По данным ВОЗ, в России продолжительность жизни взрослого населения ниже, чем в странах Западной Европы и США [1]. В 2007 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Германии составила 80,1 года, в Финляндии — 79,6 года и в США — 78 лет, тогда как в России этот показатель составил 67,5 года [2]. В экономически развитых странах мира, в том числе в России, основной причиной смертности взрослого населения являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом [3]. В структуре смертности от ССЗ осложнения ИБС на 50% превышают осложнения цереброваскулярных заболеваний и в целом занимают 1-е место среди четырех основных причин смерти.

Традиционно взрослое население Северного Кавказа по сравнению с другими регионами России имеет меньшую частоту заболеваемости и смертности, обусловленных ССЗ. В этом регионе прогнозируемый риск смерти от ИБС и ССЗ на 30—40% ниже по сравнению с Северо-Западным, Центральным регионами Европейской части и Западной Сибири [4, 5].

В 2008 г. в Республике Ингушетия общая смертность на 100 000 населения составила 309,8 человек, что в 4 раза ниже среднестатистических данных по Российской Федерации и Южному федеральному округу (ЮФО) — 1462,4 и 1213,9 случая соответственно. В структуре смертности взрослого населения республики осложнения ССЗ также занимают основное место и составляют 46,6%.

Оценка динамики ССЗ в Республике Ингушетия продемонстрировала неуклонный ее прирост за последние 5 лет. В 2005—2007 гг. число пациентов, имеющих ССЗ, составляло менее 31 тыс. человек (в 2005 г. — 23,6 тыс., в 2006 г. — 27,2 тыс., в 2007 г. — 30,8 тыс.). В 2008 г. отмечалось заметное увеличение числа пациентов с ССЗ — до 58,3 тыс. Согласно данным республиканского Госстата, в 2009 г. 79 462 человека страдали ССЗ (это в 3,5 раза больше аналогичных данных за 2005 г.) [1]. Необходимо отметить, что частота ССЗ среди взрослого населения республики в 2008 г. в 2 раза превышала аналогичные показатели в среднем по Российской Федерации и ЮФО.

Одной из причин развития ССЗ и их осложнений являются несвоевременные выявление и коррекция факторов риска [4, 6]. Для разработки приоритетов вторичной профилактики ИБС необходимо проведение мониторинга факторов риска, изучение их гендерных и возрастных особенностей. За последние 20 лет в регионе Северного Кавказа подобные исследования не проводились.

Цель настоящего исследования — выявление основных факторов риска среди мужчин и женщин с ИБС для определения приоритетов вторичной профилактики ССЗ в Республике Ингушетия.

В исследовании участвовали 530 пациентов (300 мужчин, средний возраст 54±0,4 года; 230 женщин, средний возраст 55,7±0,5 года) с ИБС, стенокардией напряжения II—III ФК из 4 лечебных учреждений Республики Ингушетия (Республиканская клиническая больница; Назрановская городская больница; Сунженская центральная районная больница; Ингушская республиканская поликлиника), прошедших клинический осмотр и анкетирование.

В обследованной когорте у 69% пациентов была диагностирована стенокардия напряжения II ФК, у 17% мужчин и 23% женщин — III ФК, у остальных пациентов выявлен I ФК. У 6,7% мужчин и 5,25% женщин в анамнезе имелся инфаркт миокарда разной локализации. ЭКГ-признаки нарушения ритма и проводимости зафиксированы у 14% мужчин и 14,8% женщин с ИБС, стенокардией напряжения (наджелудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, мерцание предсердий, внутрижелудочковая блокада одной ветви и двух ветвей).

Критериями исключения из исследования являлись: возраст до 40 лет и старше 69 лет; недостаточность кровообращения; нарушения ритма сердца высоких градаций по Lown; пороки сердца и сосудов; миокардиты, миокардиодистрофии; почечная, печеночная недостаточность; заболевания крови; легочная недостаточность; онкологические заболевания (III—IV стадии); коллагенозы; эндогенные психические заболевания.

В работе применялась разработанная экспертами ВОЗ анкета, предназначенная для проведения клинических и эпидемиологических исследований. Анкета включала вопросы для оценки социально-демографических показателей и поведенческих факторов риска и состояла из следующих частей: паспортные данные; антропометрические данные; статус курения; употребление алкоголя; сведения о наследственной отягощенности по ССЗ и сахарному диабету; физическая активность; питание; анамнез по состоянию основных систем и органов, перенесенные заболевания и операции, наличие хронических заболеваний, климактерический статус для женщин; таблица для биохимических анализов; форма для расшифровки ЭКГ в покое. Анкета являлась главным документом, основным материалом для проведения статистической обработки.

Курящими считались пациенты, выкуривающие хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки. Статус курения определяли следующим образом: никогда не курившие, курившие в прошлом, курящие в настоящее время.

Клинико-инструментальные исследования. АД измеряли с точностью до 2 мм рт.ст. двукратно с интервалом 5 мин в сидячем положении в покое. Для анализа использовали среднюю величину двух измерений. За артериальную гипертонию (АГ) принимали уровень АД >140/90 мм рт.ст. и/или получение больным антигипертензивной терапии; информированность: больной знает о наличии у него АГ; лечение: больной получает лечение, но оно неэффективно, т.е. АД выше целевого; эффективность лечения: больной получает антигипертензивную терапию и АД достигает целевых значений [6].

Для диагностики гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) использовались два ЭКГ-критерия:

— критерий Соколова—Лайона: ГЛЖ определяется в случае, если SV1+RV5(V6)>3,5 мВ и/или RaVL>1,1 мВ, и/или RI>1,5 мВ, и/или RII>2,0 мВ, и/или RIII>2,0 мВ;

— Корнельский вольтажный индекс: ГЛЖ определяется, если RaVL+SV3>2,8 мВ [6].

Всем респондентам регистрировали ЭКГ в покое в 12 отведениях с помощью 4-канального электрокардиографа Schiller (Швейцария). Расшифровку проводили по специальной схеме, разработанной для этого исследования (адаптирована из стандартов Миннесотского кода, ГНИЦ ПМ).

Лабораторные исследования. Биохимические анализы проводились централизованно в одной лаборатории, прошедшей федеральную стандартизацию. Кровь из локтевой вены брали утром натощак после 12-часового голодания. Содержание общего холестерина (ХС, ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных наборов на биохимическом автоматическом автоанализаторе Сапфир 400 фотоколориметрическим методом. Концентрацию глюкозы (ммоль/л) в плазме венозной крови исследовали глюкозооксидазным методом на биохимическом анализаторе Сапфир 400. Для верификации сахарного диабета (СД) проводилось повторное тестирование на следующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией (или очевидными симптомами).

Статистический анализ. Ввод данных в региональном исследовательском центре производился в системе ACCESS MS OFFICE. Редактирование и статистический анализ осуществлялся программой SAS (Statistical Analysis System) сотрудниками ГНИЦ ПМ. Описательные числовые характеристики исследуемых переменных (средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки) получали с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Использовали стандартные критерии значимости: χ², t-тест Стьюдента (двухвыборочный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа.

Главной задачей настоящего одномоментного клинико-эпидемиологического исследования являлось выявление основных факторов риска ССЗ среди пациентов, страдающих стенокардией напряжения, в отдельно взятой республике Северного Кавказа. Ранее в других регионах и на национальном масштабе были проведены несколько исследований по выявлению и мониторингу адекватной терапии основных факторов риска ССЗ в когорте пациентов с ИБС [7, 8]. Однако Северный Кавказ не включался в протокол исследования. События последних 10 лет — продолжительные локальные вооруженные конфликты, привлекшие за собой социально-экономические проблемы (спад экономики региона, безработица, ослабление работы социальных учреждений, ухудшение финансирования системы здравоохранения) — негативно отразились на демографической ситуации региона. На фоне этих изменений отмечается заметное нарастание частоты некоторых факторов риска ССЗ, включая хронический стресс/депрессии, АГ, СД и т.д. Наряду с этим существуют серьезные проблемы и по ресурсам здравоохранения, включая материально-техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений и численности работников здравоохранения. Безусловно, указанные факторы негативно влияют на выявление приоритетов вторичной профилактики ССЗ среди пациентов с ИБС [1].

Курение и злоупотребление алкоголем. По данным опроса, женщины с ИБС не курили и не употребляли алкоголь, что связано с религиозно-этническими традициями региона. Среди мужчин с ИБС на момент осмотра каждый четвертый (24,3%, n=73) курил. Эти данные сопоставимы с результатами международного исследования ATP (в когорту вошли и российские пациенты), но более выражены по сравнению с российским исследованием РЕЛИФ (15%) [7, 8]. С возрастом частота курения изменялась. Если в возрасте 40—49 лет курили 44% мужчин с ИБС, то в возрасте 50—59 лет число курильщиков уменьшалось вдвое, а в возрасте 60—69 лет курили только 13% мужчин с ИБС.

Согласно результатам анкетирования, 36 (12%) из 300 пациентов злоупотребляли алкоголем, что в 2 раза меньше аналогичного среднероссийского показателя (25%), тогда как 88% употребляли алкоголь в невысоких дозах или не употребляли вообще. В отличие от курения, связи между частотой употребления алкоголя и возрастом не выявлено. В разных возрастных диапазонах частота злоупотребления алкоголем была примерно одинаковой и составляла 11% в возрасте 40—49 лет, 11,6% в возрасте 50—59 лет и 13,2% в возрасте 60—69 лет.

Артериальная гипертония среди пациентов с ИБС. В исследовании ATP по оценке качества лечения хронической ИБС с участием 1653 пациентов с ИБС стабильного течения из 17 регионов России было продемонстрировано, что АГ является самым часто встречаемым фактором риска — 82% случаев [7]. Результаты исследования EUROASPIRE III свидетельствуют, что на момент интервью у 85,4% пациентов с ИБС выявлена АГ [9].

В настоящем исследовании средние показатели систолического АД (САД) у женщин с ИБС были достоверно выше, чем у мужчин, тогда как по диастолическому АД (ДАД) статистически значимые различия между ними не выявлены. Средние значения ЧСС в обеих группах оказались сопоставимы (табл. 1).

Среди пациентов с ИБС АГ выявлялась в среднем в 84,1% случаев: у мужчин — в 81,3% (n=244) случаев, у женщин — в 86,9% (n=200). Средняя продолжительность АГ среди мужчин составила 5,4±0,27 года (от 2 до 15 лет), а среди женщин — 6,1±0,26 года (от 2 до 14 лет) (p<0,02). Таким образом, полученные результаты сопоставимы с аналогичными показателями зарубежных исследований.

Известно, что ГЛЖ тесно связана с АГ и является независимым фактором риска ССЗ. У лиц с АГ при наличии ГЛЖ частота возникновения инфаркта миокарда увеличивается в 3 раза, внезапной смерти — в 3—5 раз, сложных желудочковых аритмий и хронической сердечной недостаточности — в 5 раз, а также отмечается более высокая смертность вследствие сердечно-сосудистых причин по сравнению с лицами, имеющими повышенное АД без ГЛЖ. Для оценки ГЛЖ у пациентов с ИБС и АГ были проанализированы ЭКГ в покое. Оказалось, что у 125 (51%) мужчин и у 88 (44%) женщин с ИБС и АГ имеются ЭКГ-признаки ГЛЖ; статистически значимые различия не выявлены (см. рисунок).

Мы также проанализировали частоту тахикардии среди пациентов с ИБС. В среднем у каждого второго пациента была обнаружена тахикардия: у 133 (44,3%) мужчин и у 105 (45,6%) женщин; достоверные различия не выявлены.

Выявление и оценка коррекции гиперлипидемии в когорте пациентов с ИБС. Роль гиперхолестеринемии в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС не вызывает сомнения. Наглядным примером могут служить результаты международного исследования INTERHEART, поскольку дислипидемия оказалась самым значимым среди 9 факторов риска у лиц с острым коронарным синдромом [10]. Для оценки нарушения липидного обмена были проанализированы показатели общего ХС среди обследованных пациентов с ИБС, определенные у 300 мужчин и 216 женщин с ИБС. Средние показатели общего ХС у пациентов с ИБС оказались на 33% выше нормативных значений, составив у мужчин 6,09±0,07 ммоль/л, а у женщин — 6,00±0,08 ммоль/л, и статистически значимо различались (p<0,01).

Гиперхолестеринемия оказалась наиболее часто встречаемым фактором риска ССЗ. В среднем у 93,7% пациентов с ИБС была выявлена гиперхолестеринемия (общий ХС>5 ммоль/л) различной степени: среди мужчин — в 96,7% случаев, а среди женщин — в 90,7%, различия статистически значимы. У каждого третьего пациента с ИБС была выявлена умеренная и выраженная гиперхолестеринемия (табл. 2).

Необходимо отметить, что в международном исследовании ATP гиперхолестеринемия выявлена у 78% пациентов с ИБС, а в российском исследовании РЕЛИФ — более чем в 60% случаев, при этом у 13,8% больных ИБС показатели общего ХС находились в пределах 6,6—7,8 ммоль/л, а у 4,2% были выше 7,8 ммоль/л [7, 8].

Сахарный диабет и ранние нарушения углеводного обмена среди пациентов с ИБС. Метаболические нарушения, в частности нарушения углеводного обмена, ввиду их высокой распространенности и вклада в развитие инвалидизации и смертности называют болезнью цивилизации в XXI веке [11]. По данным многоцентрового исследования EURO HEART SURVEY, у 60% лиц с острым инфарктом миокарда имеются те или иные нарушения углеводного обмена, у 25% из них обнаружен СД 2-го типа [12].

Для оценки состояния углеводного обмена у пациентов с ИБС был проанализирован уровень глюкозы в венозной крови натощак. Средние значения глюкозы натощак у мужчин и женщин оказались сопоставимы: 5,51±0,15 и 5,52±0,17 ммоль/л соответственно. В целом у каждого пятого (22,8%) пациента с ИБС был выявлен СД 2-го типа. В исследовании РЕЛИФ СД 2-го типа был выявлен у 17,3% пациентов с ИБС, в исследовании ATP — у 15,1% пациентов с ИБС, а в исследовании EUROASPIRE III — у 10,8% [8, 9].

В ходе исследования у 10,4% пациентов с ИБС СД 2-го типа был выявлен впервые: у 10% мужчин и 10,9% женщин. У 5,3% мужчин была выявлена высокая гликемия натощак, тогда как среди женщин эта разновидность предиабета не обнаружена (табл. 3).

В когорте пациентов со стенокардией напряжения в Республике Ингушетия среди основных факторов риска наиболее часто встречаются гиперхолестеринемия и АГ; СД 2-го типа, курение и злоупотребление алкоголем выявлены у менее чем 25% пациентов с ИБС. Основными приоритетами вторичной профилактики ИБС в Республике Ингушетия является адекватная коррекция гиперхолестеринемии и АГ. Каждый четвертый пациент нуждается в комплексной терапии 3—4 факторов риска, включая гиперхолестеринемию, АГ и/или СД, и/или табакокурение и/или злоупотребление алкоголем.