В настоящее время широко известно, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний максимальна в зимнее время и существенно снижается летом. Основной «вклад» в эту закономерность вносят острый инфаркт миокарда, внезапная смерть, инсульт и тромбоэмболия легочной артерии [1—3]. В длительном исследовании (1979—2002) выборки, организованной по территориальному принципу в штате Миннесота, случаи внезапной смерти зимой наблюдались на 17% чаще, чем летом [4]. Взаимосвязь c холодной погодой и случаями внезапной смерти была весьма стойкой на протяжении многих лет независимо от пола и возраста пациентов. Особенно четко закономерность прослеживалась у больных с ИБС в анамнезе. Вероятно, что сезонные колебания АД являются одним из объяснений «синусоидальных» сезонных изменений общей смертности, максимум которой приходится на зимнее время [5].

Еще очень давние исследования [6] показали, что уровень АД в жаркие месяцы ниже, чем в холодные. Это имеет несомненное значение для уточнения схем лечения пациентов с АГ. Особое значение имеет изучение сезонных изменений амбулаторного АД на основании результатов суточного мониторирования АД (СМАД) и самоконтроля АД (СКАД), поскольку эти методы дают более точную и объективную информацию об истинном уровне АД у пациента, чем традиционные клинические измерения. Проблема эта изучается сравнительно недавно. Наибольшего внимания заслуживают два исследования, цитированные в Рекомендациях ESH 2007 [7].

В 1998 г. был проведен одномоментный анализ базы данных PAMELA у 2051 пациента [8]. Даты обследования у отдельных больных были достаточно равномерно распределены по месяцам. Исключение составил август; в этот месяц не было выполнено ни одного наблюдения (традиционный месяц отпусков). Наряду с измерением клинического АД и СМАД выполнялся СКАД (всего два измерения в 07.00 и 19.00 ч). Средние результаты измерения АД у каждого из пациентов в дальнейшем использовались для выведения среднемесячных и сезонных уровней в популяции. Анализ также проводился в отдельных группах пациентов: нормотония, нелеченая артериальная гипертония (АГ) и леченая АГ. Под нелеченой АГ понимали повышение клинического АД при отсутствии сведений о диагнозе АГ в прошлом и приеме антигипертензивных препаратов (АГП) в течение 15 дней, предшествовавших исследованию. О леченой АГ свидетельствовал прием АГП вне зависимости от уровня клинического АД.

Результаты показали, что в целом уровень АД в зимние месяцы был значительно выше, чем в летние (рис. 1, 2).

Во всех трех указанных группах уровень АД в зимнее время также статистически достоверно был выше (см. рис. 1). Эта закономерность подтвердилась и при отдельном анализе дневных и ночных показателей СМАД. Таким образом, сложные и высокоэффективные механизмы регуляции 24-часового АД не перекрывают влияние факторов, вызывающих сезонные колебания АД.

Интересным представляется вопрос о механизмах сезонных колебаний АД. В этом аспекте внимания заслуживают следующие из полученных при анализе базы данных PAMELA результатов. Во-первых, независимо от способа измерения, не было выявлено сезонных колебаний частоты сердечных сокращений (ЧСС) (рис. 3).

Результаты анализа базы данных PAMELA были уточнены в исследовании P. Modesti и соавт. [12]. Данное исследование также было одномоментным, однако имело ряд преимуществ по сравнению с предыдущим: большее количество больных (n=6404), учет температуры воздуха, а не только времени года, во время которого выполнялось то или иное измерение АД.

Согласно данным бинарного регрессионного анализа, клиническое АД и среднесуточное АД были негативно взаимосвязаны с температурой. При отдельном рассмотрении дневного и ночного периодов была выявлена отрицательная взаимосвязь температуры с дневным систолическим (САД) и диастолическим (ДАД) АД и положительная — с ночным АД (p<0,01). В многофакторном регрессионном анализе температура воздуха была отобрана как негативный и позитивный предикторы дневного и ночного АД соответственно. Таким образом, в этом исследовании более теплое время года ассоциировалось не только с выраженным снижением клинического, среднесуточного и дневного АД, но и с заметным повышением ночного АД, особенно в группе пожилых пациентов, получавших антигипертензивную терапию (АГТ). Для ЧСС эта закономерность не прослеживалась. По мнению авторов, уменьшение доз антигипертензивных препаратов (АГП) в летний период на основании измерения клинического АД необосновано, поскольку может привести к опасному повышению ночного АД.

Таким образом, сезонные факторы оказывают достаточно серьезное влияние на уровень АД в популяции. Однако для окончательного решения вопроса о необходимости учета этого влияния при выработке тактики ведения больных АГ требуются дальнейшие разносторонние исследования, в том числе оценивающие социальные и психологические факторы (например, предварительный анализ базы данных лаборатории применения амбулаторных диагностических методов в профилактике хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России, содержащей сведения о больных АГ до начала антигипертензивной терапии, продемонстрировал статистически достоверную связь уровня социальной поддержки и отрицательного психологического самочувствия с сезонными колебаниями уровня АД [13]). Наиболее значимые из проведенных по данной проблеме работ (табл. 1)

Также к настоящему времени очень мало сведений о сезонных колебаниях показателей артериальной жесткости и их вкладе в сезонную динамику АД. На наш взгляд, наиболее интересной в этой области работой является исследование корейских ученых 2007 г. [29], продемонстрировавшее, что у больных АГ единственным значимым и независимым предиктором сезонных (зима—лето) колебаний САД является скорость пульсовой волны (СПВ). Такие параметры, как пол, возраст, курение, «стаж» АГ, АГП, ИМТ и др. достоверно не коррелировали с сезонными изменениями АД. Следовательно, жесткость артерий может являться одним из основных факторов, обусловливающих сезонные колебания уровня АД. Однако эти сведения требуют проведения дальнейших исследований, в том числе в связи с тем, что описанное выше имело свои ограничения: малая выборка пациентов с АГ (n=85), возраст старше 55 лет (64±6 лет), оценивались показатели только клинического АД и СПВ в условиях медицинского учреждения.

Проанализировав имеющиеся к 2012 г. работы, мы поставили следующую цель научного исследования — оценить помесячную динамику амбулаторного и клинического АД в летний и зимний периоды у лиц с АГ и высоким нормальным АД (ВНАД) в различных регионах РФ. Дополнительно определили ряд задач, одной из которых являлось изучение циркадных и сезонных изменений показателей артериальной жесткости у пациентов, обращающихся за амбулаторной помощью в регионах РФ с различными климатогеографическими характеристиками.

Для участия в исследовании были отобраны Иваново Центрального федерального округа и Саратов Приволжского федерального округа. Несмотря на то что города расположены в зоне умеренно-континентального климата, они весьма различаются по среднегодовым и среднемесячным температурным характеристикам: среднегодовая температура (t) в Иванове составляет +3,6 °C, в Саратове — +6,9 °C, средняя t самого жаркого месяца (июль) — +18,7 и + 22,4 °C, самого холодного (январь) — –12,1 и –7,8 °C соответственно. Также основанием выбора данных регионов послужило и наличие медицинских учреждений, обладающих опытом участия в многоцентровых научных исследованиях, что является важным фактором для получения качественных результатов запланированной работы.

Был разработан протокол проспективного когортного исследования 1200 пациентов 40 лет и старше, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью в Иваново и Саратов (по 600 человек в каждом регионе). Количество пациентов-участников было определено на основании предшествовавшего анализа базы данных ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России [13] и с учетом данных цитированного исследования P. Modesti и соавт. 2006 г. [12].

Основными критериями включения в исследование служили:

1. Возраст от 40 до 79 лет.

2. Плановое обращение к врачу — терапевту или кардиологу.

3. а) клиническое АД 130/85—139/89 мм рт.ст. у пациента, не принимающего АГП (ВНАД, т.е. группа пациентов, нуждающихся в более тщательном контроле АД и проведении амбулаторных измерений АД), или б) регулярная АГТ у пациента с АГ (ежедневный прием одного, двух или трех препаратов, в том числе включая диуретик, АГП на протяжении не менее 2 нед подряд перед включением в исследование).

4. Согласие пациента на проведение двух СМАД с интервалом 6 мес.

Критериями исключения были определены:

1. Клиническое АД ≥160/100 мм рт.ст.

2. Невозможность проведения СМАД по любой причине.

3. Ночной график работы пациента или наличие ночных смен.

4. Склонность пациента самостоятельно менять лечение АГ.

5. Тяжелые хронические заболевания, требующие постоянного лечения.

6. Психические заболевания.

7. Перенесенный мозговой инсульт, ТИА или инфаркт миокарда в пределах 6 мес до даты включения в исследование.

8. Беременность.

9. Ожирение III степени (ИМТ >39,9 кг/м²).

Такие «жесткие» критерии отбора пациентов основаны на нашем предыдущем опыте проведения исследований с подробным анализом данных СМАД и имеющейся необходимости получить достаточное число измерений с оценкой показателей жесткости артерий.

Каждому включенному и подписавшему информированное согласие на участие в исследовании пациенту запланировано двукратное обследование с интервалом в 6 мес (± 7 дней): зимой (декабрь—февраль) и летом (июнь—август). Включение пациента в исследование возможно как летом, так и зимой. Набор начат летом 2012 г., его завершение планируется в феврале 2014 г. Таким образом, заключительные визиты данного исследования будут проведены в августе 2014 г.

Все пациенты на каждом из двух визитов должны пройти следующий комплекс обследований:

1. Стандартный опрос, включающий сведения:

— об образовании, социальном и семейном статусе, статусе курения и потребления алкоголя, о физической активности, потреблении поваренной соли;

— о давности заболевания АГ, если она имеется;

— о регулярной медикаментозной АГТ на момент включения в исследование (для пациентов с АГ);

— о сопутствующих и перенесенных заболеваниях, сопутствующей терапии.

На 2-м визите стандартный опрос направлен на оценку изменений ранее указанных сведений за прошедшие 6 мес.

2. Антропометрия: измерение роста (только на 1-м визите), массы тела, окружности правого и левого плеча, длины аорты.

3. Измерение клинического АД. На 1-м визите перед регистрацией клинического АД проводится выбор руки для измерений АД в дальнейшем: с помощью манжеты соответствующего размера после 10-минутного отдыха пациента в положении сидя в комфортной обстановке осуществляются однократные предварительные измерения на правой и левой руке автоматическим тонометром (OMRON 705 IТ). Если каждое из этих двух измерений соответствует критериям включения в исследование, то для всех дальнейших клинических измерений выбирается рука с наибольшим значением САД и/или ДАД. На выбранной руке (после 10-минутного отдыха пациента в положении сидя) клиническое АД на 1-м и 2-м визитах измеряется троекратно с интервалом в 1 мин, затем через 1 мин в положении стоя.

4. Суточное мониторирование АД и жесткости артерий с заполнением дневника. СМАД на 1-м и 2-м визитах проводится прибором BPLab (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород). Параметры оценки артериальной жесткости (СПВ, индекс аугментации и ряд других показателей) вычисляются при помощи технологии Vasotens, которая интегрирована в программное обеспечение прибора. Перед началом СМАД в ручном режиме выполняются 3 тестовых измерения с интервалом в 1 мин. Регистрация АД и показателей артериальной жесткости в автоматическом режиме осуществляется каждые 15 мин днем (07.00—23.00 ч) и каждые 30 мин ночью (23.00—07.00 ч). В день начала СМАД все пациенты информируются о правилах проведения СМАД и заполнения дневника. После окончания мониторирования врач или медсестра проверяют правильность и полноту заполнения дневника СМАД. Основными критериями качества СМАД является длительность не менее 24 ч и отсутствие пробелов в записи данных длительностью более 60 мин. В случае несоответствия СМАД критериям качества возможно проведение одного повторного мониторирования. На каждом визите допускается проведение не более двух СМАД, интервал между которыми должен составлять не более 7 дней. Если на 1-м визите оба СМАД у пациента оказались неудачными, то пациент исключается из исследования.

Важным аспектом работы является «двойная проверка» качества СМАД: каждый файл СМАД после оценки врачами из Иванова и Саратова в день снятия монитора или на следующий день отправляется по электронной почте в ФГБУ ГНИЦ ПМ для повторной проверки. На каждый файл СМАД врачи-исследователи в тот же день или на следующий получают оценочный ответ с необходимыми комментариями.

5. Выборочная регистрация некоторых результатов дополнительных обследований, имеющихся в амбулаторной карте пациента или выписках из стационара за предшествующие 3 года: ЭКГ, ЭхоКГ, биохимический анализ крови, коагулограмма (на 1-м визите регистрируются результаты только последнего по времени обследования, на 2-м визите — полученные после 1-го визита).

6. Регистрация дополнительных сведений о пациенте в день явки на прием к врачу. Осуществляется на обоих визитах и включает информацию о погодных условиях, их оценку самим пациентом и оценку пациентом своего самочувствия в зависимости от погодных условий в этот день.

Для анализа результатов исследования будут использованы дескриптивная статистика, анализ средних и распределений, а также частот изучаемых показателей. Влияние климатогеографических и сезонных факторов на показатели АД будет определяться с помощью процедуры многофакторного дисперсионного анализа.

Предварительные результаты исследования, изложенные в этой статье, в том числе полученные при использовании технологии Vasotens, оценены с помощью программы BPStat (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород).

Как и в любом крупном исследовании в описываемой работе был осуществлен предварительный анализ данных, направленный на оценку рабочей гипотезы о сезонных и межрегиональных различиях показателей АД и артериальной жесткости в двух регионах РФ с разными климатогеографическим характеристиками.

В предварительный анализ были отобраны все успешно включенные к концу февраля 2013 г. пациенты из 702 скринированных (n=530):

1-я группа — пациенты Иванова, включенные в исследование летом 2012 г. (n=79), 39 мужчин, 40 женщин, средний возраст 58,9±9 лет;

2-я группа — пациенты Иванова, включенные в исследование в декабре 2012 г.— феврале 2013 г. (n=227), 66 мужчин, 161 женщина, средний возраст 51,7±8 лет;

3-я группа — пациенты Саратова, включенные в исследование в декабре 2012 г. — феврале 2013 г. (n=224), 118 мужчин, 106 женщин, средний возраст 57,2±11 лет.

Из 1-й группы оба визита прошли 74 пациента, завершили исследование с успешным СМАД (соответствующим критериям качества и принятым для анализа данных) — 61; 2-я и 3-я группы пациентов к моменту предварительной оценки данных прошли только 1-й визит. Пациенты с АГ и ВНАД на данном этапе работы анализировались совместно.

В табл. 2

Наиболее значимые результаты предварительного анализа показателей СМАД и артериальной жесткости представлены в табл. 3 и 4.

Несмотря на некоторые ограничения предварительного анализа (при расчетах не проводилась поправка на ряд факторов, например прием АГП и некоторые другие), данные демонстрируют значимые различия в показателях амбулаторного АД (СМАД) как у одних и тех же пациентов в разные сезоны (1-я группа, Иваново), так и между пациентами Иванова и Саратова в зимнее время (2-я и 3-я группы) (см. табл. 4). В целом эти сведения подтверждают полученные в других работах данные о том, что в зимнее время показатели АД выше, чем летом (или при более низких температурах, что объясняет межрегиональные различия показателей в зимний период). Выявлена и статистически значимая разность в показателях жесткости артерий (индекс аугментации и СПВ в аорте), однако эти сведения относятся к новому 24-часовому методу измерения и требуют дополнительного анализа, в том числе подробного сопоставления характеристик групп пациентов и тщательной оценки проводимой терапии. Показательны и достоверные различия в 24-часовой (2-я и 3-я группы) и максимальной ЧСС (1-я группа), что, вероятно, обусловлено температурным фактором, однако также требует дальнейшего изучения.

В отношении показателей клинического АД (см. табл. 3), в том числе измеренного в ортостазе, показательна «межрегиональная» разница; отсутствие существенных различий в 1-й группе пациентов требует дополнительного анализа, но, по-видимому, связано с характером АГТ после 1-го визита.

В целом полученные предварительные данные подтвердили рабочую гипотезу исследования. Завершение набора материала в этом исследовании не только повысит статистическую мощность результатов, но и с помощью многофакторного анализа позволит определить показатели, ассоциированные с сезонными и межрегиональными различиями в параметрах АД и артериальной жесткости.

Предварительный анализ показателей клинического и амбулаторного АД, параметров артериальной жесткости у пациентов с АГ и ВНАД свидетельствует о статистически достоверных их сезонных и климатогеографических различиях в двух регионах РФ. Проведение подробного статистического анализа данных после завершения исследования в полном объеме позволит не только уточнить полученные предварительные результаты, но и определить взаимосвязь показателей клинического и амбулаторного АД с факторами сердечно-сосудистого риска, климатогеографическими особенностями регионов, помесячными значениями температуры окружающей среды в летний и зимний периоды, а также охарактеризовать циркадные и сезонные изменения показателей артериальной жесткости у пациентов с АГ и ВНАД в двух регионах РФ.