производители, тот остается табачным продуктом с высоким содержанием никотина, продуктами горения, глицерина и пропиленгликоля [1].

Эти результаты подтверждаются клинической практикой. Так, результаты 2 когортных исследований (COPDGene, n=3536; SPIROMICS, n=1060) с участием курильщиков 45—80 лет, наблюдавшихся в 2010–2016 гг., показали, что потребление ЭС у взрослых курильщиков с риском ХОБЛ либо с самой болезнью приводило к нарастанию симптомов хронического бронхита, более частым обострениям и более стремительному снижению функции легких, но не приводило к отказу от курения обычных сигарет. Авторы не нашли подтверждения тому, что ЭС могут быть применены в качестве средства «для снижения вреда» среди курильщиков с риском или уже имеющейся ХОБЛ [35].

Изучение ассоциаций потребления ЭС с диагностированной респираторной патологией, по данным Наблюдения поведенческих факторов риска (Behavioral Risk Factor Surveillance Survey — BRFSS), выявило независимую от курения и других факторов достоверную связь между потреблением ЭС и хроническими респираторными заболеваниями в общей выборке (ОР=2,58, 95% ДИ 1,36—4,89; р<0,01) и выборке лиц с бронхиальной астмой среди некурящих (ОР=1,33, 95% ДИ 1,00—1,77; р<0,05). Эти ассоциации были сильнее среди некурящих, чем среди курильщиков [36].

Популяционное исследование, проведенное на выборках OLIN (Обструктивная болезнь легких в Северной Швеции) и WSAS (Изучение астмы в Западной Швеции), включавших 30 272 респондентов, убедительно доказало, что потребление ЭС, более распространенное среди курильщиков табака, приводило к «двойному» курению, причем именно у «двойных» курильщиков была самая высокая распространенность респираторных симптомов. Результаты показали, что потребление ЭС не может рассматриваться как способ отказа от курения [37].

Табачные компании позиционируют ЭСДН как безопасную альтернативу обычным сигаретам с точки зрения вреда для окружающих, допуская потребление в общественных местах, где курение запрещено. Обзоры, представленные экспертами ВОЗ, показали, что пары ЭС отнюдь не безвредны для окружающих и способны вызывать неблагоприятные последствия для их здоровья [11, 38]. Вторичные аэрозоли содержат токсичные вещества, тонкие и сверхтонкие частицы, 1,2-пропандиол, летучие органические вещества, тяжелые металлы (медь, кадмий, никель, хром и свинец), никотин. Уровни содержания некоторых металлов, таких как никель и хром, во вторичных аэрозолях ЭСДН даже выше, чем во вторичном табачном дыме. Кроме того, вторичные аэрозоли содержат также полициклические ароматические углеводороды (PAH), табакспецифические нитрозамины (TSNA), акролеин, формальдегид и ацетальдегид.

Уровень химических веществ во многом зависит от вида устройства, состава жидкости для заправки, управляемости свойствами устройств: например у ЭС нового поколения с управляемым вольтажом или вентиляционными свойствами выбросов может быть гораздо больше, чем в устройствах первого или второго поколений. Концентрации формальдегида, например во вторичных аэрозолях, по данным разных исследований, колеблются от 11,6 до 215 мкг/м³, а уровень ацетальдегида — от 2,3 до 275,5 мкг/м³. По оценке нежелательных рисков Агентства по охране окружающей среды США, длительное воздействие этих веществ может соответствовать избыточному риску ЗНО от 270 до 720 случаев на 1 млн и от 4 до 360 случаев на 1 млн населения [38].

Содержание никотина во вторичных аэрозолях может в 10—115 раз превысить его концентрации в окружающем воздухе. Химические вещества, содержащиеся в аэрозолях, попадают в организм окружающих людей, о чем свидетельствует присутствие котинина в моче. Поэтому вторичные аэрозоли могут быть вредны для окружающих, в частности лиц, предрасположенных к респираторным заболеваниям, для беременных.

Токсикологическая оценка вторичных аэрозолей ЭС и их воздействия на окружающих показала, что пары ЭС могут вызвать раздражение верхних дыхательных путей, глаз из-за воздействия пропиленгиколя и глицерина, а также учащенное сердцебиение, повышение частоты сердечных сокращений и систолического давления в результате системных эффектов никотина [39]. Тяжесть последствий для здоровья окружающих зависит от скорости вентиляции, размеров комнаты, длительности и интенсивности воздействия. Исследователи также не исключают повышенный риск ЗНО в случае подверженности парам с высоким содержанием табак-специфических нитрозаминов (TSNA) [39]. Исключение этих компонентов из состава жидкости электронных сигарет при регулировании ЭСДН поможет снизить риск ЗНО. Таким образом, пар ЭС представляет определенный риск для здоровья окружающих людей, что подтверждается результатами многих исследований, представленных в систематическом обзоре [40].

Однако необходимость регулирования ЭСДН и запрета их потребления в общественных местах обусловлено не только воздействием вторичных аэрозолей на здоровье окружающих. Потребление любых ЭСДН в общественных местах — это живая реклама и продвижение этих продуктов, а потребление любых изделий, имитирующих курение, запрещено законом.

До недавнего времени не было достоверных научных данных об эффективности ЭСДН при отказе от курения. Существующие данные были скудны, недостаточно достоверны и качественны, и не давали возможности определить, способны ЭСДН помочь курильщикам отказаться от курения или, наоборот, мешают им это сделать. Таков был вердикт экспертов ВОЗ, основанный на анализе существующих систематических обзоров, клинических и когортных исследований [11, 41—45]. В 2 когортных исследованиях была доказана неспособность ЭС помочь курильщикам в отказе от курения [35]. При этом надо заметить, что ни в одном из исследований, продемонстрировавших хоть какой-то эффект в отношении отказа от табака, не было указаний на то, продолжали курильщики, отказавшиеся от табачных изделий, потреблять электронные сигареты или нет.

На все эти вопросы дали ответ результаты рандомизированного контролируемого исследования, опубликованные в феврале 2019 г. Две рандомизированные группы, в которых участники наряду с профилактическим консультированием получали НЗТ или ЭС в целях отказа от курения, наблюдались в течение года. Уровень воздержания от табака через 1 год составил 18% в группе потребителей ЭС, и 9,9% в группе НЗТ (ОР=1,83; 95% ДИ 1,3—2,58; р<0,001). Можно было бы на этом остановиться, наконец-то эффект доказан, если бы не последующие выводы. Оказалось, что среди участников, воздержавшихся от табака 1 год, 63 (80%) из 79 участников группы потребителей ЭС продолжали потреблять ЭС и через 52 нед, а в группе НЗТ препарат дольше срока принимали только 4 (9%) из 44 участников. Общая приверженность к назначенным препаратам/изделиям была одинаковой в обеих группах, но ЭС использовались чаще и дольше, чем НЗТ, несмотря на то что продолжительное потребление ЭС может быть сопряжено с риском для здоровья.

Результаты этого исследования наглядно показывают, что курильщики, потребляющие ЭС в целях отказа от курения, даже сопровождаемые поведенческой поддержкой, не отказываются полностью от потребления никотина: 14% из них переходят на ЭС, потребляя их так же часто, как табачные изделия, а остальные 72% превращаются в «двойных» курильщиков.

Из документов RJR–Macdonald Inc. (1986): «Табачные компании обеспокоены сокращением рынка табачных продуктов и признают: нужны резкие вмешательства, чтобы удержать рынок. Компании понимают: чтобы сохранить общую численность курильщиков, нужно удержать существующих курящих и привлекать новых — из молодых и некурящих. Компании также понимают, насколько важна реклама для поддержания рынка, так как именно реклама обеспечивает социальную приемлемость курения, отождествляя его с гламуром, богатством, молодостью и самой жизнью» [2].

Основная цель российской антитабачной политики, как и антитабачной политики других стран, — денормализация курения в обществе и постепенное выведение табачной продукции из оборота в долгосрочной перспективе. Этой цели служит успешно реализуемый в настоящее время Федеральный закон от 23.02.13 № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» и этой цели посвящена новая Концепция государственной политики по противодействию потреблению табака.

Табачные компании не могут этого допустить. Используя все возможные «лазейки» в существующем законе, а порой даже не замечая его, порой нарушая законы самым грубым образом, они агрессивно продвигают свою продукцию по всем доступным каналам.

Интернет и социальные сети — основные платформы продвижения новых электронных устройств потребления табака и никотина. Попробуйте поискать в Интернете информацию, скажем, о воздействии пара IQOS на здоровье. Первым результатом поиска будет: «Устройство IQOS — попробуйте бесплатно». На сайте продукта на фоне стильной картинки имеется сообщение: «Оцените преимущества устройства IQOS за 7 дней. Официальный тест-драйв! ПОПРОБОВАТЬ БЕСПЛАТНО» (восклицание и акцент как в оригинале). Есть ссылки («Попробовать бесплатно», «Купить со скидкой»), реклама и предложение скидки 50%. Для получения продукта нужно указать только имя, номер телефона и адрес доставки. Никому не интересно, сколько лет заказчику. На сайте есть маркировка «18+», а