В последнее время сезонные колебания уровня артериального давления (АД) привлекают все большее внимание, поскольку результаты измерения АД у одного и того же пациента могут существенно различаться, будучи выполненными в разные времена года [1]. Известно, что зимой показатели АД в среднем выше, чем летом [2—5]. Существует точка зрения, что сезонная вариабельность АД (ВАД) вносит «вклад» в увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в зимний период [1]. Помимо сезонной ВАД, есть и другой важный аспект проблемы — соответствие показателей АД нормативным значениям (в любое время года). Изучение этой проблемы важно как для точной диагностики артериальной гипертонии (АГ), так и разработки комплекса мер по ее первичной и вторичной профилактике. Высказанные соображения относятся и к традиционным клиническим измерениям АД, которые до настоящего времени остаются золотым стандартом в диагностике АГ, и к амбулаторным методам. В настоящее время суточное мониторирование (СМАД), один из двух основных методов измерения амбулаторного АД, фактически является таким же рутинным, как и клинические измерения. При этом хорошо известно, что СМАД дает по сравнению с клиническими измерениями более объективную информацию ввиду статистической мощности результатов, а также практически полного отсутствия тревожной реакции пациента.

Одновременный анализ результатов традиционных измерений и СМАД позволяет наиболее полно охарактеризовать «статус АД» у пациента (blood pressure status) [6]. В частности, возможна классификация фенотипа АД [7, 8]. Практически наиболее важным из них является скрытая АГ, характеризующаяся нормальным уровнем клинического АД и повышенным уровнем амбулаторного А.Д. Это обусловлено тем, что риск ССО при изолированном повышении амбулаторного АД сопоставим с риском у тех пациентов, у которых повышено и клиническое, и амбулаторное АД [7]. Высокое нормальное (ВН) клиническое АД является общеизвестным маркером скрытой АГ [7]. Однако частота скрытой АГ у пациентов с более низкими показателями клинического АД изучена недостаточно, а ее сезонная динамика, по-видимому, не изучалась вовсе. Поэтому комплексное изучение показателей клинического и амбулаторного АД у пациентов без диагноза АГ с учетом сезонных факторов представляется актуальным с научной и практической точек зрения.

Цель исследования — изучить сезонные изменения клинического и амбулаторного АД и частоту скрытой АГ у пациентов с ВН, нормальным и оптимальным клиническим АД.

Проведено проспективное когортное исследование пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к врачу-терапевту, кардиологу, на профилактические осмотры в амбулаторно-поликлинические учреждения городов Иваново и Саратов. Иваново (Центральный федеральный округ) и Саратов (Приволжский федеральный округ) были отобраны для участия в исследовании, в том числе, в связи с имеющимися климатогеографическими особенностями.

Критерии включения:

1) возраст от 40 до 79 лет;

2) плановое обращение к терапевту или кардиологу, на профилактический осмотр;

3) АД < 140 и 90 мм рт.ст.;

4) наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

1) диагноз АГ или прием антигипертензивных препаратов любых групп;

2) симптомная гипотония;

3) невозможность проведения СМАД по любой причине;

4) мерцательная аритмия, другие выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, имплантированный электрокардиостимулятор, влияющие на результаты СМАД;

5) ночной график работы пациента, наличие ночных смен;

6) ожирение III степени, т. е. индекс массы тела (ИМТ) 40 кг/м² и более;

7) психические заболевания;

8) обращение по поводу острого заболевания (например, ОРВИ, язва желудка) или обострение хронического заболевания;

9) перенесенный мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака или инфаркт миокарда;

10) беременность и лактация.

Исследование заключалось в проведении двух визитов с одним и тем же комплексом обследований. Один из визитов осуществлялся зимой, другой — летом или наоборот. Обследование включало стандартный опрос, в том числе сбор сведений о наследственном анамнезе, о наличии в анамнезе эпизодов повышения АД до 140 и/или 90 мм рт.ст. и выше, о хронических и перенесенных заболеваниях, антропометрию (рост, масса тела), измерение клинического и амбулаторного АД (СМАД).

На первом визите перед регистрацией клинического АД осуществлялся выбор руки для дальнейших измерений. Для этого сначала измерялся охват правого и левого плеча пациента для выбора манжеты соответствующего размера. Затем после 10-минутного отдыха пациента в положении сидя (комфортная обстановка) проводилось по одному предварительному измерению на правой и левой руке автоматическим тонометром Omron 705 IT и выбиралась рука с наибольшим значением систолического (САД) и/или диастолического АД (ДАД). Клиническое А.Д. на визитах измерялось на выбранной руке трехкратно с интервалом в 1 мин, затем через 1 мин в положении пациента стоя. Для определения и классификации уровня АД у больного использовалась медиана из трех измерений. Если медиана САД и/или ДАД подпадала под категорию ВН АД, то пациент отбирался в 1-ю группу (группа с ВН АД), если была ниже, то во 2-ю (группа с уровнем АД меньше ВН).

СМАД на каждом визите проводилось с помощью прибора BPLab. Регистрация А.Д. в автоматическом режиме осуществлялась каждые 15 мин днем (07:00—23:00 ч) и каждые 30 мин ночью (23:00—07:00 ч). Критериями качества данных СМАД были приняты: длительность не менее 24 ч и отсутствие пробелов в записи данных более 60 мин. В случае несоответствия СМАД критериям качества было возможно проведение одного повторного СМАД в течение ближайших 7 дней. Если на первом визите оба СМАД у одного и того же пациента не соответствовали критериям качества, то его исключали из исследования.

Обработка данных проводилась с помощью программы SPSS, v21 («IBM Inc.», США). Была использована описательная статистика: оценка частот изучаемых показателей, анализ средних величин, стандартных отклонений и ошибок. Для количественных переменных проводился анализ соответствия распределения нормальному закону. Для анализа качественных переменных проводился корреляционный анализ (корреляции Пирсона, Спирмена). Для оценки достоверности различий количественных переменных использовался дисперсионный анализ (ANOVA). Для выявления независимых факторов ассоциированных с фенотипом АД был применен метод логистической регрессии. При сравнении показателей пациентов двух регионов проводилась поправка на пол и возраст.

Показатели приведены в виде средних величин (М) с соответствующим стандартным отклонением (SD). Различия считали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.

Всего в исследование включены 355 пациентов без АГ и антигипертензивной терапии. Средний возраст составил 49,1±7,8 года, из них мужчин было 36%. В Иваново включили 261 пациента, в Саратове — 94. Пациентов с ВН АД было 206, с нормальным и оптимальным АД (меньше ВН) – 149. По исходным характеристикам пациенты с ВН АД отличались от пациентов с меньшим уровнем клинического АД (табл. 1):

Зимой у пациентов с ВН АД по сравнению с летом показатели клинического АД были выше (табл. 2).

У пациентов с АД меньше ВН зимой достоверно выше было и клиническое и амбулаторное ДАД; летом отмечалось достоверно более высокое САД в ночные часы (см. табл. 2). Усредненные значения показателей амбулаторного АД у пациентов этой группы находились в пределах нормативных значений в оба сезона.

Индивидуальный анализ соотношения клинического и амбулаторного АД (фенотипов АД) показал, что среди пациентов с ВН АД была весьма большая доля лиц (85% на визите включения) с повышенным амбулаторным АД — скрытой АГ (табл. 3).

Среди пациентов с АД меньше ВН число больных со скрытой АГ приближалось к 60%, большую часть из которых составляли пациенты с нормальным АД (см. табл. 3). При этом различия в частоте скрытой АГ между пациентами с ВН АД и АД меньше ВН были достоверными (р<0,001). У обследованных с нормальным АД скрытая АГ встречалась у 86,7%. Наиболее редко скрытая АГ на визите включения отмечалась при оптимальном АД — у 40,4%. Однако достоверной сезонной динамики частоты фенотипов АД в группах и подгруппах не отмечалось.

Сезонные колебания сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности обусловливают необходимость углубленного поиска их причин для совершенствования профилактических мероприятий. Одной из вероятных причин таких колебаний являются сезонные изменения А.Д. Проводя данное исследование, мы также предполагали, что возможна сезонная динамика фенотипа АД, а именно скрытой АГ, которая ассоциирована с высоким сердечно-сосудистым риском.

В результате изучения представленной когорты амбулаторных пациентов без диагноза АГ и антигипертензивной терапии оказалось, что основные показатели клинического и амбулаторного АД (как при ВН АД, так и при АД меньше ВН) подчиняются общей, ранее выявленной у больных АГ закономерности: эти значения выше зимой, показатели ночного АД, напротив, выше летом [10]). В то же время весьма неожиданным фактом оказалась высокая частота скрытой АГ даже при оптимальном уровне клинического АД (см. табл. 3). При этом всем включенным пациентам ранее не ставился диагноз АГ и никогда не проводилась регулярная антигипертензивная терапия. Фактически наличие изолированной амбулаторной АГ могло быть не диагностировано, если бы пациенты не приняли участие в исследовании. Наша гипотеза о том, что частота скрытой АГ в зимний период может быть выше, не подтвердилась. Таким образом, основным результатом представленного исследования является не столько вышеописанная сезонная динамика АД, сколько высокая частота скрытой АГ у больных, которым диагноз АГ ранее не ставился.

Представляется, что возможность выявления скрытой АГ у амбулаторных пациентов с ВН, нормальным и оптимальным АД должна быть принята во внимание, так как амбулаторное АД является лучшим предиктором сердечно-сосудистого риска. Ранняя диагностика скрытой АГ и своевременное медикаментозное и немедикаментозные вмешательства у таких больных могут влиять на частоту и риск ССО. Однако в РФ необходимы дальнейшие исследования для изучения влияния сезонных колебаний АД, как и фенотипов АД у данной категории пациентов, на долгосрочный прогноз.

Ограничения исследования: относительно небольшая выборка, не являющаяся репрезентативной для общей популяции взрослого населения; отсутствие оценки других факторов сердечно-сосудистого риска.

Сезонные колебания АД у амбулаторных пациентов с ВН АД и меньше ВН подчиняются закономерностям, ранее изученным у больных А.Г. Частота скрытой АГ у таких пациентов в обследованной нами когорте оказалась высока и при этом зимой и летом достоверно не отличалась. Наименьшая частота скрытой АГ наблюдается при оптимальном клиническом А.Д. Необходимо изучать влияние выявленных у данной категории пациентов сезонных колебаний и фенотипов АД на отдаленный прогноз, а также более широкое использование СМАД для диагностики скрытой АГ.

Таким образом, основным результатом представленного исследования является не столько вышеописанная сезонная динамика АД, сколько высокая частота скрытой АГ у больных, которым диагноз «артериальная гипертония» ранее не ставился.

Авторы статьи выражают свою признательность коллегам, участвовавшим в проведении исследования: Г. Ф. Андреевой ¹ , Н.С. Соколовой ²

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия; ²ОБУЗ «Кардиологический диспансер», Иваново, Россия

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.С., В.Г., С.Б., М.Л.

Сбор и обработка материала — О.Б., Н.Ф., П.Д., М.С., Д.В., Я.К., Е.Б.

Статистический анализ — М.С., Я.К., А.Д.

Написание текста — М.С., В.Г.

Редактирование — В.Г., С.Б.

Утверждение к публикации — С.Б.

Сведения об авторах

Смирнова Марина Игоревна — к.м.н., в.н.с. лаб. применения амбулаторных диагностических методов в профилактике хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России; e-mail: smirnova.m.i@mail.ru, msmirnova@gnicpm.ru;

Горбунов Владимир Михайлович — д.м.н., проф., рук. лаб. применения амбулаторных диагностических методов в профилактике ХНИЗ ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России, Москва, Россия; ORCID: 0000-0002-6208-3038;

eLibrarySPIN: 3925-6137; ORCID: 0000-0001-5195-8997; eLibrarySPIN: 5111-1303;

Бойцов Сергей Анатольевич — д.м.н., проф., член-корреспондент РАН, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России, и.о. генерального директора ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия;

Белова Ольга Анатольевна — гл. врач ОБУЗ «Кардиологический диспансер», Иваново, Россия;

Фурман Николай Викторович — к.м.н., зав. отд. неотложной кардиологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия;

Долотовская Полина Владимировна — к.м.н., н.с. отд. неотложной кардиологии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского», Саратов, Россия;

Лукьянов Михаил Михайлович — к.м.н., в.н.с. отд. клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России, Москва, Россия;

Волков Дмитрий Александрович — м.н.с. лаб. применения амбулаторных диагностических методов в профилактике хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России, Москва, Россия; ORCID:0000-0001-9351-2248; eLibrary SPIN: 1740-2684;

Деев Александр Дмитриевич — к.ф.-м.н., рук. лаб. биостатистики ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России, Москва, Россия; ORCID: 0000-0002-7669-9714; eLibrarySPIN: 2897-1287;

Кошеляевская Яна Николаевна — программист лаб. применения амбулаторных диагностических методов в профилактике ХНИЗ ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России, Москва, Россия;

Белова Екатерина Николаевна — программист лаб. биостатистики ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России, Москва, Россия