Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одним из наиболее тяжелых осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) и характеризуется высоким уровнем смертности [1—3]. Существенная часть пациентов умирают в острой стадии болезни, т.е. в первые недели заболевания, однако и в более поздние сроки риск сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь смерти, у таких больных остается достаточно высоким [4—7].

Оценке прогноза жизни больных, перенесших ОИМ, и влияющих на него факторов было посвящено большое число исследований [4, 8, 9]. Их результаты, однако, нередко существенно расходятся, что в принципе вполне объяснимо, если учесть различия в распространенности факторов риска, качестве диагностики, лечения, а также во влиянии множества других (не всегда поддающихся учету) факторов в регионах, где эти исследования проводились.

Наиболее точным методом, позволяющим получить информацию о реальном клиническом течении заболевания, его исходах, в том числе в отдельных регионах или даже в отдельных лечебных учреждениях, являются так называемые регистры. Регистры представляют собой в самом общем виде организованную систему сбора информации о пациентах, имеющих конкретные заболевания или получающих/получивших конкретное лечение [10—12].

В нашей стране известно весьма ограниченное количество регистров острого коронарного синдрома и ОИМ, большинство из них ограничивается констатацией особенностей заболевания на момент острой стадии болезни [13—16]. Значительно реже приводятся данные об отдаленных исходах болезни и о роли конкретных факторов, определяющих эти исходы [17—19]. Исследование ЛИС — Люберецкое исследование смертности больных, перенесших ОИМ, является регистром ОИМ, подтвержденного в стационаре, который ведется в течение нескольких лет на территории Люберецкого района Московской области [20, 21].

В данной работе приводятся данные о влиянии различных факторов на отдаленный прогноз жизни больных, включенных в исследование ЛИС.

Протокол исследования ЛИС был подробно описан в предыдущих публикациях [20, 21]. В это исследование были включены 1133 больных, госпитализированных во все стационары Люберецкого района Московской области за период с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2007 г., у которых при госпитализации подтвердился диагноз ОИМ (он был назван референсным ОИМ). Из 1133 поступивших больных в стационаре умерли 172 человека (больничная летальность составила 15,2%). Из стационаров был выписан 961 больной (средний возраст 63,9±0,4 года), именно эта группа и стала предметом изучения данной части исследования.

Все данные, касающиеся анамнеза, диагностики заболевания, назначенного лечения во время референсного ОИМ, были получены из историй болезни. В 2008 г. была начата проспективная часть исследования. В первую очередь была предпринята попытка установить контакт с каждым больным, в первую очередь определить жизненный статус. Если с пациентом (или с его родственниками) удавалось установить контакт и пациент был жив, то его приглашали для повторного обследования, во время которого кроме стандартного обследования уточняли ряд данных (в частности, о факторах риска, получаемом ранее и на момент визита лечении и др.). В случае смерти пациента пытались максимально точно установить причину (по медицинским документам, в том числе по результатам вскрытия) и обстоятельства смерти (при контакте с родственниками).

Первичной конечной точкой исследования ЛИС была общая смертность больных. Это означало, что прогностическая значимость отдельных признаков и их комбинаций оценивалась именно по влиянию на вероятность смерти от любых причин.

Статистический анализ данных проводился в системе SAS (Statistical Analysis System). Для моделирования выживаемости и определения прогностически значимых клинических показателей использовалась регрессионная модель пропорционального риска (Кокса), реализованная в процедуре SAS PROC PHREG. Была использована макропроцедура, позволяющая тестировать на значимость множество непрерывных, категориальных или категоризованных показателей при учете влияния заведомо значимых показателей (пол и возраст), включаемых в модель принудительно. Значимость тестируемых переменных определялась с помощью критерия χ² Вальда. В таблицах и рисунках полученные значения представлены как M±m.

Основные социально-демографические характеристики 961 больного, перенесшего ОИМ, представлены в табл. 1.

Сведения о наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у этой группы больных, а также данные о предшествующем течении ИБС и других сопутствующих заболеваниях представлены в табл. 2.

С другой стороны, для 20,8% больных референсный ОИМ был повторным.

Основные сведения, отражающие тяжесть перенесенного ОИМ, приведены в табл. 3.

Из 961 пациента, выписанного домой из стационара, жизненный статус установлен у 850 человек, у 111 жизненный статус остался неизвестным (11,6% от всех больных, включенных в эту часть исследования). Из указанных 850 человек умер 191 (19,9% от общего числа выписанных из стационара), остальные 659 были приглашены для повторного осмотра, 27 по различным причинам не смогли явиться на прием. Медиана наблюдения (25%; 75%) от выписки из стационара домой и до повторного осмотра составила 1,6 (1,0; 2,4) года (максимально — 3,9 года).

Для оценки динамики смертности больных ОИМ на разных этапах болезни представлена кривая выживаемости Каплана—Мейера всех 1133 больных (с включением тех, кто умер в стационаре) (рис. 1).

Причины смерти подробно разбирались в предыдущих публикациях [20, 21]. В целом следует отметить, что среди 191 больного, умершего после выписки из стационара, в 82% случаев смерть наступила вследствие различных осложнений ИБС (повторный инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.), причиной еще 9% смертей были острые нарушения мозгового кровообращения.

Результаты изучения влияния различных факторов на прогноз жизни больных представлены на рис. 2.

Обращает внимание то, что ни один из 4 традиционных факторов риска — артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение, ожирение — достоверно не влиял на отдаленный прогноз жизни больных, лишь малоподвижный образ жизни отчетливо ухудшал исход болезни (ОР=1,44, р=0,05). Из анамнестических факторов инфаркт миокарда очевидно повышал вероятность смерти (ОР=1,68, р=0,001). Наличие сахарного диабета 2-го типа значительно увеличивало вероятность смерти — на 80% (ОР=1,8, р=0,0012). Существовавшая на момент развития ОИМ сердечная недостаточность оказывала отрицательное влияние на прогноз жизни на грани статистической достоверности (ОР=1,52, р=0,066).

Ряд показателей, зарегистрированных в острой стадии заболевания (прежде всего, электрокардиографических), продемонстрировал значимое влияние на отдаленный прогноз жизни: это касалось в первую очередь различных видов блокад (см. рис. 2), а также тахикардии. Брадикардия, напротив, ассоциировалась с более благоприятным прогнозом жизни, однако ее влияние на этот показатель не было статистически значимым (ОР=0,67, р=0,13). Обращает внимание и то, что наличие мерцательной аритмии в острой стадии инфаркта имело отрицательную прогностическую значимость.

Несмотря на то что ЭхоКГ была выполнена далеко не всем больным, ее данные имели важную прогностическую значимость. О неблагоприятном прогнозе жизни свидетельствовали прежде всего признаки глобального нарушения сократимости миокарда, а также наличия зон гипо- или акинеза.

Интегральный показатель, учитывающий просто наличие или отсутствие любого осложнения в остром периоде инфаркта миокарда, обладал высокой прогностической значимостью в отношении риска смерти: те, кто имел такие осложнения, впоследствии умирали в 2 раза чаще (ОР=2,0, р=0,0001).

Анализ влияния лекарственной терапии на отдаленный прогноз жизни больных выходит за рамки данной публикации, но тем не менее отметим, что факт приема ряда лекарственных препаратов (как до развившегося инфаркта миокарда, так и в острой его фазе) положительно повлиял на показатели выживаемости (см. рис. 2). Так, отчетливо проявили свое положительное влияние на показатели смертности ингибиторы АПФ, назначавшиеся до ОИМ, а также тромболитики, β-блокаторы и антиагреганты, назначавшиеся в остром периоде заболевания.

В последнее время стало очевидным, что регистры заболевания — это самый надежный способ получения данных о реальной клинической практике [10—12]. Главным образом это касается заболеваний, характеризующихся, с одной стороны, неблагоприятным прогнозом жизни, с другой — имеющих конкретные доказательства возможности улучшения этого прогноза жизни. ОИМ как раз относится к таким заболеваниям. В России известно о наличии нескольких регистров острого коронарного синдрома, включающих и ОИМ [13—19], однако в них далеко не всегда присутствует информация об отдаленных исходах заболевания и практически вовсе отсутствует анализ факторов, определяющих отдаленный прогноз жизни.

В исследовании ЛИС, которое явилось регистром всех случаев ОИМ на территории одного района Московской области, удалось отследить судьбу большинства больных, выписанных из стационара за 3-летний период с диагнозом ОИМ. Первичной конечной точкой в исследовании была общая смертность больных — самый жесткий и самый надежный из существующих показателей прогноза болезни. Нам не удалось установить жизненный статус 111 больных (9,8% от всех включенных в исследование и 11,6% от всех выписанных из стационара). С учетом высокого уровня миграции населения результат поиска можно признать вполне удовлетворительным.

Обсуждая результаты исследования ЛИС, в первую очередь следует отметить, что показатели смертности в стационаре оказались высокими, но достаточно типичными для Российской Федерации [1]. В отдаленном же периоде показатели смертности в исследовании можно сравнить лишь с зарубежными данными, так как аналогичные данные по нашей стране крайне ограничены и получены достаточно давно [19]. При сравнении с данными большинства зарубежных регистров данные о выживаемости больных в исследовании ЛИС оказались существенно хуже [22—24]. Очевидно, это объясняется рядом причин, среди которых, по-видимому, в первую очередь следует указать организацию и качество получаемого лечения. Однако отчасти это может быть объяснено и тем, что регистр ЛИС включал всех без исключения зарегистрированных больных, отвечающих заранее установленным критериям включения. Как известно, в ряде существующих регистров включение бывает произвольным (так называемые «voluntary-based registers»), в них иногда (по разным причинам) не попадают наиболее тяжелые больные [14, 22—24]. В регистре ОИМ, основанном на сплошном включении больных [25], показатели отдаленной смертности оказались весьма похожими на показатели, зафиксированные в исследовании ЛИС.

Говоря о конкретных факторах, ассоциировавшихся с неблагоприятным прогнозом жизни, следует отметить, что исследование ЛИС, с одной стороны, не выявило ничего принципиально нового (в принципе по-другому и не могло быть), с другой — это исследование, отразившее реально существующую клиническую практику (весьма существенно отличающуюся от таковой передовых клиник, особенно западных), дало возможность объективно оценить прогностическую роль признаков, доступных для изучения в любом стационаре. Ими оказались возраст больного, малоподвижный образ жизни, факт перенесенного ранее инфаркта миокарда, наличие сахарного диабета, а также ряд показателей, отражающих течение ОИМ: любые развившиеся в остром периоде осложнения, различные виды нарушения ритма и проводимости, зарегистрированные на ЭКГ, нарушения функции миокарда (локальные или глобальные), выявленные при ЭхоКГ. Возникает закономерный вопрос, почему такие классические факторы риска, как артериальная гипертония и гиперхолестеринемия не оказали, по данным исследования ЛИС, никакого отрицательного влияния на отдаленный прогноз жизни больных. Скорее всего, на определенном этапе сердечно-сосудистого континуума эти факторы или перестают играть прогностическую роль, или (что более вероятно) их отрицательная прогностическая роль перекрывается действием других, более значимых факторов. Есть ряд доказательств этой точки зрения. Так, в настоящее время очевидно, что коррекция гиперлипидемии у больных с сердечной недостаточностью с помощью статинов не оказывает никакого положительного влияния на прогноз жизни больных, что было убедительно продемонстрировано в исследовании CORONA [26].

В настоящее время проводится работа над созданием интегрального показателя, позволяющего с учетом указанных выше признаков предсказывать вероятность смерти у конкретного больного.

Примечательно, что исследование ЛИС позволило выявить прогностическую роль не только анамнестических и клинических факторов, но и ряда лекарственных препаратов, принимавшихся пациентами перед ОИМ и назначавшихся в острой стадии болезни. Этому вопросу будет посвящена отдельная работа.

Таким образом, исследование ЛИС, представляющее регистр всех случаев доказанного в стационаре ОИМ за 3-летний период на территории одного из районов Московской области, выявило крайне высокие показатели смертности в отдаленном периоде и определило основные факторы, влияющие на смертность. Результаты этого исследования позволяют выявлять больных, имеющих наиболее тяжелый прогноз жизни, а также наметить ряд конкретных мероприятий по первичной и вторичной профилактике, которые смогут улучшить выживаемость больных.