Хорошо известно, что хронические неинфекционные заболевания во многом являются болезнями нездорового поведения. Так, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), четыре фактора, связанные с поведением (потребление табака, пагубное потребление алкоголя, нездоровое питание и низкая физическая активность) обусловливают более половины (61%) случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), 35% — от новообразований, около половины (42%) — от болезней органов дыхания и 44% — от сахарного диабета [1, 2]. Известно также, что индивидуальная профилактика, в том числе в отношении ССЗ, должна быть дифференцированной и учитывать не только индивидуальные характеристики риска, но и психологические особенности, важнейшими из которых являются отношение человека к имеющемуся у него риску заболеваний, понимание реалистичности снижения риска (в случае его повышения), а также осознание личной потребности в оздоровлении и коррекции поведенческих факторов риска (ПФР). Все эти составляющие психологической установки формируют «фундамент» так называемого профилактического поведения человека [3].

Первые работы по изучению моделей поведения человека, связанных со здоровьем, были выполнены более 50 лет назад S. Kasl и соавт. [4]. Хотя в этих работах акцент ставился на поведении, связанном с наличием или отсутствием болезни (болезненное поведение, ролевое болезненное поведение), наряду с этим выделялись особенности поведения человека, не имеющего заболеваний, профилактического поведения. В это понятие включались действия человека для поддержания здорового образа жизни и действия, направленные на выявление болезни на бессимптомной стадии и профилактику [5]. Вместе с тем понимание под «профилактическим поведением» только действий следует оценить как недостаточное с позиции превентивной целесообразности. Так, например, если не учитывать такие психологические установки человека, как его отношение, понимание и знание обоснованности и реалистичности, осознание личной потребности, велика вероятность совершения действий неадекватных, неэффективных и, что особенно важно, небезопасных. Примером таких действий могут служить прием необоснованно больших доз витаминов, увлечение различными паранаучными методами оздоровления и др. Хотя, с одной стороны, такие действия подпадают под понятие «профилактического поведения», они не могут расцениваться как целесообразные и результативные. В связи с этим важно включать в понятие «профилактическое поведение» не только действия, но и психологические составляющие: как человек относится к своему здоровью с позиции жизненных ценностей, как он относится к имеющимся у него ПФР, насколько он понимает реалистичность и важность необходимых поведенческих изменений именно для его собственного здоровья и, наконец, насколько он готов к реальным обоснованным шагам (волевым усилиям) в направлении изменения поведенческих установок и привычек, и насколько он уверен в собственных силах или нуждается в помощи со стороны врача.

В проведенных нами ранее научных исследованиях на основе такой комплексной характеристики профилактического поведения была сформулирована концепция моделей профилактического поведения [3, 6, 7]. Применение этой концепции на практике показало, что оценка моделей профилактического поведения наряду с оценкой ПФР и суммарного риска в ходе медицинских осмотров является как важным показателем последующей результативности профилактических мер, так и обоснованием приоритетов и тактики вмешательств с позиции оптимизации экономической эффективности вложения субсидий [7].

Изучением моделей поведения, связанных со здоровьем, в том числе с факторами риска ССЗ, в нашей стране занимались преимущественно социологи, которые, описывая модели поведения человека, связанные со здоровьем, не предполагали разработки дальнейших профилактических вмешательств [8, 9]. Кроме того, некоторые социологические работы понимают профилактическое поведение как альтернативу лечения, что сужает представление о профилактике, особенно о медицинской профилактике заболеваний, включающей комплекс мер раннего выявления заболеваний и риска их развития, профилактическое консультирование и принятие мер по снижению повышенного риска. Это обстоятельство обусловило разработку и изучение нового подхода к выделению моделей поведения с позиции их значимости для профилактической медицины [3, 7].

Цель статьи — изучить среди работников крупного промышленного предприятия разного возраста связь основных ПФР ССЗ с психологическими установками в отношении этих факторов риска (желание и готовность к снижению ПФР и потребность в профилактической медицинской помощи) и выделить модели профилактического поведения, на основании чего обосновать приоритеты профилактических вмешательств в условиях медико-санитарной части предприятия и на рабочем месте (на примере курения).

Исследование проведено в условиях медико-санитарной части, обслуживающей работников крупного производственного предприятия, в ходе регламентированного периодического медицинского осмотра (ПМО), согласно приказу Минздрава России [10]. Дополнительно к основной программе медицинского обследования были включены анкетирование и оценка традиционных факторов риска (потребление табака, алкоголя — по вопроснику CAGE [11], уровень физической активности), а также оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE [12] и психологических установок в отношении ПФР (на примере курения — желание и готовность к отказу от курения, потребность в медицинской помощи в отказе от курения), на основании чего сформированы 3 модели профилактического поведения [3]:

— Модель 1 (М1) — курящие, не желающие отказываться от курения (модель отрицания или отсутствия потребности/неосознанной потребности).

— Модель 2 (М2) — курящие, которые хотят бросить курить и считают, что могут сделать это самостоятельно (модель осознанной нереализованной потребности).

— Модель (М3) — курящие, которые готовы бросить курить, но нуждаются в получении помощи медицинского специалиста, так как уверены, что сами не смогут бросить курить (модель осознанной неудовлетворенной потребности).

Критерии традиционных факторов риска оценивались в соответствии с рекомендациями [13].

По результатам ПМО всем обследованным была определена группа по состоянию здоровья, согласно действующим нормативным документам Минздрава России [10]: I группа — практически здоровые лица, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении; II группа — лица с риском развития заболеваний, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий; III группа — лица, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения диагноза, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях; IV группа — лица, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара; V группа — лица, имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Статистическая обработка проводилась методами описательной статистики с помощью программы Statistica 6.0 — расчет частоты признаков, оценка достоверности в сравнительном анализе проводилась по критерию Стьюдента. Уровень статистической значимости принимался при значении р<0,05.

Анализ проведен среди всех обследованных в течение 4 мес 2012 г. (около 30% от числа подлежащих ПМО в текущем году). Всего обследованы 3013 человек. В табл. 1

Так, доля мужчин (51,8%, 1562 человека) и женщин (48,2%, 1451 человек) оказалась практически одинаковой (p>0,05). Средний возраст обследованных составил 45,8±12,5 года, у мужчин — 44,8±13,6 года, у женщин — 46,9±11,2 года (p<0,05), что отражает возрастную структуру обследованных — среди обследованных в молодом возрасте (20—29 лет) было больше мужчин, в старшем возрасте (40—49, 50—59 лет) — больше женщин (см. табл. 1).

Распространенность факторов риска. По результатам обследования проведена оценка связи факторов риска ССЗ среди обследованных с группой здоровья, что позволило оценить потребность (объемы) в мероприятиях по профилактике — первичной (I и II группы здоровья) и вторичной (III и IV группы здоровья). Полные данные по анализируемым факторам риска получены по 2998 обследованным (табл. 2).

Так, анализ показал, что среди обследованных работников 38,1% имеют избыточную массу тела, 27,7% — ожирение. Обращает на себя внимание факт, что среди лиц, отнесенных по результатам ПМО к практически здоровым (I группа здоровья) или к группе риска (II группа здоровья), избыточная масса тела отмечена у 38,7%, практически не отличаясь от таковой в подгруппе вторичной профилактики. Ожирение имели 27,7%, причем в 2 раза чаще ожирение отмечено при III и IV группах здоровья. Выявление абдоминальной формы ожирения в большей степени сопряжено с выявлением ожирения, чем избыточной массы тела. Выявлена значительная частота гиперхолестеринемии (70,3%), как в I и II группах здоровья (66,8%), так и в III и IV группах здоровья (79,5%), (p<0,05).

Таким образом, анализ показал, что недооценка ПФР в ходе ПМО является объективным фактором последующей неэффективности профилактической работы в данном контингенте в отношении как первичной, так и вторичной профилактики заболеваний. Следует подчеркнуть, что если первичная профилактика — это комплекс профилактических (медицинских в системе учреждения медицинского обеспечения, медико-санитарной части) и организационных (социальных со стороны администрации, работодателя) мер, то вторичная профилактика — это преимущественно медицинские меры среди имеющих заболевания работников, которые состоят на диспансерном учете, наблюдении и лечении. Выявленные среди этой категории работников ПФР обязательно должны стать объектом профилактического вмешательства для повышения качества медицинской помощи и сохранения трудоспособности и трудового долголетия среди персонала предприятия.

Суммарный сердечно-сосудистый риск. По результатам обследования проведена оценка суммарного сердечно-сосудистого риска среди обследованных в зависимости от возраста и пола. В анализ включены только обследованные без клинических признаков ССЗ старше 40 лет. Среди обследованных молодого возраста (моложе 40 лет) оценка суммарного риска по шкале SCORE не проводилась (табл. 3).

Так, в данный анализ включены 888 мужчин и 1033 женщины старше 40 лет, не имевших в анамнезе ССЗ и клинических признаков ССЗ при ПМО. Оценивая суммарный риск по шести основным параметрам шкалы SCORE (возраст, пол, статус курения, уровень артериального давления и общего холестерина), мы видим, что среди обследованных в целом имели низкий риск ССЗ 29,2%, что, вероятнее всего, может быть связано с профотбором, который прошли эти работники при принятии на работу. Вместе с тем отсутствие в программе регламентированного ПМО технологии определения суммарного риска ССЗ, несомненно, следует оценить как недостаток программы обследования, так как оказалось, что среди всех обследованных имели высокий и очень высокий риск 9,4%. Как и ожидалось, риск увеличивался с возрастом, причем если в 40—49-летнем возрасте среди работающих не было лиц с высоким и очень высоким риском ССЗ, то в 50—59 лет этот уровень риска отмечен у 5,9%, в 60—69 лет — уже у 37,9%, среди пожилых — у 92,6%. Высокий и очень высокий риск отмечен с достоверно большей частотой среди мужчин (19%), чем среди женщин (1,2%), причем в более молодом возрасте.

С учетом ограничения применения шкалы SCORE, в частности для молодых возрастов, проведен специальный анализ частоты отдельных факторов риска и их сочетаний среди работников в возрасте до 35 лет без ССЗ в анамнезе и без клинических проявлений ССЗ при ПМО. В анализ включены 4 фактора риска: повышение АД, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела/ожирение. Анализ показал, что 60,1% молодых работников имели эти факторы в разных сочетаниях, в том числе у 3,1% были 3 или 4 фактора риска, т.е. потенциально у этих работников риск может расцениваться как высокий, у 41,3% был выявлен 1 фактор риска, причем важно отметить, что в качестве единственного фактора риска у молодых наиболее часто регистрировалась гиперхолестеринемия — 26,0%. У 15,7 молодых работников было по 2 фактора риска, что также неблагоприятно прогностически. При сочетании двух факторов риска наиболее часто встречалось сочетание курения и гиперхолестеринемии.

Модели профилактического поведения. Модели профилактического поведения в рамках настоящей статьи оценивались на примере фактора риска курения (потребление табака) в зависимости от возраста (см. рисунок).

Как показано выше (см. табл. 2), среди обследованных курили 20,9%, причем курение практически с одинаковой частотой отмечено как среди практически здоровых (20,7%), так и среди работников с хроническими заболеваниями, в том числе с ССЗ (21,6%), что определяет необходимость принятия комплексных мер по оказанию помощи в отказе от курения (в рамках первичной и вторичной профилактики). Вместе с тем из 629 курящих работников предприятия только ²/₃ хотели бы бросить курить, т.е. ¹/₃ работников недостаточно осведомлены о вреде этого фактора риска и не хотят бросать курить (36,9% — М1), причем доля лиц, не желающих отказываться от курения, была практически одинаковой как среди мужчин, так и среди женщин. Большинство курящих, желающих бросить курить, считают, что могут сделать это самостоятельно (М2) — 50,8% от всех курящих. Нуждаются в медицинской помощи по отказу от курения 12,3% (М3) курящих. Причем не отмечено достоверной связи моделей профилактического поведения с возрастом.

Проведенные нами ранее изучения моделей профилактического поведения в отношении курения среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью в поликлинику, показали, что среди пациентов поликлиник ¹/₄ курящих нуждались в помощи врача-специалиста по отказу от курения (М3) — 24,9% [3], что 2 раза больше, чем среди работников организованного коллектива.

Таким образом, среди работающих около ³/₄ курящих хотят бросить курить, однако только 12,7% осознают, что им нужна медицинская помощь и поддержка в отказе от курения, что составляет 2,6% от общего числа обследованных работников. Иными словами, если на предприятии не будет внедрена программа профилактики с комплексом медицинских (в рамках компетенции медико-санитарной части) и немедицинских (информационных, запретительных, создания условий и пр.) мер, трудно и практически невозможно ожидать изменения ситуации с курением на предприятии — даже если в медико-санитарной части будет организовано систематическое оказание помощи по отказу от курения, только каждый восьмой курильщик обратится за этой помощью. Эти данные, полученные на основе оценки моделей профилактического поведения, важны для планирования ресурсного обеспечения профилактической помощи работающим на предприятии.

Известно, что курение — не только поведенческая привычка, но и сложная физиологическая и психологическая зависимость, требующая в большинстве случаев проведения лечебно-диагностических и профилактических программ, реализовать которые возможно только в условиях специализированных приемов. Задача профилактического консультирования не должна ограничиваться только оказанием помощи пациентам с моделью неудовлетворенной потребности в помощи (М3). В последнее время определенные ожидания возлагаются на широкое внедрение активного профилактического консультирования в деятельность каждого врача первичной медико-санитарной помощи [14, 15], в том числе и в медико-санитарные части крупных предприятий. Доступность этой помощи контингентам работающих лиц без отрыва от производства позволит повысить охват наиболее уязвимой в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений категории граждан трудоспособного возраста, особенно мужчин.

Таким образом, выделение моделей профилактического поведения позволяет оптимизировать ресурсное обеспечение медицинской специализированной помощи и выбрать наиболее адекватные медицинские профилактические технологии для ее осуществления в условиях реальной практики. В рамках настоящего исследования не оценивались факторы, связанные с изучаемыми моделями профилактического поведения. Такое изучение, проведенное нами ранее [3] с участием пациентов поликлиник, показало, что пациенты с осознанным отношением и готовностью к снижению риска (модели М2 и М3) чаще получали врачебные советы и профилактическое консультирование, т.е. информация врача помогала пациентам принимать правильное решение и обращаться за профилактической адресной помощью, в том числе и по отказу от курения. Безусловно, по данным одномоментного обследования невозможно оценить факторы, влияющие на формирование различных моделей профилактического поведения, и особенно факторы, определяющие смену моделей поведения, что возможно только при проспективных исследованиях. Это обстоятельство должно быть принято во внимание врачами, так как убедительно подтверждает тот факт, что врачебное профилактическое консультирование лиц с факторами риска необходимо и позволяет формировать оптимальные модели профилактического поведения, что особенно важно в отношении поведенческих факторов риска.

Несомненно, что ориентация на профилактическое направление первичного звена здравоохранения должна принимать во внимание существующую потребность и обеспечивать предоставление такой медицинской помощи, которая способна удовлетворить первостепенную потребность (М3) и развивать технологии формирования осознанной потребности в оздоровлении (М2 и М1), что возможно для работающего коллектива на рабочем месте при условии программного подхода к решению проблемы. Важно оценивать и учитывать в профилактических программах также факторы, способствующие формированию моделей профилактического поведения в трудовом коллективе как среди персонала предприятий (отношение, понимание, осознанное участие в оздоровлении, эффекты примера и пр.), так и на уровне руководства и работодателя (формирование политики сохранения здоровья на рабочем месте, создание условий в рамках трудового процесса и социальных мер, поощрений, способствующих сохранению и поддержанию здоровья персонала).

1. Выявлена потребность в первичной профилактике по коррекции факторов риска ССЗ среди работающих на промышленном предприятии: курят 20,9%, причем с одинаковой частотой во всех возрастах, имеют проблемы с потреблением алкоголя 3,9%, избыточную массу тела — 26,1%, гиперхолестеринемию — 66,8%, гипергликемию — 10,5%, гипертриглицеридемию —15,3%.

2. Выявлена потребность во вторичной профилактике, оцененная по частоте факторов риска в III и IV группах здоровья, определенных по результатам регламентированного медицинского осмотра работающих: курят — 21,6, имеют проблемы с потреблением алкоголя — 7,8%, избыточную массу тела — 36,7%, ожирение — 42,6%, гиперхолестеринемию — 79,5%, гипергликемию — 29,2%, гипертриглицеридемию — 25,8%.

3. Обосновано внедрение в программу регламентированного медицинского осмотра работающих оценки суммарного сердечно-сосудистого риска: среди работников старше 40 лет без клинических проявлений ССЗ 7,2% имеют высокий и 2,2% очень высокий риск, особенно мужчины — 14,4 и 4,6% соответственно.

4. Применение в ходе регламентированного медицинского обследования работающих дополнительного опроса по оценке моделей профилактического поведения является простым, экономически целесообразным инструментом, позволяющим оптимизировать планирование объемов и видов профилактических вмешательств в условиях медико-санитарной части, на рабочем месте и их ресурсного обеспечения.

5. В ходе аналитического изучения обоснована необходимость расширения врачебного профилактического консультирования пациентов в режиме реальной практики медико-санитарной части, так как это может способствовать оптимизации моделей профилактического поведения.