Вакцинация является главным экономически оправданным средством борьбы с инфекционными заболеваниями и обеспечивает непосредственную защиту от возбудителей инфекционных заболеваний, а также вызывает феномен популяционного иммунитета за счет лиц, обладающих иммунологической памятью против определенной инфекции [1].

Число инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, и спектр используемых вакцин достаточно велики и постоянно расширяются. Каждая вакцина вводится по определенной схеме, которая обеспечивает формирование напряженного и продолжительного иммунитета. В целях упорядочивания процесса массовой иммунизации населения и должного контроля за своевременностью иммунизации и охватом населения профилактическими прививками разрабатываются календари профилактических прививок. Национальный календарь профилактических прививок является нормативным правовым актом, устанавливающим сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок (Федеральный закон № 157-ФЗ от 17.09.98 (ред. от 07.03.18) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»).

Понятие «календарь профилактических прививок» сформировалось в 50-е годы XX века, когда значительно возрос перечень применяемых вакцин [2]. Календарь прививок определяет стратегию и тактику вакцинопрофилактики. При этом, если стратегию определяют проявления эпидемического процесса, то тактику — результаты эпидемиологических экспериментальных исследований как клинических рандомизированных, так и полевых.

Впервые календарь прививок России был введен в действие в 1973 г. В последующем принятый в 1998 г. Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» № 157-ФЗ от 17.09.98 (ред. от 07.03.18) установил правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики.

Национальный календарь профилактических прививок постоянно совершенствуется и претерпевает существенные изменения. Так, в последние годы увеличен спектр инфекций, включенных в календарь прививок (введены прививки против гемофильной и пневмококковой инфекции), расширены показания к использованию БЦЖ-М вакцины, отменена II ревакцинация против туберкулеза детям в 14 лет, для профилактики вакцинассоциированного полиомиелита первые две прививки проводят инактивированными вакцинами, осуществлен переход с трехвалентной живой полиомиелитной вакцины на бивалентную, расширен список контингентов, подлежащих вакцинации против гриппа за счет включения беременных и лиц, подлежащих призыву на военную службу. Даны рекомендации по преимущественному использованию вакцин, содержащих актуальные для России антигены и не содержащих консервантов (при иммунизации детей до года и беременных) [3].

В настоящее время число «календарных» прививок в развитых странах достигло 17, национальный календарь профилактических прививок (редакция 2017 г.) включает вакцинацию против 12 инфекций. В действующем российском календаре отсутствуют плановые прививки против ротавирусной и папилломавирусной инфекции, ветряной оспы, менингококковой инфекции и гепатита А.

В отличие от вакцинации детей, где отработаны организационные и методические принципы иммунизации, вакцинации взрослого населения уделяется значительно меньше внимания (даже в развитых странах с сильной инфраструктурой здравоохранения). Как показали результаты выборочных социологических исследований с участием 33 стран с развитой экономикой, примерно 2/3 из них не имеют национальных календарей для иммунизации взрослого населения, большинство не проводят динамической оценки охвата взрослого населения профилактическими прививками и не имеют четкого механизма финансирования. Общее количество вакцин, рекомендуемых для иммунизации взрослых в различных странах, колеблется от 2 до 15, со средним значением 10. Отсутствует общая концепция иммунизации взрослых. Стратегия непрерывной вакцинации находится в зачаточном состоянии [4].

Между тем инфекции, контролируемые средствами специфической профилактики, представляют существенную угрозу для взрослого населения, часто приводят к вспышкам с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Каждый год более 50 тыс. взрослых в США умирают от предотвратимых с помощью вакцин заболеваний. Заболевания, предупреждаемые с помощью вакцин, значительно чаще встречаются у взрослых, чем у детей. В последние годы среди взрослых в различных странах мира неоднократно наблюдались вспышки паротита (Германия, Нидерланды, Молдова, Ирландия, Чехия), кори (Греция, Испания, Швейцария, Великобритания, Германия, Хорватия, Болгария), коклюша (Ирландия, Эстония, Чехия) [5, 6]. Кроме того, незащищенные взрослые, подвергаясь высокому риску заболевания, могут стать источниками инфекции для непривитых или не полностью иммунизированных детей.

Важность иммунизации взрослого населения, на наш взгляд, обусловлена рядом причин. Во-первых, реализация концепции демографической политики, направленной на снижение смертности и активное долголетие, обусловила в глобальном масштабе постарение населения. За последние 45 лет средний возраст смерти во всем мире вырос на 20 лет [7]. Возрастная группа лиц старше 60 лет будет расти в 3,5 раза быстрее, чем население в целом, и по прогнозам к 2025—2040 гг. доля населения старше 65 лет увеличится до 30—50% [8, 9]. Это приведет к увеличению случаев госпитализации, расходов на здравоохранение, повышению уровня смертности и снижению качества жизни. К 2050 г. численность пожилых людей в мире увеличится более чем в 2 раза и достигнет почти 2,1 млрд человек.

Увеличение продолжительности жизни ассоциировано с ростом различных проблем со здоровьем среди взрослого населения, формированием когорты лиц с множеством хронических патологий и высокой смертностью. В свою очередь доказано, что хронические заболевания повышают риск инфекционных заболеваний. Более 80% лиц старше 65 лет в мире страдают тем или иным хроническим заболеванием, что само по себе является основанием для их приоритетной иммунизации как лиц ослабленных, подверженных высокому риску инфекционных заболеваний [10].

Во-вторых, с увеличением возраста снижается как врожденный, так и адаптивный иммунитет, как следствие, изменяется способность реализовать иммунный ответ как на возбудителя заболевания, так и на антигены, входящие в состав той или иной вакцины. Титры антител, формируемые у лиц пожилого возраста на введение вакцин, достоверно ниже, чем у молодых людей, а продолжительность иммунитета значительно короче («убывающий иммунитет») [11], что требует разработки специальных вакцин, содержащих адъюванты, и особых схем иммунизации для пожилых людей.

И, наконец, в пользу необходимости иммунизации взрослого населения свидетельствуют такие факторы, как рост глобализации и утрата иммунитета, приобретенного в детском возрасте. Большая часть населения выезжает за рубеж (туризм, деловые поездки), являясь восприимчивыми к инфекционным болезням, которые не являются эндемичными в их родной стране.

В России Национальный календарь профилактических прививок (Приказ Минздрава России № 125н от 21.03.14, ред. от 13.04.17) предусматривает профилактические прививки взрослому населению против таких инфекций, как дифтерия, столбняк, гепатит B, краснуха, корь, грипп; по эпидемическим показаниям — против туляремии, чумы, бруцеллеза, сибирской язвы, бешенства, лептоспироза, клещевого вирусного энцефалита, лихорадки Ку, желтой лихорадки, холеры, брюшного тифа, гепатита A, шигеллезов, менингококковой инфекции, пневмококковой инфекции, ветряной оспы.

Между тем эпидемическая ситуация по инфекционным болезням постоянно варьирует, состояние популяционного иммунитета непрерывно изменяется, появляются новые группы риска, расширяется спектр вакцин, зарегистрированных в Российской Федерации, что диктует необходимость разработки нового календаря профилактических прививок взрослого населения.

Цель настоящего исследования — обоснование и разработка национального календаря профилактических прививок для взрослого населения. Работа выполнена на основании данных отечественной и зарубежной литературы, оценки эпидемической ситуации среди взрослого населения в РФ и собственных исследований авторов.

Основными прививками, которые рекомендованы взрослому населению большинства стран, являются прививки против дифтерии и столбняка, которые проводятся каждые 10 лет и обеспечивают поддержание иммунитета, приобретенного в детстве (бустер доза).

Рост заболеваемости коклюшем в последние годы среди новорожденных детей, вспышки коклюша в родильных домах с числом случаев от 2 до 26, вовлечение в эпидемический процесс взрослых, тяжелое течение заболевания у детей до года, подростков и взрослых диктуют необходимость иммунизации взрослого населения против коклюша [12]. Уровень серопротекции от коклюша взрослых, включая беременных, не превышает 20—30%, что обусловило введение в ряде стран иммунизации беременных и взрослых в окружении новорожденных детей для защиты новорожденных («технология кокона») [13]. Группами риска среди взрослого населения, подлежащими вакцинации против коклюша в разных странах, являются студенты вузов, медицинские работники, работники транспорта, сферы образования. Иммунизация медицинских работников против коклюша уже внедрена в Канаде, США, Австралии, Гонконге, Сингапуре, Коста-Рике, Аргентине, Уругвае и ряде стран Европы (9 стран). Вакцинация снижает риск внутрибольничного распространения коклюша с 49 до 2% [14, 15]. В России, к сожалению, последнюю прививку против коклюша ребенок получает в 3—4 года. Поскольку продолжительность поствакцинального противококлюшного иммунитета ограничена, уже к 9—10 годам ребенок утрачивает иммунитет, и формируется значительная когорта лиц, восприимчивых к этой инфекции среди подростков и взрослых, что приводит к активизации эпидемического процесса. Именно этот процесс мы и наблюдаем сегодня на территории нашей страны. Все вышеизложенное диктует необходимость иммунизации групп риска среди взрослого населения.

Взрослые из группы риска инвазивных форм пневмококковых инфекций, профессиональных и поведенческих групп риска, а также лица, пребывающие в условиях организованных коллективов, должны быть привиты против пневмококковой инфекции. По данным ВОЗ, пневмококковая инфекция признана одной из самых опасных из всех предупреждаемых вакцинопрофилактикой и является важной причиной заболеваемости и смертности у лиц всех возрастов. Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии у взрослых [16, 17]. Результаты исследований показали, что риск пневмококковой инфекции повышается в несколько раз у пациентов с хроническими заболеваниями, а также с увеличением количества фоновых заболеваний и возраста [18, 19].

Прививки против пневмококковых инфекций взрослому населению включены сегодня в Национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, однако эти показания не распространяются на такие уязвимые группы риска, как индивиды с иммунокомпрометирующими состояниями, медицинские работники, лица, находящиеся в организованных коллективах и работающие в сфере образования, торговли, общественного транспорта.

В условиях прогнозируемой активизации эпидемического процесса менингококковой инфекции, тяжести клинического течения и изменения этиологической структуры возбудителя, взрослые, относящиеся к профессиональным группам риска, должны быть привиты поливалентными вакцинами (A, C, Y, и W135). К группам риска заболеваемости менингококковой инфекцией следует отнести лиц, подлежащих призыву на военную службу (заболеваемость в этой социальной группе в 3—4 раза превышает популяционную), все категории иммунокомпрометированных лиц, медицинских работников [20, 21]. Вакцинация уже сегодня проводится в ряде стран мира: в США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии и в большинстве европейских стран [22—24].

В 86 странах мира рекомендована иммунизация против папилломавирусной инфекции, направленная на предупреждение в первую очередь рака шейки матки. Из 65 государств Европы 30 внедрили прививку против вируса папилломы человека (ВПЧ) в национальный календарь прививок. ВОЗ рекомендует в качестве целевой группы для плановой ВПЧ-вакцинации детей и подростков до коитархе, в возрасте 9—13 лет. Во многих странах проводятся программы «наверстывающей» вакцинации молодых женщин до 26 лет, в некоторых странах возрастная граница смещена на более старший возраст.

Необходимость иммунизации взрослых против ВПЧ-инфекции продиктована интенсивной диссеминацией вируса среди населения (инфицированность составляет 13—40%), многообразием клинических форм инфекции и невозможностью нейтрализации источников инфекции, высокой контагиозностью и неконтролируемостью путей передачи. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки в России растут, особенно в когорте женщин младше 45 лет [25]. Между тем результаты многих клинических исследований (Финляндия, Австрия) подтверждают эффективность вакцинации женщин в возрасте до 45 лет в профилактике различных патологий шейки матки. Таким образом, согласно многим международным рекомендациям, любой визит женщины в возрасте до 45 лет к гинекологу может быть поводом для обсуждения вакцинации против ВПЧ. В 16 странах мира иммунизируют как девушек, так и юношей, что предупреждает такие злокачественные новообразования, как рак пениса, орофарингеальный и анальный рак. Кроме того, вакцинация мужчин существенно сокращает число источников возбудителя инфекции в популяции и увеличивает профилактический эффект иммунизации в целом.

В свете вышеизложенного нами разработан проект национального календаря профилактических прививок для взрослых, состоящий из двух разделов. Первый раздел включает информацию о наименовании профилактической прививки, рекомендуемом возрасте иммунизации и схему вакцинации (табл. 1).

В большинстве стран вакцинопрофилактика взрослому населению рекомендована приоритетно для групп риска, которые характеризуются высокой вероятностью инфицирования и распространения инфекционных заболеваний и/или тяжелым клиническим течением и высокой летальностью, что предусмотрено во второй части проекта Национального календаря профилактических прививок (табл. 2).

К группам риска среди взрослого населения относятся лица, страдающие хроническими заболеваниями легких, сердца, почек, поджелудочной железы, сахарным диабетом или другими хроническими соматическими заболеваниями; иммунокомпрометированные лица с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в том числе ВИЧ-инфицированные); беременные; группы профессионального риска, которые подвержены риску заболевания и значительному распространению инфекции в условиях своей профессиональной деятельности (работники образования, торговли, общественного транспорта, медицинские работники); и пребывающие в особых условиях организованных коллективов (военнослужащие, дома престарелых, учреждения Федеральной службы исполнения наказаний и т. д.).

Для достижения значительного прогресса в процессе иммунизации взрослых и реализации конечных целей по снижению заболеваемости, смертности и инвалидности, необходимо решение следующих задач: координация действий по иммунизации среди всех заинтересованных сторон (органы власти, медицинские организации, средства массовой коммуникации, население) за счет эффективных риск-коммуникаций; интеграция иммунизации в систему оказания медицинской помощи взрослым; внедрение электронных реестров и системы документирования информации о привитых лицах среди взрослого населения; обеспечение приверженности медицинских работников и взрослого населения к иммунизации; разработка инновационных иммунобиологических лекарственных препаратов и совершенствование технологии производства существующих вакцин [26].

Таким образом, внедрение Национального календаря профилактических прививок взрослых и улучшение организационных основ вакцинопрофилактики взрослого населения позволят в дальнейшем снижать заболеваемость и смертность при многих заболеваниях, как инфекционных, так и неинфекционных (сердечно-сосудистые, онкологические), предотвратят госпитализацию и уменьшат экономические затраты. Одними из важных результатов вакцинопрофилактики инфекционных болезней у взрослого населения являются улучшение качества и увеличение продолжительности жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Н.Б., И.Ф., Н.К., О.Д.

Сбор и обработка материала — Н.Ц., М.А., В.К.

Статистическая обработка данных — В.К., М.А.

Написание текста — Н.Б., И.Ф., О.Д.

Редактирование — Н.Б.

Сведения об авторах

*Брико Николай Иванович — акад. РАН, проф., д.м.н. [Nikolaj I. Briko, MD, Prof., Acad. RAS]; адрес: 119435, Россия, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 2 [address: 2, B. Pirogovskaya, 119435, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-6446-2744; Scopus Author ID 7004344976; е-mail: nbrico@mail.ru

Фельдблюм Ирина Викторовна — д.м.н., проф. [Irina V. Feldblyum, MD]; https://orcid.org/0000-0003-4398-5703; Scopus Author ID 6602091527; e-mail: irinablum@mail.ru

Алыева Мая Ходжамурадовна — к.м.н. [Maia Kh. Alyeva, MD]; https://orcid.org/0000-0002-4467-4707; Scopus Author ID 57193447116; e-mail: alyeva.mx@mail.ru

Цапкова Наталья Николаевна — к.м.н., доц. [Natalia N. Tsapkova]; https://orcid.org/0000-0002-7823-9287; Scopus Author ID 6603327093; e-mail: Tsapkova.natali@yandex.ru

Коршунов Владимир Андреевич — к.м.н. [Vladimir A. Korshunov]; https://orcid.org/0000-0002-2562-9695; e-mail: kvan2009@mail.ru

Костенко Наталья Алексеевна [Natalya A. Kostenko ]; https://orcid.org/0000-0001-6290-6586; e-mail: KostenkoNA@rosminzdrav.ru

Драпкина Оксана Михайловна — член-корр. РАН, проф., д.м.н. [Oksana M. Drapkina]; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; Scopus Author ID 6507937399; e-mail: drapkina@bk.ru