Методологические аспекты скрининга цереброваскулярной болезни в общей врачебной практике

Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) вносит существенный вклад в структуру заболеваемости и смертности, являясь основной причиной инвалидизации населения трудоспособного возраста в России. Согласно данным официальной статистики, в 2014 г. в России от ЦВБ умерли 200 тыс. человек, причем 15% из них в трудоспособном возрасте [1]. в России ЦВБ страдают около 1 млн человек [2]. Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим патогенетическим фактором развития данной патологии. Больные А.Г. имеют высокий риск развития как острых, так и хронических форм церебральной ишемии, однако алгоритм выявления ЦВБ у лиц с повышенным артериальным давлением (АД) в учреждениях первичного звена здравоохранения недостаточно хорошо разработан.

В 60-х годах в России была разработана концепция начальных форм ЦВБ, в основе которой заложено выявление клинических признаков ЦВБ на ранней стадии развития патологии. Показано, что выявление комплекса из пяти так называемых церебральных жалоб в любом сочетании (головная боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти и снижение работоспособности) определенной частоты и давности у лиц с документированным сосудистым заболеванием, например АГ или ишемической болезнью сердца (ИБС), является клиническим признаком сосудистого поражения головного мозга на ранней стадии и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [3]. Данные критерии были выделены в отдельный синдром, который получил название синдрома начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ). Указанный синдром наряду с сосудистой энцефалопатией нашел отражение в национальной классификации ЦВБ [4]. Несмотря на то что начальные стадии ЦВБ отсутствуют в МКБ, выделение их целесообразно для привлечения внимания врачей к наиболее ранней, еще компенсируемой стадии сосудистого поражения мозга, когда профилактические меры наиболее эффективны.

Результаты эпидемиологических исследований продемонстрировали значительную распространенность ЦВБ в популяции трудоспособного возраста. В 70-х годах в Научном центре неврологии Е.В. Шмидт и соавт. [5] изучили распространенность ЦВБ, АГ и ИБС и обнаружили значительную распространенность ЦВБ на начальной стадии в популяции трудоспособного возраста. Кроме того, показано, что синдром НПНКМ и гипертонический церебральный криз (ГЦК) являются значимыми дополнительными факторами риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [3, 6].

Реальная практика показала, что многие больные с церебральными жалобами не осведомлены о наличии заболевания и не получают необходимое лечение [7]. Выявление ранних ЦВБ и ГЦК в общей врачебной практике способствует профилактике инсульта и других церебральных событий среди больных А.Г. Нами разработан унифицированный вопросник для выявления ЦВБ, который может применяться как на врачебном, так и на доврачебном этапах обследования [8]. Вопросник включает вопросы для выявления вероятности острых форм ЦВБ, таких как инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА) и ГЦК, а также начальных стадий патологии — синдрома НПНКМ и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Апробация вопросника показала, что он является точным и надежным инструментом для диагностики ЦВБ [8]. Чувствительность и специфичность метода составили 91,4 и 94,3% соответственно. Вопросник был специально разработан с учетом особенностей работы врача общей практики.

Цель настоящего исследования — в условиях поликлиники улучшить диагностику ЦВБ с помощью унифицированного вопросника у больных АГ.

В исследование были включены последовательные больные, пришедшие на прием к участковому врачу-терапевту по любому поводу и имевшие, по данным первичной медицинской документации, АГ 1—3-й степени. Критерием включения являлся возраст пациентов 40—70 лет. Не включали больных с наличием острого респираторного заболевания и отказавшихся от участия в исследовании. Других критериев для отбора в исследование не было, формирование группы пациентов происходило случайным образом по мере обращаемости.

Из 278 пациентов, соответствующих критериям включения, 21 человек отказались от участия в исследовании, 257 подписали информированное согласие.

Проводился опрос с помощью унифицированного вопросника. Вопросник состоял из двух частей: неврологической и кардиологической. Неврологическая часть анкеты состояла из 6 вопросов о наличии острых форм ЦВБ в анамнезе и 11 вопросов, касающихся хронических форм патологии на момент осмотра. Вопросник разработан Лабораторией эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы Научного центра неврологии (ФГБНУ НЦН) [3, 8]. Кардиологическая часть включала стандартный вопросник ВОЗ для выявления болей в грудной клетке при напряжении и перемежающейся хромоты (вопросник Лондонской школы гигиены) [9] и вопросы, касающиеся сердечно-сосудистого анамнеза. Опрос по второй, кардиологической, части имел принципиальное значение для выявления общего сосудистого заболевания и его связи с ЦВБ.

Опрос проводили 5 врачей-терапевтов. По результатам опроса выносилось предварительное заключение, которое затем было верифицировано двумя неврологами и двумя кардиологами. При необходимости привлекали третьего специалиста в качестве эксперта. Проводился анализ амбулаторных карт (информация о диагнозах, назначенном лечении). При необходимости назначалось дополнительное обследование: тест с физической нагрузкой на тредмиле, холтеровское мониторирование ЭКГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга. Также выполнялась регистрация электрокардиограммы (ЭКГ).

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», США). Применялись методы стандартной описательной статистики, вычисляли среднее, стандартное отклонение (результаты представлены как М±SD). Оценку значимости различий между группами обследованных проводили с использованием непараметрического U-кри-терия Манна—Уитни. Для анализа достоверности различий между качественными признаками использовали критерий χ². Модель логистической регрессии применялась для определения связи социодемографических и клинических показателей с недиагностированными ЦВБ. Отношение шансов (ОШ) между указанными показателями и недиагностированными ЦВБ также было рассчитано. Значения p<0,05 расценивали как статистически значимые.

Всего обследованы 257 больных АГ 1—3-й степени. Социодемографические и клинические показатели обследованных пациентов представлены в табл. 1.

Согласно предварительным данным, ЦВБ имели 96 (37,4%) человек. После анкетирования и верификации предварительного заключения врачом-неврологом различные формы ЦВБ выявлены у 148 (57,6%) пациентов, в том числе ранее перенесенные острые формы ЦВБ — у 21 (8,2%) человека, острые в сочетании с хроническими формами — у 74 (28,8%). Хронические формы обнаружены у 53 (20,6%) обследованных, синдром НПНКМ — у 5,4%, ДЭ – у 44%. Частота указанных форм ЦВБ отличается от данных скрининга открытой российской популяции лиц трудоспособного возраста, у которых имеется более высокая частота синдрома НПНК (17%) и меньшая частота ДЭ (1%). При этом указывается, что с возрастом соотношение распространенности данных форм ЦВБ меняется в сторону увеличения числа лиц с ДЭ [5]. В нашем исследовании диспропорция между синдромом НПНКМ и ДЭ обусловлена, по-видимому, более старшим возрастом обследованных пациентов по сравнению с эпидемиологическим скринингом, и наличием АГ.

Применение унифицированного вопросника у больных АГ позволило выявить ранее недиагностированные случаи ЦВБ. В общей сложности диагноз ЦВБ был впервые установлен у 52 человек: синдром НПНКМ — у 9 (17,3%) обследованных, ДЭ — у 39 (75%), инсульт — у 3 (5,8%), ТИА — у 1 (1,9%), ГЦК — у 27 (51,9%). При этом 23 (8,9%) пациента имели только хронические формы ЦВБ, 4 (1,6%) — острые формы в анамнезе, у 25 (9,7%) обследованных обе формы ЦВБ сочетались. Обращало внимание, что у пациентов моложе 60 лет впервые выявленные ЦВБ чаще регистрировались среди неработающих лиц (p=0,013). В возрастной группе больных старше 60 лет статистически значимых различий не получено (см. табл. 1). Таким образом, отсутствие работы у лиц трудоспособного возраста было значимым фактором, ассоциирующимся с недиагностированной своевременно ЦВБ.

В табл. 2 представлены

C практической точки зрения большое значение имело улучшение диагностики ГЦК с помощью вопросника. ГЦК занимает ключевое место в развитии сосудистой патологии головного мозга и указывает на осложненное течение А.Г. Верификация перенесенного в анамнезе ГЦК является непростой задачей, поскольку после него не остается очаговой неврологической симптоматики и изменений на МРТ или К.Т. Рассказ пациента о перенесенном кризе бывает субъективным и неопределенным, а записи в медицинских документах — неполными и несоответствующими реальной ситуации [6]. Унифицированный вопросник позволяет установить ГЦК в анамнезе на основе четких критериев диагностики данного состояния, применяемых в ФГБНУ НЦН при массовых обследованиях населения. Согласно этим критериям, к ГЦК относят остро возникшее повышение АД, сопровождавшееся резким ухудшением состояния больного с развитием выраженной общемозговой симптоматики, потребовавшее постельного режима и обращения в скорую медицинскую помощь [3]. Результаты проведенного исследования показали, что ГЦК в анамнезе имели 76 (29,6%) больных АГ, что совпадает с данными, полученными в открытой российской популяции [6]. Согласно первичной медицинской документации, до проведения опроса этот диагноз был правильно установлен лишь у 4 (5,3%) из 76 больных и соответственно не учитывался при оценке тяжести заболевания.

Среди 257 больных АГ 73 пациента имели стенокардию напряжения, при этом у 4 (1,6%) человек этот диагноз был установлен только после использования вопросника. При широком применении вопросника в условиях поликлиники число впервые выявленных больных стенокардией может быть существенным. Таким образом, вопросник позволит дополнительно выявить больных, которым будет своевременно проведено необходимое лечение.

Всего коронарная болезнь сердца отмечена у 113 больных, что соответствует данным литературы [7] о частоте ИБС при А.Г. Сочетание ИБС и ЦВБ имели 72 (28,1%) пациента, что указывает на практическую полезность одновременного выявления этих заболеваний с помощью вопросников в первичном звене здравоохранения.

Эффективная антигипертензивная терапия (АГТ) и контроль церебральных жалоб имеют большое значение для замедления прогрессирования заболевания. Ранее было показано, что лечение больных АГ с начальной энцефалопатией современными препаратами не только снижало АД до целевого уровня, но также уменьшало количество церебральных жалоб. Наблюдалось улучшение памяти, умственной работоспособности, прекращение ГЦК и улучшение качества жизни пациентов [10].

Анализ амбулаторных карт показал, что АГТ была назначена 88,7% больных. В обследованной нами группе целевые показатели АД были достигнуты у 66,1% пациентов. Частота назначения препаратов различных групп составляла: β-адреноблокаторов — 62,6%, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — 50,9%, диуретиков — 22,2%, антагонистов кальция — 21,4%, антагонистов рецепторов ангиотензина — 13,6%. В 77,5% случаев была назначена комбинация двух антигипертензивных препаратов и более. Некоторые больные с АГ 1-й степени получили рекомендации по коррекции образа жизни без назначения лекарственной терапии.

Обращает на себя внимание высокая частота назначения β-блокаторов (65,5%) у больных АГ и сопутствующей ЦВБ. Однако имеются данные о том, что β-блокаторы в меньшей степени уменьшают риск инсульта у больных АГ, чем блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, обладающие церебропротективным эффектом [11—14]. Так, данные мета-анализа 147 рандомизированных исследований показали недостаточную эффективность β-блокаторов в предотвращении инсульта (снижение на 17% против 29% по сравнению с другими классами препаратов), за исключением их применения у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью [15]. Вместе с тем необходимо помнить, что для профилактики инсульта могут применяться любые схемы АГТ, которые обеспечивают эффективное снижение АД [16, 17].

Следует также принимать во внимание возможность диабетогенного эффекта, особенно у пациентов с избыточной массой тела, ожирения, гиперхолестеринемией, гипергликемией натощак. Все эти факторы, как известно, связаны с инсулинорезистентностью и нарушенной толерантностью к глюкозе [18].

Анализ первичной медицинской документации за предыдущие 2 года показал, что нейропротекторные препараты были назначены в 26% случаев. Больные без инсульта в анамнезе принимали эти препараты значительно реже, чем больные, перенесшие инсульт (соответственно в 10 и 36,4% случаев; р=0,037).

В настоящее время применение нейропротекторов у пациентов с различными формами ЦВБ пока еще не имеет достаточно надежной доказательной базы. Однако в систематическом обзоре [19] представлены данные о пользе применения нейропротектора цитиколина у больных пожилого возраста с хронической цереброваскулярной патологией для коррекции когнитивных и поведенческих расстройств, что положительно влияет на качество жизни. Кроме того, на целесообразность назначения цитиколина в постинсультном периоде указано в Консенсусном документе Европейской организации инсульта по ведению больных ишемическим инсультом и ТИА [20, 21].

Отмечено недостаточно полное и несбалансированное лечение больных АГ с начальными признаками ЦВБ, т. е. на той стадии, когда еще можно предотвратить ее прогрессирование. По-видимому, врачи общей практики, первыми контактирующие с пациентами и длительно их наблюдающие, имеют недостаточно знаний и практических навыков по ранней диагностике хронических ЦВБ [22].

Применение вопросника в общей врачебной практике позволяет не пропустить у больных АГ так называемые церебральные жалобы, а также правильно оценить клинически значимые особенности ГЦК.

У каждого пятого больного АГ, обратившегося в поликлинику по любому поводу, впервые выявлена ЦВБ. Наличие ранее нераспознанной ЦВБ ассоциируется с курением и давностью АГ.

Вопросник содержит четкие диагностические критерии различных клинических форм ЦВБ. Его повседневное использование медицинским персоналом повысит выявляемость симптомов начальных форм ЦВБ и ГЦК, которые имеют отрицательное прогностическое значение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.К., Е.Б., Ю.В.

Сбор и обработка материала — И.К., Е.Б.

Статистическая обработка — И.К., Е.Б.

Написание текста — И.К., Е.Б.

Редактирование — И.К., Е.Б., Ю.В.

Сведения об авторах

*Ким Ирина Витальевна — н.с. лаб. медикаментозной профилактики в первичном звене здравоохранения ФГБУ НМИЦПМ Минздрава России; ORCID: 0000-0001-5122-4723; eLibrary SPIN: 8000-3195; e-mail: ikim@gnicpm.ru;

Бочкарева Елена Викторовна — д.м.н., рук. лаб. медикаментозной профилактики в первичном звене здравоохранения ФГБУ НМИЦПМ Минздрава России; ORCID: 0000-0003-0836-7539; eLibrary SPIN: 9296-7838;

Варакин Юрий Яковлевич — д.м.н., проф., рук. лаб. эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы ФГБНУ «Научный центр неврологии»; ORCID: 0000-0003-4955-1957; eLibrary SPIN: 3977-6157;