Введение

Улучшение охраны здоровья матери и ребенка, повышение рождаемости, снижение уровня материнской и младенческой смертности — основные цели, официально обозначенные в качестве приоритетных направлений в социально-демографической политики Правительства Российской Федерации и утвержденные Указом Президента Российской Федерации от 9 декабря 2007 года №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года»¹.

День родов — это потенциально самый опасный день для матери и ее ребенка. За последние два десятилетия удалось добиться существенного снижения показателей неонатальной смертности в мире, однако до сих пор ежегодно регистрируется примерно 2,7 млн случаев смерти новорожденных в течение первых 28 дней жизни и 2,6 млн случаев мертворождения (МР) [1]. МР означает рождение ребенка без признаков жизни и подразделяется на роды в ранние (на 22—27-й неделе) или поздние (более 28 нед) сроки беременности [2]. По данным A.E. Heazell, в мире каждые 16 секунд рождается один мертвый ребенок [3], при этом 75% всех случаев МР приходится на страны Южной Азии и тропической Африки и в 84% случаев регистрируется в странах с низким и ниже среднего доходом [4]. Как сообщается в докладе ООН, в развивающихся странах только 50% всех женщин в мире получают необходимую квалифицированную медицинскую помощь во время родов [4]. МР является негативным социально-психологическим фактором и ухудшает репродуктивный прогноз для матери в будущем.

Большинство случаев МР, произошедших в интранатальном периоде, и три четверти случаев смерти в антенатальном периоде могут быть предотвращены при своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи [5]. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разработан План действий «За жизнь каждого новорожденного» [6], состоящий из пяти стратегических задач, две из них «Повышение качества ухода за матерями и новорожденными» и «Обеспечение учета каждого новорожденного», посвящены МР. Однако добиться целей Плана путем повышения оценки, отслеживания и повышения качества отчетности для дальнейшего принятия решений невероятно сложно. Кроме того, достижение указанных задач одними лишь усилиями органов здравоохранения, направленными на предотвращение МР, невозможно, нужны усилия всего общества. По мнению Комиссии по информации и подотчетности в отношении здоровья женщин и детей, и согласно новой «Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков на 2016—2030 гг.», проведение аудита смертности является одной из ключевых стратегий для обеспечения защиты здоровья женщин и детей [7]. Одной из целей в области устойчивого развития является снижение смертности новорожденных к 2030 г. во всех странах как минимум до 12 случаев на 1000 живорождений [8].

Причины, приводящие к МР, различны. Так, если в развитых странах основной причиной являются врожденные пороки развития, то в развивающихся — это внутриутробная гипоксия плода. Считается, что в большинстве случаев МР можно было бы избежать за счет оказания безопасной и качественной медицинской помощи квалифицированными специалистами, работающими в благоприятных условиях.

В Российской Федерации показатель мертворождаемости в 2020 г. повысился на 4,2% по сравнению с 2019 г. (5,67 и 5,44‰ соответственно), наиболее частой причиной гибели плода явились респираторные нарушения — антенатальная гипоксия наблюдалась в 78,2 и 80,5% и интранатальная гипоксия — в 6,7 и 5,0% всех случаев мертворождения соответственно [9].

Обеспечение высокого качества медицинской помощи при родах позволит обеспечить тройную выгоду: спасение жизни матерей, их новорожденных детей и профилактику МР. Анализ, выполненный экспертами ВОЗ, свидетельствует, что предоставление всем женщинам и новорожденным во время родов качественной стационарной медицинской помощи к 2020 г. позволит предотвратить около 113 000 случаев материнской смерти, 531 000 случаев МР и 1,3 млн случаев смерти новорожденных ежегодно, при этом общие затраты составят 4,5 млрд долл. США (по 0,9 долл. США на человека) в год [10]. Для примера, инвестиции в систему здравоохранения 74 особо неблагополучных стран и высокоэффективные мероприятия по охране репродуктивного и материнского здоровья и здоровья новорожденных и детей в размере 5 долл. США на человека могут принести девятикратную прибыль в виде экономических и социальных преимуществ к 2035 г. [11]. Поэтому поиск предикторов МР и разработка эффективных мер профилактики по-прежнему остаются актуальными проблемами.

Цель исследования — провести анализ мертворождаемости в Республике Башкортостан и определить резервы ее снижения.

Материал и методы

Материалом для анализа послужили сведения из статистических отчетов А-05 Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республики Башкортостан за 2017—2021 гг., составленных на основании записей в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти и относящихся к МР.

Критериями для включения явились случаи антенатального и интранатального МР.

Для анализа использованы данные о количестве умерших в зависимости от основного заболевания, а также заболеваний и состояний со стороны матери, способствовавших наступлению смерти плода. Основные заболевания (первоначальные причины смерти) объединены в 9 групп: I — родовая травма; II — респираторные нарушения; III — инфекционные заболевания; IV — геморрагические и гематологические расстройства; V — эндокринные, метаболические и другие нарушения, специфичные для перинатального периода; VI — врожденные аномалии; VII — травмы и отравления; VIII — другие причины гибели, IX — наблюдения с неустановленной причиной смерти.

Статистический анализ выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics v26. Показатели мертворождаемости рассчитывали, как отношение количества мертворожденных к общему числу новорожденных, родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000. Количественные данные представлены в виде среднего (M) и стандартного отклонения (SD), качественные — в виде абсолютного числа (n) и долей в процентах.

Результаты

Общий показатель мертворождаемости и его динамика. В результате проведенного анализа данных за 2017—2021 гг. получены сведения о количестве мертворожденных в Республике Башкортостан (табл. 1), при этом отмечено, что увеличение абсолютного количества мертворожденных составило 13,1%, а показатель мертворождаемости за этот период вырос на 44,4% — с 5,4 до 7,8‰ (в Российской Федерации — 6,09‰, здесь и далее — в 2021 г.).

Таблица 1. Мертворождаемость в Республике Башкортостан в 2017—2021 гг.

Примечание. ¹ — здесь и в табл. 2 расчеты проведены только с учетом родившихся в стационарах Минздрава Республики Башкортостан, показатели могут отличаться от показателей, публикуемых Башкортостанстатом; ² — показатель мертворождаемости рассчитан на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми.

При этом произошло снижение в 3,6 раза количества случаев интранатально погибших плодов в 2021 г. по сравнению с 2017 г. — 5,4 и 19,5‰ соответственно, что свидетельствует о внедрении современных акушерских технологий и росте случаев оперативного родоразрешения в интересах плода в акушерских стационарах.

Структура мертворождаемости по причинам. Возраст женщин, родивших мертвых детей, в среднем составил 28,1±7,8 года. Самой многочисленной возрастной группой были женщины в возрасте 25—29 лет, а малочисленной — 17 лет и моложе (рис. 1 на цв. вклейке). Несмотря на то, что повышение возраста матери сопряжено с высоким риском развития врожденных пороков развития и соматических заболеваний матери, взаимосвязи их с МР не выявлено.

Рис. 1. Показатели мертворождаемости в зависимости от возраста матери в 2017—2021 гг.

Анализ половой принадлежности мертворожденных за весь рассматриваемый период суммарно показал, что количество плодов мужского пола было несколько больше, чем женского — 52,5% (693 из 1318) и 47,5% (625 из 1318) (в Российской Федерации — 52,9 и 47,1% соответственно), однако только в 2020 г. разница была статистически значимой (p=0,045) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение умерших плодов по полу в 2017—2021 гг., абс.

Особый интерес представляют результаты, характеризующие массу тела мертворожденных детей, из числа которых недоношенные дети составили 71,6% (943 из 1318). Причем детей с экстремально низкой массой тела (<1000 г) было 367 (38,9%) из 943, с очень низкой массой тела (<1500 г) — 227 (24,1%) из 943, с низкой массой тела (< 2500 г) — 349 (37,0%) из 943, p=0,42 и p=0,0001 по сравнению с первыми двумя группами по массе тела (рис. 3 на цв. вклейке). В 2021 г. доля случаев МР среди плодов с массой тела 2499 г и менее составила 79,8%, 2500 г и более — 20,2%, тогда как в 2017 г. — 63,3 и 36,7% соответственно.

Рис. 3. Показатели мертворождаемости в зависимости от массы тела плода в 2017—2021 гг.

Высокая частота смерти недоношенных плодов, возможно, связана с правилами заполнения медицинского свидетельства о перинатальной смерти, если основной причиной смерти указывается недоношенность (Р07). Вместе с тем по инструкциям Минздрава России, недоношенность может регистрироваться только как фоновое состояние, а основной причиной смерти в данной группе являются чаще всего другие состояния плода, такие как асфиксия, родовая травма и/или инфекционные заболевания. При этом практически нет указания на другие виды причин МР, в частности, врожденные пороки развития, которые занимают лидирующее место в отчетах развитых стран, или другие виды причин внутриутробной гибели, связанные с различными заболеваниями плода.

Недостатком оказания медицинской помощи являются случаи МР детей, родившихся в доношенном сроке за указанный период 375 (28,5%) из 1318 (по Российской Федерации данные недоступны).

В 2017—2021 гг. основной причиной МР в Республике Башкортостан явились респираторные нарушения (антенатальная и интранатальная гипоксия/асфиксия плода) — 1161 (88,1%) из 1318 (в Российской Федерации — 85,5%). Врожденных аномалий развития не было (в Российской Федерации — 5,4%). Высоким остается количество случаев МР, когда причина смерти плода не установлена — 54 (4,1%) из 1318 (в Российской Федерации — 4,7%). Вероятно, это связано с недостаточно эффективной диагностикой экстрагенитальных заболеваний матери в амбулаторных условиях в период наблюдения в женской консультации.

Структура основных причин МР в Республике Башкортостан в 2017—2021 гг. представлена на рис. 4.

Рис. 4. Структура основных причин мертворождения (n=1318) в 2021 г., %.

Прочие категории: I — родовая травма; III — инфекционные заболевания; IV — геморрагические и гематологические нарушения; V — нарушения, специфичные для перинатального периода; VI — врожденные аномалии; VII — травмы и отравления; VIII — другие причины, составили менее 1,5% (в сумме 7,1%).

Среди респираторных нарушений антенатальная гипоксия плода наблюдалась чаще, чем интранатальная асфиксия (табл. 2), и в среднем за 5-летний период соответствующие показатели по отношению к общему количеству мертворожденных составили 85,4% (1126/1318, в Российской Федерации — 80,5%) и 2,7% (35/1318, в Российской Федерации — 5,0%). В структуре респираторных нарушений количество МР в антенатальном периоде увеличилось на 5,7% (с 95,3 до 99,6%), а в интранатальном — снизилось в 12 раз (с 4,7 до 0,4%). Уменьшение доли интранатальной мертворождаемости в динамике за 5 лет в среднем до 3,0% сопровождалось повышением ее антенатальной компоненты в среднем до 97,0%.

Таблица 2. Структура респираторных нарушений при мертворождаемости в Республике Башкортостан в 2017—2021 гг.

Врачи-акушеры-гинекологи часто используют при установлении диагноза один из симптоматических вариантов: «Гипоксия плода» (Р20) или «Асфиксия при родах» (Р21), хотя гибель плода может произойти от одной или сочетания многих причин, при этом совершенно не учитываются патологические процессы и заболевания, которые привели к гибели плода, и диагноз устанавливается при визуальном осмотре. С этим же связано патологоанатомическое исследование плода, мертворожденного и умершего новорожденного, когда проводится только наружный визуальный осмотр и гистологическое исследование, так как данный вид исследования относится ко второй категории сложности, то есть не требуются дополнительные методы. Остальные виды исследований — вирусологическое, бактериологическое, генетическое и т.д. — не регламентированы приказами Минздрава России и не требуют подтверждения. Все это приводит к необоснованно большому числу МР, связанных с асфиксией/гипоксией плода.

Анализ заболеваний и состояний, которые привели к гипоксии плода и его гибели в антенатальном периоде за анализируемые годы, показал преобладание патологии плаценты — 771 (68,5%) из 1126 случаев, которых было особенно много в группе недоношенных детей с экстремально низкой массой тела — 367 (47,6%) из 771 (рис. 5).

Рис. 5. Структура основных причин респираторных нарушений при антенатальной и интранатальной гибели плода (n=1161) в 2021 г., %.

Примечание: прочие причины — предлежание плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, другие неуточненные осложнения беременности, болезни почек и мочевыводящих путей, маловодие — менее 1,5%

Другими наиболее часто наблюдаемыми состояниями при МР явились преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — 155 (13,8%) из 1126, к причинам которой относятся преэклампсия и эклампсия — 44 (28,4%) из 155, а также воспалительные заболевания, вызванные инфекционными и паразитарными болезнями матери — 142 (12,6%) из 1126. В структуре воспалительных заболеваний значительную часть составили прочие состояния, которые учитывались отдельно, но включали заболевания, связанные с воспалительным процессом: хориоамнионит — 8 (5,8%) из 142, врожденные инфекции — 6 (4,2%) из 142, многоводие — 5 (3,5%) из 142. Другим показателем, свидетельствующим о неблагоприятном влиянии инфекционных воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей, явились осложнения беременности, связанные с преждевременным излитием околоплодных вод — 12 (8,5%) 142.

Среди прочих причин, составивших 57 (5,1%) из 1126, встречались выпадение и сдавление пуповины — 28 (2,5%) из 1126, расстройства питания у матери, травмы и операции — 4 (0,4%) из 1126 и другие — 25 (2,1%) из 1126.

Асфиксия плода во время родов, ставшая причиной МР, чаще наблюдалась при патологии плаценты — 17 (48,6%) из 35 и ПОНРП — 8 (22,9%) из 35, а также при выпадении/сдавлении пуповины — 3 (8,6%) из 35, прочие причины составили — 7 (19,9%) из 35 (см. рис. 5).

Положительным моментом при анализе структуры мертворождаемости явилось отсутствие в причинах смерти родовой травмы.

Таким образом, за 5-летний период в Республике Башкортостан отмечен рост показателя мертворождаемости на 44,4% с преобладанием респираторных нарушений в качестве основной причины смерти (88,1%). При этом в ее структуре произошло снижение числа интранатально погибших плодов в 2021 г. по сравнению с 2017 г. в 12 раз, что составило 0,4%. Среди заболеваний и состояний, приведших к гипоксии и антенатальной гибели плода, выделены патология плаценты (68,5%), ПОНРП (13,8%) и воспалительные заболевания (12,6%).

Для определения экономической эффективности мероприятий по профилактике МР рассчитаны три показателя: оплата 1 пролеченного случая по клинико-статистическим группам заболеваний (КСГ), средние затраты пособия по беременности и родам и размер социального пособия на погребение.

Избыточные затраты в Республике Башкортостан в 2021 г. составили: на лечение и наблюдение женщин, родивших мертвого ребенка, в послеродовом периоде 24 332,69×302=7 348 472,38 руб.; на выплату пособия по беременности и родам — 19 983 650×302=60 350 623 руб.; размер социального пособия на погребение — 73 88,73×302=2 231 396,44 руб.; общая сумма затрат за 2021 г. — 69 930 491,82 руб., или на 1 случай мертворождения — 231 557,91 руб.

Обсуждение

Общемировой показатель мертворождаемости в 2019 г. составил 13,9 на 1000 родившихся, средний уровень мертворождаемости в Западной Европе достиг 2,9 на 1000 рождений, в развивающихся странах — 22,8 на 1000 рождений [12]. Анализ показателя мертворождаемости в Республике Башкортостан показал его значение 7,8‰ в 2021 г. (в отличие от Российской Федерации — 6,09‰ и Приволжского федерального округа, к которому относится Республика Башкортостан — 6,47‰ в 2021 г.) с увеличением за период 2017—2021 гг. на 44,4%. Показатель мертворождаемости в Российской Федерации в 2021 г. повысился на 11,2% по сравнению с показателем 2019 г. (6,09 и 5,44‰ соответственно), что эксперты объясняют влиянием пандемии COVID-19 [9], тогда как за те же годы в Республике Башкортостан он вырос на 11,9% (7,84 по сравнению с 6,6‰). Мировой показатель ежегодного темпа снижения уровня мертворождаемости оценивается как 2,3% (с 2000 по 2019 г.) [12]. Резкие различия оцениваемых показателей в Республике Башкортостан, в Российской Федерации и в мире не позволяют выявить какие-либо закономерности и тенденции в динамике мертворождаемости за последние 5 лет.

Среди причин, влияющих на МР, представляют интерес возраст матери и пол плода. Крупномасштабные исследования показали повышенный риск (от 1,2 до 4,5) необъяснимых случаев МР в поздние сроки беременности у женщин старшего возраста (более 35 лет), которые обусловлены в основном врожденными аномалиями плода и соматической патологией матери. Эта тенденция сохранялась даже после учета таких факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, предлежание плаценты и многоплодная беременность [13]. Однако в Республике Башкортостан случаи МР чаще всего встречалась у женщин в возрасте 25—29 лет, при этом мертворождаемость, связанная с врожденными пороками развития, отсутствовала, и взаимосвязи с соматическими заболеваниями матери не выявлено.

Результаты исследований более 30 млн рождений по всему миру, проведенных группой ученых из Эксетерского университета (Великобритания), указывают на то, что риск МР для мальчиков выше, чем для девочек примерно на 10% [14]. Причины такой разницы между полами пока неизвестны, они могут быть связаны, например, с особенностями развития и функционирования плаценты при беременности или с повышенной чувствительностью плода мужского пола к вредным факторам окружающей среды. В Республике Башкортостан такая закономерность также имеет место — выявлено преобладание случаев МР мальчиков по сравнению с девочками от 8 до 21% в разные годы (в среднем за 5-летний период — 10,5%) со статистически значимой разницей в 2020 г. (p=0,045), тогда как в Российской Федерации разница составляет 5,8% и статистически незначима [9].

Риск МР зависит от недоношенности, увеличиваясь в 3 раза после преждевременных родов (ПвР) <34 нед гестации и в 6 раз после ПвР <34 нед новорожденным с низкой массой тела (в качестве показателя задержки развития плода) [15]. Вне зависимости от ПвР риск МР увеличивается по мере отклонения массы тела от среднего значения — масса тела при рождении ниже 5-го и выше 95-го центиля значительно увеличивает риск МР, который наиболее заметен после 37-й недели беременности [16]. В Республике Башкортостан более двух третей мертворожденных детей составили недоношенные (71,6%). В 2021 г. доля МР среди плодов с массой тела 2500 г и менее составила 79,8%, более 2 500 г — 20,2%, что можно рассматривать, как положительную тенденцию по сравнению с 2017 г., когда соответствующие показатели составляли 63,3 и 36,7% соответственно.

Согласно систематическому обзору глобальных причин МР в развитых странах, в котором проанализировано 85 отчетов из 50 стран (489 089 мертворождений), основными причинами МР являются дородовое кровотечение, инфекции, асфиксия/гипоксия плода, патология плаценты, а также необъяснимые причины [17]. Причины МР различаются в зависимости от гестационного возраста. В группе недоношенных преобладают случаи неизвестной этиологии, отслойки плаценты и преэклампсии, у доношенных — патология пуповины, затем следуют случаи неизвестной этиологии, сахарный диабет и инфекции. В целом среди случаев МР преобладают недоношенные дети с массой ниже 10 перцентилей (53% по сравнению с 39% детьми, родившимися в срок) [18]. В развивающихся странах причины интранатального МР связаны с затрудненными и затяжными родами и в основном обусловлены асфиксией плода, родовой травмой, ограничением роста и плацентарными нарушениями, инфекциями, гипертонической болезнью и ее осложнениями преэклампсией и эклампсией, врожденными пороками развития [19].

В Российской Федерации традиционно наиболее частой причиной гибели плода являются респираторные нарушения (группа II), доля которых в 2020 г. составила 86,7%. В Республике Башкортостан этот показатель в среднем за 5-летний период составил 88,1%, при этом в 2021 г. по сравнению с 2020 г. произошло его снижение с 91,0 до 76,5%, то есть на 15,9%. При этом наибольшую долю среди респираторных нарушений составляет антенатальная гипоксия плода — 85,4% (в Российской Федерации — 80,5%) по сравнению с 2,7% интранатальной гипоксии/асфиксии (в Российской Федерации — 5,0%). В качестве основного заболевания у мертворожденных в России зарегистрирована врожденная пневмония, входящая в группу респираторных нарушений. В Республике Башкортостан причинами интранатальной асфиксии являются патология плаценты и ПОНРП, как и при гипоксии плода в антенатальном периоде, что отражает недоучет истинных причин МР в интранатальном периоде. Интранатальные факторы риска, включая срок беременности на момент родоразрешения 37—38 нед, 41 нед и более, слабость родовой деятельности, родостимуляцию окситоцином и тахисистолию, обладают высокими показателями прогностической ценности в отношении МР, особенно в сочетании с кардиотокографией (КТГ). Однако при наличии клинических интранатальных факторов риска отсутствие патологического типа КТГ не гарантирует рождение ребенка без асфиксии [20]. Интранатальные факторы риска в большинстве случаев поддаются модификации, и рациональный выбор срока и метода индукции родов, бережная тактика ведения родов являются резервом снижения частоты гипоксии плода в родах.

Диагностика причин МР, проводимая в Республике Башкортостан, ограничена наружным осмотром и патологоанатомическим вскрытием плода без должных дополнительных методов исследования органов и систем, что приводит к необоснованно большому количеству МР, связанных с гипоксией/асфиксией плода (88,1%) и недоучету других причин (всего 11,9%).

Учитывая рост показателя МР в 2021 г. и гипоксию плода как основную ее причину, можно сделать вывод о недостаточном качестве оказания медицинской помощи беременным женщинам в антенатальном периоде. Выявление факторов риска и принятие своевременных мер коррекции может оказать положительное влияние на снижение этого показателя. Несмотря на то, что некоторые авторы считают, что антенатальные факторы риска обладают низкой специфичностью, другие придерживаются противоположного мнения. Так, по данным Y. Hu и соавт., при анализе случаев МР в третьем триместре беременности выявлены более высокие доли женщин с высоким индексом массы тела, двойней, гипертонией, вызванной беременностью, чем в контрольной группе. Мертворожденные плоды имели более низкую среднюю массу тела при рождении и меньший гестационный возраст, меньшую долю прозрачных околоплодных вод и более высокую частоту аномалий, выявленных пренатально [21]. Российские исследователи считают основными причинами МР синдром задержки развития и пороки развития плода, при этом наиболее частыми факторами риска МР названы недостаточное качество оказания медицинской помощи и факторы, связанные с семьей и женщиной. Большая часть случаев антенатальной гибели плода (83%) рассматривается ими как предотвратимая или условно предотвратимая [22].

Значительное количество зарубежных исследований посвящено наличию соматических заболеваний матери как фактора риска МР. Исследования I. Zile и соавт. (2019) подтверждают факт наличия соматических заболеваний у матери как фактора, значительно увеличивающего риск МР, включая сахарный диабет (в 2,5 раза), хроническую гипертензию (в 3,1 раза) и олигогидромнион/полигидромнион (в 2,4 раза). Задержка внутриутробного развития также признана важным фактором с увеличением риска МР в 2,2 раза. Поэтому раннее выявление потенциальных факторов риска, надлежащее перинатальное наблюдение и ведение являются важными вопросами для предотвращения неблагоприятных исходов для плода, и профилактические стратегии должны быть направлены на улучшение антенатальной диагностики задержки роста плода [23].

Наиболее часто в качестве основного заболевания, занимающего второе место среди причин МР в Российской Федерации, значатся врожденные аномалии (группа VI), в 2020 г. они отмечены в 2,2% наблюдений МР, тогда как в Республике Башкортостан эта группа заболеваний не зарегистрирована.

Третье место среди основных заболеваний в Российской Федерации в 2020 г. занимали эндокринные, метаболические и другие нарушения, специфичные для перинатального периода (группа V), обусловливая 2,6% общего количества МР. В отчетных формах Республики Башкортостан сведения об этих состояниях отсутствуют.

По данным отечественных и зарубежных авторов, частота «необъяснимой» смерти плода увеличивается по мере роста срока гестации с 26 до 40—50%. В 2020 г. во всех федеральных округах отмечалось увеличение мертворождаемости с неустановленной причиной гибели, составив в среднем в Российской Федерации 4,7‰, в Республике Башкортостан в 2021 г. — 4,1‰.

В настоящее время патологоанатомическое исследование мертворожденных в Республике Башкортостан нельзя назвать приоритетным: не все плоды и плаценты подвергаются морфологическому исследованию, отсутствуют стандартные принципы исследования мертворожденных и единая классификация антенатальных потерь [24].

Минимальный уровень перинатальной смертности достигнут в Японии. Ретроспективный анализ экспертной группы в префектуре Сига, где наблюдался самый высокий уровень мертворождаемости, привела к разработке рекомендаций по профилактике. В данной префектуре было 252 случая МР из 66 682 родов. Результатами аудита выявлено, что в 47 (25%) случаях имела место возможность предотвращения МР, а в 7 (4%) — высокая вероятность. Среди основных предотвратимых причин МР эксперты указали на некачественное акушерское ведение, позднее направление женщин группы высокого риска из первичных акушерских клиник в перинатальные центры, позднее обращение беременных женщин с пониженной подвижностью плода в клиники и больницы. На основании результатов аудита сделан вывод о важности обучения беременных женщин самостоятельной оценке состояния плода и необходимости совершенствования системы родовспоможения для предупреждения МР [25].

В монографии J. Bryant и соавт. «Движения плода» (2022) даны общие рекомендации в отношении ощущаемых беременными шевелений плода. Беременная женщина обычно первой ощущает эти движения, которые впоследствии воспринимаются окружающими. Поэтому задачей медицинского работника является обучение женщин тому, как следить за движениями плода и осознавать их. Это может быть как общее осознание движений плода, так и подсчет количества толчков, которые женщина ощущает за определенный промежуток времени. Уменьшение интенсивности движений плода должно вызывать беспокойство как у матери, так и у лечащего врача, а также служить предупредительным сигналом потенциального нарушения развития или риска гипоксии плода и необходимости дальнейшего обследования [26].

Реализация нескольких недорогих вмешательств (введение добавок витаминов и микроэлементов, повышение качества дородовой помощи) могут снизить частоту мертворождений при ПвР и улучшить исходы для недоношенных детей, что показано на примере стран с низким и средним уровнем доходов [27]. Однако для того, чтобы вмешательства были эффективными, они должны дополняться общим укреплением систем здравоохранения.

Диспропорция между имеющимися вариантами лечения женщин с высоким риском МР и ограниченными экономическими возможностями системы здравоохранения означает необходимость повышения эффективности медицинской помощи и затрат на нее путем наиболее экономичного использования имеющихся ресурсов. По мнению группы наблюдателей Lancet по вмешательствам для новорожденных, повышение охвата и качества вмешательств до зачатия, антенатальных и интранатальных вмешательств к 2025 г. может предотвратить 33% МР [28].

Эти сокращения могут быть достигнуты при ежегодных дополнительных расходах в размере 1,15 долл. США на человека [28], или 77,5 руб. (по курсу 1 долл. = 67,42 руб. на январь 2023 г.), что при дополнительных расходах в 2021 г. в Республике Башкортостан всего в 23 405 руб. (на 302 пациентки) и снижении количества МР на 33% позволило бы избежать избыточных расходов, связанных с МР, на сумму 31 391 797,78 руб.

Выводы

Показатель мертворождаемости в Республике Башкортостан за 2017—2021 гг. в среднем составил 6,12‰, и за 5-летний период отмечен его рост на 44,4% с преобладанием респираторных нарушений в качестве основной причины смерти (88,1%). При этом в структуре мертворождаемости произошло снижение количества интранатально погибших плодов в 2021 г. по сравнению с 2017 г. в 12 раз, что составило 0,4%. Среди заболеваний и состояний, приведших к гипоксии и антенатальной гибели плода, выделены патология плаценты (68,5%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (13,8%) и воспалительные заболевания (12,6%).

Выявление факторов риска, своевременная диагностика и лечение осложнений беременности, обучение и привлечение беременных женщин к самостоятельному контролю состояния плода, профилактика преждевременных родов являются резервами снижения показателя мертворождаемости и уменьшения расходов государства, связанных с мертворождением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Зиганшин А.М.

Сбор и обработка материала — Зиганшин А.М., Дикке Г.Б., Шайхиева Э.А.

Статистический анализ данных — Дикке Г.Б.

Написание текста — Зиганшин А.М., Дикке Г.Б.

Редактирование — Дикке Г.Б., Шайхиева Э.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Указ Президента Российской Федерации от 9 декабря 2007 года №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». Ссылка активна на 25.02.24. https://www.kremlin.ru/acts/bank/26299