Первичное звено здравоохранения наилучшим образом приспособлено для оказания профилактической помощи. Такие особенности амбулаторной медицинской помощи, как доступность, систематичность и длительность наблюдения, предоставляют врачу общей практики уникальную возможность влиять на образ жизни своих пациентов. В ряде исследований [1, 2] продемонстрировано, что даже простая врачебная рекомендация может способствовать отказу от курения и сокращению употребления алкоголя, снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с нерациональным питанием и низкой физической активностью (ФА). Однако, несмотря на существующие доказательства эффективности, остается неясным, насколько профилактическое консультирование используется врачами первичного звена.

Существуют данные, что одним из важнейших предикторов успешного профилактического консультирования является образ жизни самих медицинских работников. Врачи закономерно испытывают серьезные затруднения при консультировании пациентов с факторами риска (ФР), с которыми они не могут справиться сами [3, 4], тогда как приверженность здоровому образу жизни повышает способность медиков убеждать и вдохновлять пациентов на поведенческие изменения [5]. Таким образом, по особенностям образа жизни медицинских работников можно косвенно судить об их готовности к профилактическому консультированию. В ряде отечественных исследований [6-11] продемонстрирована высокая распространенность поведенческих ФР среди медицинских работников.

Различия в структуре и организации первичной медицинской помощи в Свердловской области (участковая служба и общая врачебная практика) подразумевают определенную вариабельность и в оказании профилактических услуг. Лежащий в основе семейной медицины пациент-ориентированный подход, набор компетенций врачей общей практики, а также особенности обучения, организации и оплаты труда предполагают большую их вовлеченность в профилактическую активность по сравнению с участковыми терапевтами.

Несмотря на то что сохранение здоровья провозглашается приоритетным направлением, осуществление профилактической помощи постоянно сталкивается с организационными и финансовыми препятствиями. В этой связи перед разработкой и внедрением профилактических программ важно выяснить, способно ли здравоохранение к их реализации и готовы ли медицинские работники участвовать в них. В отечественной литературе этому вопросу посвящено достаточно ограниченное число исследований с участием небольших выборок врачей [12-15]. Кроме того, представляется актуальным анализ территориальных особенностей информированности медицинских работников в вопросах профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и их готовности к оказанию профилактической помощи населению в целом.

Цель настоящего исследования - изучение факторов, влияющих на оказание профилактической помощи врачами первичного звена Свердловской области.

Исследование было организовано Свердловским областным центром медицинской профилактики и проводилось среди врачей первичного звена Екатеринбурга и Свердловской области в период с сентября 2010 по март 2011 г. Дизайн исследования - одномоментное кросс-секционное аналитическое. Метод исследования - анонимный анкетный опрос.

Общая численность врачей первичного звена здравоохранения Свердловской области на момент исследования - 810 человек (675 участковых терапевтов и 135 врачей общей практики). Среди участковых терапевтов 46,5% составляли врачи из Екатеринбурга и 53,5% - из Свердловской области.

Определение необходимого числа врачей для включения в исследование производилось по формуле расчета численности выборки для относительных величин. Объем необходимой выборки составил 398 человек (251 участковый терапевт и 147 врачей общей практики). Учитывая возможный процент утраты анкет, в том числе из-за ошибок заполнения, а также для увеличения мощности исследования планируемое число респондентов было увеличено примерно на 25%. Опросники рассылались в учреждения здравоохранения всех районов Екатеринбурга и всех 5 округов Свердловской области с указанием необходимого для анкетирования числа врачей первичного звена.

Всего были опрошены 487 человек (60,1% от общей численности врачей первичного звена): 161 из Екатеринбурга и 326 из Свердловской области; 327 участковых терапевтов и 160 врачей общей практики.

Специально разработанная для исследования анкета включала 30 вопросов по следующим позициям: демографические показатели (пол, возраст), сведения о месте работы, должность и стаж; самооценка здоровья; самооценка образа жизни; характеристика образа жизни, включая сведения о курительном статусе, особенностях питания и уровне ФА; виды профилактической работы, выполняемой врачом регулярно; готовность и отношение к консультированию пациентов по вопросам образа жизни; препятствия и стимулы к оказанию профилактической помощи населению; оценка уровня знаний по вопросам медицинской профилактики. Вопросы о курении, ФА и питании были составлены на основе сокращенной версии опросника для изучения поведенческих ФР в российских регионах (CINDI) и использовались рекомендованные критерии оценки [16].

Для статистического анализа использовалась программа MYSTAT 12 Version 12.02.00. Сравнение частоты событий (бинарные переменные) между группами проводилось с помощью 4-польной таблицы, исследовался критерий &khgr;². Степень различий между группами врачей описывалась с помощью отношения шансов (ОШ). Для сравнения непрерывных переменных (возраст, стаж работы врачей) использовался двусторонний t-тест (критерий Стьюдента) для независимых выборок. Оценка взаимо­связей проводилась с помощью многофакторного регрессионного анализа: линейного для непрерывных исходов (возраст, стаж работы) и логистического для бинарных исходов (достаточный уровень подготовки, регулярность консультирования, уверенность в его целесообразности). За уровень статистической значимости различий между группами во всех тестах было принято значение p<0,05 (вероятность случайной ошибки <5%).

Средний возраст врачей изучаемой выборки составил 47,4±11,1 года (от 22 до 78 лет). Женщин было в 5 раз больше, чем мужчин (82,3 и 17,7% соответственно). Соотношение врачей Екатеринбурга и Свердловской области составило 32,9 и 67,1%, участковых терапевтов и врачей общей практики - 67,2 и 32,8%, что отражает реальное распределение врачей первичного звена в Свердловской области. Половозрастные особенности подгрупп участковых терапевтов и врачей общей практики представлены в таблице.

Среди врачей общей практики мужчин было больше, чем среди участковых терапевтов (p<0,0001), при этом различий в возрасте между группами не выявлено. Система общих врачебных практик функционирует в Свердловской области только с 2002 г., поэтому средний стаж работы врачей общей практики существенно меньше по сравнению с участковыми терапевтами.

Лишь ⅓ (31,8%) врачей отметили, что ведут здоровый образ жизни, тогда как большинство считали его не совсем здоровым (49,7%) или нездоровым (16,4%), независимо от пола и специальности.

В ходе опроса указали на курение 10,5% врачей, причем мужчины значительно чаще женщин (35,3 и 5,3% соответственно). Следует отметить, что распространенность табакокурения среди мужчин-участковых терапевтов и врачей общей практики оказалась ниже, чем в общей популяции мужчин области (61,8%) [17]. Никогда не курили 83% врачей. Аналогичные данные получены в исследовании среди врачей московских поликлиник и больниц, согласно которому выявлено 30,3% курящих мужчин-терапевтов [6]. В то же время процент курящих женщин-терапевтов в выборке врачей Москвы оказался в 4 раза выше (20,2%), чем среди женщин - врачей первичного звена Свердловской области.

Согласно современным рекомендациям, необходимый уровень ФА для улучшения тренированности сердечно-сосудистой системы и профилактики ССЗ достигается при регулярных нагрузках умеренной или высокой интенсивности [18]. По результатам нашего исследования, можно отметить, что лишь 23% врачей (22,6% участковых терапевтов и 23,8% врачей общей практики) имели рекомендуемый уровень ФА (т.е. занимались физическими упражнениями до появления одышки или пота не менее 20-30 мин 5 дней и более в неделю), мужчины чаще женщин (ОШ=2,0, доверительный интервал - ДИ 1,2-3,3, р=0,01).

Одним из ключевых принципов рационального питания является достаточное потребление овощей и фруктов (не менее 500 г в сутки без учета картофеля) [19]. Поскольку точная оценка особенностей пищевых предпочтений врачей не являлась приоритетной задачей исследования, для облегчения анкетирования определялась только частота потребления овощей и фруктов. Оказалось, что овощи ежедневно имелись в рационе лишь у 47,4% опрошенных, фрукты - у 34,9%. При этом женщины чаще мужчин употребляли как овощи (ОШ=2,3, ДИ 1,3-4,0, р=0,004), так и фрукты (ОШ=2,1, ДИ 1,3-3,4, р=0,003).

Большинство респондентов отметили, что планируют изменить свой образ жизни: 51,7% хотели бы повысить ФА, 55,0% - придерживаться здорового питания, 56,3% - научиться справляться со стрессом, 68,6% курящих хотели бы бросить курить. Для мужчин оказалось более важным снижение употребления алкоголя (ОШ=7,4, ДИ 2,1-2,7, р=0,002), для женщин - здоровое питание (ОШ=1,8, ДИ 1,1-2,9, р=0,013) и умение справляться со стрессом (ОШ=2,0, ДИ 1,2-3,2, р=0,005). В других исследованиях также продемонстрирована готовность медицинских работников к снижению уровней выявленных у них ФР и участию в Школах здоровья. В работе Ц.А. Григорян [10] представлены следующие данные: 86,2% курящих желают бросить курить, 63,8% медицинских работников - снизить повышенную массу тела, 29,6% - уменьшить уровень психоэмоционального напряжения.

По сравнению с участковыми терапевтами врачи общей практики проявили большую заинтересованность в изменении образа жизни (р=0,001) и повышении ФА (ОШ=2,2, ДИ 1,5-3,2, p<0,0001).

Подавляющее большинство проанкетированных врачей во время приема спрашивали своих пациентов о питании (94,9%), курении (93,2%), потреблении алкоголя (83,6%), ФА (81,5%) и стрессе (70,0%). При этом регулярно обсуждали особенности образа жизни при каждом контакте с пациентом 31,4% опрошенных, врачи общей практики чаще участковых терапевтов (ОШ=1,9, ДИ 1,3-2,8, р=0,002). Большая часть докторов консультировали по коррекции поведенческих ФР эпизодически - при непосредственной связи с заболеванием или проявленном интересе самого пациента (63,3%), исключительно во время профосмотров (1%) или от случая к случаю при наличии времени (3,9%). Регулярность консультирования по вопросам образа жизни зависела от осознания важности этого вида деятельности (ОШ=2,9, ДИ 1,9-4,5, p<0,0001) и достаточного уровня подготовки (ОШ=1,5, ДИ 1,0-2,3, р=0,083).

Основным фактором, затрудняющим консультирование по вопросам образа жизни в рамках обычного приема, 82,1% респондентов назвали недостаток времени. Также были отмечены отсутствие информационных материалов (15,0%), сомнение относительно эффективности подобного вмешательства (12,9%), нехватка знаний (4,9%). Не испытывали никаких затруднений при консультировании лишь 14,0% опрошенных. По сравнению с участковыми терапевтами врачи общей практики реже испытывали проблемы, связанные с дефицитом времени (ОШ=0,4, ДИ 0,3-0,7, p<0,0001) или информационных материалов (ОШ=3,6, ДИ 2,2-6,1, p<0,0001) и чаще указывали на отсутствие каких-либо затруднений при консультировании (ОШ=2,5, ДИ 1,5-4,2, p<0,0001).

В целом считали себя достаточно подготовленными к консультированию пациентов по вопросам образа жизни 63,9% опрошенных, остальные отмечали затруднения (28,5%) и указывали на недостаточность подготовки (7,4%). Уверенность при консультировании ассоциировалась с осознанием важности этого мероприятия (ОШ=2,9, ДИ 2,0-4,3, p<0,0001) и повышалась после прохождения обучения медицинской профилактике (ОШ=2,0, ДИ 1,3-3,0, р=0,001).

Большинство врачей общей практики, в отличие от участковых терапевтов, проходили обучение по медицинской профилактике (83,8% против 48,9%; p<0,0001). Обученные врачи чаще осуществляли консультирование по коррекции поведенческих ФР (74,5% против 65,3%; р=0,03), проводили беседы и лекции по вопросам образа жизни (65,3% против 50,8%; р=0,001), школы здоровья (58,8% против 26,9%; p<0,0001) и давали рекомендации по скринингу на ХНИЗ (34,7% против 21,2%; р=0,002). Регрессионный логистический анализ выявил взаимосвязь предшествующего обучения с уверенностью при профилактическом консультировании (ОШ=2,2, ДИ 1,5-3,2, p<0,0001) и осознанием важности этого вида деятельности (ОШ=1,7, ДИ 1,2-2,4, р=0,005).

Более половины (53,8%) врачей однозначно признавали значимость консультирования по вопросам образа жизни в рамках обычного приема, 39,8% - допускали, что подобное вмешательство может быть эффективным, но при наличии подходящих условий. Остальные респонденты (4,9%) либо выражали сомнение в полезности такой работы, либо считали ее выполнение бессмысленным и неосуществимым на практике (1,2%). Мнение о целесообразности консультирования ассоциировалось с частотой его проведения (ОШ=2,1, ДИ 1,4-3,2, р=0,001). Отношение врачей к профилактике изучалось и другими авторами. Так, результаты анкетирования, проведенного А.М. Калининой и соавт. [15], также показали положительное отношение подавляющего числа врачей к проведению профилактических мероприятий и понимание целей первичной и вторичной профилактики.

Согласно нашему опросу, подавляющее большинство врачей (84,4%) участвовали в диспансеризации хронических больных, консультировании по вакцинопрофилактике (77,2%) и вопросам образа жизни (70,8%), но менее половины (46,2%) проводили школы здоровья и менее ⅓ (29,4%) давали рекомендации по скрининг-тестам на ХНИЗ. Врачи общей практики значительно чаще участковых терапевтов проводили беседы и лекции по вопросам образа жизни (ОШ=2,4, ДИ 1,6-3,7, p<0,0001), школы здоровья (ОШ=27,3, ДИ 15,4-48,5, p<0,0001) и консультирование по скрининг-тестам на ХНИЗ (ОШ=2,4, ДИ 1,6-3,6, p<0,0001).

В качестве мер, способствующих выполнению профилактической работы, врачи указали достаточное количество времени на приеме (79,9%), материальное поощрение (55,6%), заинтересованность самих пациентов в поведенческих изменениях (54,6%), наличие методических материалов, руководств по профилактике (51,7%) и дополнительное обучение (36,6%).

Для того чтобы получить срез знаний врачей по профилактике, им было предложено оценить ряд распространенных показателей здоровья. Хотя большинство респондентов правильно интерпретировали значения, тем не менее процент ошибочных заключений нельзя назвать низким. Неверно оценили артериальное давление 26,1% респондентов, индекс массы тела - 19,5%, уровень глюкозы - 13,3%, сердечно-сосудистый риск - 6,8%. У 69,4% врачей наибольшее затруднение вызвала оценка показателя холестерина, в основном градация между его умеренно повышенным и высоким уровнями.

Для оценки осведомленности респондентов о современных научно-обоснованных скрининговых методах в анкете был представлен список, из которого следовало выбрать целесообразные исследования для раннего выявления ХНИЗ или ФР их развития у бессимптомных лиц. Большинство врачей верно указали рекомендуемые и широко используемые скрининговые методы на сахарный диабет 2-го типа (90,8%), артериальную гипертензию - АГ (85%), ожирение (71,5%), гиперхолестеринемию (84,6%), рак шейки матки (66,1%) и молочной железы (63,2%). Однако исследования, признанные неэффективными (например, общие анализы крови и мочи, электрокардиография, флюорография органов грудной клетки и др.), также отмечались респондентами как целесообразные в значительном числе случаев. При этом лишь небольшая часть опрошенных знали о важности проведения скрининговых обследований на курение (42,9%), злоупотребление алкоголем (25,3%) и депрессию (30,2%). Обученные врачи чаще выбирали такие доказанные скрининговые методы, как определение курительного статуса (ОШ=1,6, ДИ 1,1-2,4, р=0,010), исследование кала на скрытую кровь (ОШ=1,7, ДИ 1,1-2,5, р=0,010), мазка из шейки матки по Папаниколау (ОШ=2,1, ДИ 1,4-3,1, p<0,0001) и реже указывали неприемлемый в качестве скринингового теста общий анализ крови (ОШ=0,6, ДИ 0,4-0,9, р=0,048).

В конце анкеты респондентам требовалось на примере определенных клинических ситуаций выбрать из нескольких вариантов наиболее подходящие рекомендации по рациональному питанию и ФА, а также указать немедикаментозный метод коррекции АГ. Из опрошенных врачей только 51,1% отметили правильный совет по ФА и 31,6% - по питанию. Обученные доктора чаще выбирали соответствующую диетическую рекомендацию (ОШ=1,5, ДИ 1,01-2,3, р=0,044) и верный немедикаментозный метод лечения АГ (ОШ=2,1, ДИ 1,4-3,0, p<0,0001). Врачи общей практики лучше участковых терапевтов ориентировались в современных подходах к принципам здорового питания (ОШ=2,2, ДИ 1,5-3,3, p<0,0001) и повышению двигательной активности (ОШ=1,8, ДИ 1,2-2,7, р=0,003). Верно указали немедикаментозный метод коррекции АГ 60,0% респондентов, процент правильных ответов у врачей общей практики оказался существенно выше, чем у участковых терапевтов (ОШ=4,0, ДИ 2,6-6,3, p<0,0001).

Невысокий уровень знаний медицинских работников в области медицинской профилактики продемонстрирован и в других отечественных исследованиях [15, 20]. Выявлена недостаточная информированность врачей первичного звена здравоохранения о критериях и методах коррекции факторов развития АГ, обнаружен существенный пробел в вопросах здорового питания. Некоторые авторы (К.Р. Амлаев, В.Н. Муравьева) объясняют дефицит знаний врачей отсутствием моральной и материальной мотивации получения и применения таких знаний при сохраняющейся приверженности к клиническому случаю [20].

Согласно полученным результатам, лишь ⅓ врачей первичного звена придерживаются здорового образа жизни, около 25% имеют достаточный уровень ФА и менее половины регулярно употребляют овощи и фрукты. Приверженность здоровому образу жизни может отражаться на готовности врачей к профилактическому консультированию [21, 22]. В ряде исследований [4, 23] показано, что курящие медицинские работники менее склонны обсуждать с пациентами вопросы отказа от курения; те, кто воздерживаются от употребления алкоголя, чаще консультируют по ограничению потребления алкогольных напитков [21]; врачи и медсестры, поддерживающие достаточный уровень ФА, мотивируют к этому же своих пациентов в 3-4 раза чаще, чем физически неактивные [4, 21, 24, 25]; врачи, соблюдающие правила здорового питания, чаще дают диетические рекомендации [21, 26]. Однако подобная корреляция прослеживается не всегда. В частности, опрос британских врачей общей практики и медсестер не выявил взаимосвязи между образом их жизни и деятельностью по профилактике ССЗ [27]. В американском исследовании [3] показано, что большинство врачей чаще обсуждают с пациентами те позиции здорового образа жизни, которым, по их мнению, им удается следовать самим. При этом объективный анализ не обнаружил ассоциаций между наличием тех или иных ФР и особенностями консультирования. Нам также не удалось убедительно подтвердить связь образа жизни врачей ни с частотой консультирования, ни с отношением и готовностью к профилактической работе.

Положительным следует считать то, что подавляющее большинство докторов планируют изменить свой образ жизни для сохранения здоровья. Другими авторами продемонстрировано, что медицинские работники, которые пытаются справиться со своими ФР, консультируют пациентов по вопросам образа жизни чаще, чем те, кто не мотивирован к поведенческим изменениям [28]. Собственный опыт делает врачей более убедительными и заслуживающими доверия, несмотря на их реальный образ жизни.

В целом опрошенные врачи признают важность профилактической работы, однако, несмотря на то что большинство из них консультируют пациентов по вопросам образа жизни, лишь треть делают это регулярно. Почти 40% докторов испытывают затруднения при поведенческом консультировании и отмечают недостаточный уровень подготовки. При этом продемонстрирована отчетливая взаимосвязь обучения вопросам медицинской профилактики с уверенностью при консультировании по коррекции неблагоприятных факторов образа жизни, осознанием важности этого вида деятельности и оказанием более широкого спектра профилактических услуг. В свою очередь мнение о целесообразности поведенческого консультирования влияет на частоту и регулярность его проведения. Так, и в работе Ц.А. Григорян [10] было показано, что результативность мер по коррекции ФР ССЗ зависит от отношения к ним медицинских работников. Кроме того, в данном исследовании было продемонстрировано, что повышение профилактических знаний медицинских работников первичного звена о ФР ССЗ и навыков в сохранении собственного здоровья увеличивает частоту профилактического консультирования наблюдаемых ими пациентов. Полученные нами результаты согласуются и с данными зарубежных исследований, в которых также подтверждается влияние обучения на частоту и качество консультирования [3]. Показано, что обучающие тренинги, посвященные вопросам отказа от курения и повышению ФА, повышают уверенность врачей при консультировании пациентов с соответствующими проблемами [29, 30].

Основным фактором, затрудняющим консультирование пациентов по вопросам изменения образа жизни в рамках обычного приема, врачи отметили недостаток времени. Загруженность врачей первичного звена, препятствующая полноценному проведению мер по профилактике, - весьма распространенная ситуация, характерная не только для России, но и для общих врачебных практик Америки и Европы. Изучению барьеров к профилактическому консультированию посвящен ряд исследований, в которых, помимо временных ограничений, также упоминаются отсутствие материального поощрения, четких клинических рекомендаций, недостаточный уровень подготовки, незаинтересованность самих пациентов [2, 4, 31, 32].

В качестве мер, способствующих выполнению профилактической работы, врачи отметили достаточное количество времени на приеме, дополнительное обучение, материальную и информационную поддержку. Предоставление врачам клинических руководств по профилактическому консультированию и последипломное обучение имеют большое значение. В ряде исследований [33, 34] показано, что даже короткий обучающий семинар (2-3 ч) может улучшить работу врача по поведенческому консультированию и повлиять на исходы пациентов.

Особенности функционирования общей врачебной практики определяют ее преимущества перед участковой службой в оказании профилактической помощи населению. Большинство врачей общей практики проходят обучение на цикле по медицинской профилактике и имеют более высокий уровень знаний в этой области. Они чаще обсуждают с пациентами особенности их образа жизни, реже испытывают затруднения при консультировании, в том числе связанные с дефицитом времени и информационных материалов, и в целом оказывают более широкий спектр профилактических услуг.

Предпринятый опрос врачей первичного звена здравоохранения в достаточной мере субъективен и отражает их мнение относительно выполняемой ими работы по профилактике. Для получения более достоверных результатов опрос следует дополнять объективными методами сбора информации, в частности из амбулаторных карт. Важно выяснить, насколько опрос отражает реально проводимую врачами профилактическую работу.

В дальнейшем при планировании аналогичных опросов необходимо учесть ограничения настоящего исследования, связанные с использованием общих формулировок, касающихся консультирования по вопросам образа жизни, тогда как следовало бы оценить отношение и барьеры к ведению пациентов с конкретными факторами риска. Также важно выяснить, какие подходы и стратегии используют врачи при профилактическом консультировании.

1. Подавляющее число врачей признают значимость консультирования по вопросам образа жизни в рамках обычного приема, но лишь 1/3 регулярно обсуждают поведенческие ФР при каждом контакте с пациентом.

2. Основным фактором, затрудняющим консультирование по вопросам образа жизни в рамках обычного приема, является недостаток времени.

3. Отмечается недостаточный уровень подготовки врачей по вопросам профилактического консультирования: более трети опрошенных отметили затруднения при обсуждении с пациентами вопросов образа жизни, а обучение медицинской профилактике проходили всего 49% участковых терапевтов.

4. В качестве изменений, которые могли бы способствовать профилактической работе, врачи указали достаточное количество времени на приеме, материальное поощрение, дополнительное обучение и наличие методических материалов по профилактике.

5. Обучение врачей медицинской профилактике ассоциируется с уверенностью при поведенческом консультировании, регулярностью его проведения, осознанием важности этого вида деятельности и оказанием более широкого спектра профилактических услуг.

6. Врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами имеют более высокий уровень знаний по медицинской профилактике, чаще обсуждают с пациентами особенности их образа жизни, реже испытывают затруднения при консультировании и выполняют больше видов профилактической работы.

Для оптимизации работы первичного звена здравоохранения по оказанию профилактической помощи населению большое значение имеет повышение культуры здо­ровья среди самих медицинских работников. Может быть полезным проведение обучающих семинаров и обеспечение информационно-методическими материалами по медицинской профилактике, а также короткими алгоритмами для использования на рабочем месте. Принципиально важно предусмотреть адекватную оплату профилактического консультирования и оптимизировать рабочее время врача таким образом, чтобы у него хватало времени на профилактическую работу. Необходимо дальнейшее развитие общей врачебной практики, являющейся более эффективной в сравнении с участковой службой организационной структурой первичного звена здравоохранения по оказанию профилактической помощи населению.