Введение

Анализ показателей первичной заболеваемости бесплодием за последние годы в мире и в России демонстрирует стабильно высокий уровень женского бесплодия, более чем в 8 раз превосходящий мужское [1, 2]. Данные о количестве больных с бесплодием говорят о том, что около 1 млрд человек в мире не могут иметь детей [2]. По данным Росстата, только в 2019 г. среди женского населения России первично диагноз бесплодия установлен у 92,8 тыс. женщин, что на 76,8% превысило данные 2005 г. [3—5]. Установлено также, что в мировом масштабе вторичное бесплодие встречается гораздо чаще, чем первичное [6].

В связи с этим Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время уделяет все большее внимание репродуктивному здоровью населения. На 66-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ (12—15 сентября 2016 г., Копенгаген, Дания) подготовлен и принят «План действий в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья в поддержку выполнения повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. в Европе — никого не оставить без внимания». В представленном документе ВОЗ отражены основные действия для решения задач мирового значения по улучшению репродуктивного здоровья населения [7].

В соответствии со статьей 76 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны и направлены в регионы страны для использования в практической работе клинические рекомендации «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо от 15 февраля 2019 г. №15-4/И/2-1218). В рекомендациях подробно освещены основные вопросы, связанные с выполнением алгоритма диагностики и лечения форм женского бесплодия в зависимости от причинных факторов. Отмечено также, что процедура проведения биопсии эндометрия с гистоморфологическим исследованием материала не может быть использована для оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия и показана лишь в случаях необходимости дифференциации патологии эндометрия (хронический эндометрит, полип, гиперплазия) [8].

К сожалению, до настоящего времени распространенность хронического эндометрита среди женщин окончательно не изучена и колеблется, по различным данным, от 0,8% до 70%. Установлено, что 97,6% всех случаев хронического эндометрита приходится на женщин репродуктивного возраста, в большинстве случаев хронический эндометрит служит причиной ненаступления беременности [9].

С внедрением новых диагностических технологий для исследования женских половых органов появились достаточно информативные методы оценки состояния эндометрия [10, 11]. Так, например, для оценки состояния структур матки можно использовать неинвазивный диагностический метод — ультразвуковую эластографию [12].

В рекомендациях Европейской федерации ультразвука в биологии и медицине (EFSUMB) от 2017 г. отмечено, что метод ультразвуковой эластографии позволяет не только исследовать структуру органов, но и производить дистанционную пальпацию, дающую возможность оценить упруго-эластические свойства исследуемых тканей [13].

Несмотря на то что уже в 1991 г. J. Ophir и соавт. одними из первых опубликовали свои результаты использования эластографии для характеристики упруго-эластических свойств биологических тканей, прошли десятилетия до начала клинического применения метода [14]. По мере накопления практического опыта и с появлением технологий двумерной эластографии сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией (2D Shear Wave Elastography — 2DSWE) появилась возможность оценки упруго-эластических свойств (жесткости) исследуемых структур на основе измерения скорости сдвиговых волн (модуля упругости Юнга, кПа) в интересующей зоне исследуемого органа [15—17].

Опубликованы работы, указывающие на то, что модуль Юнга является важным диагностическим параметром для определения ранних патологических изменений в структуре органов еще в начале болезни [18].

Первые результаты применения в гинекологической практике способа 2DSWE исследователи S. Acar и соавт. (2016) использовали для дифференциальной диагностики диффузной и узловой патологии матки [19]. Эти же авторы на значительном количестве исследований (153 женщины) установили, что методика ЭСВ характеризуется хорошей воспроизводимостью и не нуждается в увеличении затрат времени на исследование [20].

Прошло достаточно времени с момента публикации результатов первых успешных исследований об использовании эластографии в акушерской практике, но при этом большинство работ даже последних лет касаются лишь патологии шейки матки у беременных женщин. В них метод ультразвуковой эластографии, основанный на оценке жесткости определенных структур, действительно представлен как инструмент прогнозирования преждевременных родов или угрозы выкидыша беременности, и следует отметить, что это работы в основном зарубежных исследователей [21—23].

Цель исследования — обосновать применение ультразвуковой эластографии сдвиговой волной в оценке состояния структур матки у женщин репродуктивного возраста при вторичном бесплодии.

Материал и методы

Основная группа пациенток (n=169) представлена двумя подгруппами женщин с вторичным бесплодием: в первую подгруппу вошли 68 пациенток с генитальным туберкулезом и поражением эндометрия, во вторую подгруппу — 101 женщина с хроническим эндометритом (без сопутствующего туберкулеза).

Группа сравнения сформирована из 45 здоровых женщин, родивших одного ребенка и более. Средний возраст женщин основной группы составил 34,4±2,6 года, группы сравнения — 32,9±3,1 года.

Общие (для обеих групп) критерии включения в исследование: репродуктивный возраст женщины; наличие регулярных месячных циклов; отсутствие клинических и анамнестических данных о заболеваниях аутоиммунной и эндокринной природы; отсутствие пороков развития, травм и повреждений, очаговой патологии эндометрия и миометрия, каких-либо хирургических вмешательств на гинекологических органах, приема гормональных лекарственных препаратов; возможность получения корректного ультразвукового визуального изображения матки и придатков; информированное добровольное согласие женщины.

Критерии включения в основную группу: помимо перечисленных вторичное бесплодие, определяемое как невозможность зачать ребенка женщиной после как минимум 12 мес незащищенного полового акта, у которой в анамнезе была беременность (вне зависимости от ее исходного результата — роды, самопроизвольное или медицинское прерывание беременности) и не было внутриматочной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения (ЭКО); мужской фактор как причина бесплодия у этих женщин также исключен.

Продолжительность вторичного бесплодия у обследованных пациенток в основной группе составила 5,7±1,7 года.

Программа исследования женщин включала в себя клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные методы диагностики.

Всем женщинам (обеих групп) проведено неоднократное мультипараметрическое ультразвуковое исследование (МПУЗИ) с использованием протокола 2DSWE (сканер Aixplorer, SuperSonic Imagine, Франция) вагинальным доступом. Использована программа для исследования гинекологических органов со шкалой значений модуля упругости Юнга до 180 кПа (при необходимости добивались увеличения шкалы до 300 кПа). Жесткость (модуль упругости Юнга, кПа) эндометрия оценивали с учетом предварительных данных цветового качественного и серошкального двумерного изображений. В последующем данные МПУЗИ сопоставлены с результатами гистоморфологических и бактериологических исследований. Диагностическим материалом для исследования при этом были биоптаты эндометрия, взятые при проведении гистероскопии всем женщинам основной группы.

Для исключения хронического эндометрита у женщин группы сравнения учитывали отсутствие жалоб, гинекологический анамнез.

Для бактериологического анализа на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) методом микроскопии и посева на питательные среды использована менструальная кровь пациенток основной группы. Согласно стандартам обследования пациентов с подозрением на туберкулез, проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки на предмет выявления очаговых и инфильтративных изменений и выполнены туберкулиновые пробы с 2ТЕ PPD-L. Всем пациенткам также проведен тест с туберкулезным рекомбинантным аллергеном, содержащим белок ESAT6-CFP10, — диаскинтест. Микроскопия диагностического материала на МБТ осуществлялась после окрашивания мазка по Цилю—Нильсену. Бактериологический анализ проведен путем посева образцов на плотную питательную среду Левенштейна—Йенсена.

Статистическая обработка результатов исследования (минимальных (Emin), максимальных (Emax), средних (Emean) значений, стандартного отклонения (SD) модуля упругости Юнга, кПа) проведена с использованием современных программ Microsoft Office Excel 2010 и StatSoft Statistica v. 12. При p<0,05 различия считались статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

Опыт использования двумерной ультразвуковой ЭСВ в гинекологии нами накапливается с 2013 г. Разработаны и поэтапно внедрены в клиническую практику технологии и способы 2DSWE не только структур матки, но и яичников, в чем есть еще одно преимущество предложенной нами методики двумерной эластографии сдвиговой волной с эластометрией [24, 25].

Однако, несмотря на полученные обнадеживающие предварительные результаты, нами было решено продолжить исследование и изучить долгосрочные результаты применения методики 2DSWE в гинекологической практике, в основном у пациенток с вторичным женским бесплодием. В ходе динамического мониторинга показателей жесткости структур матки с применением 2DSWE всего использовано для анализа 1020 протоколов ультразвуковых исследований (кратность 6,01±1,2 в среднем на каждую женщину).

Результаты исследования показали, что у здоровых рожавших женщин количественные значения Emean жесткости эндометрия и эндоцервикса, миометрия в области тела и шейки матки имеют статистически значимые различия: Emean эндоцервикса и шейки матки выше (p<0,001), чем эндометрия и миометрия тела матки (табл. 1, 2).

Таблица 1. Значения жесткости эндометрия и эндоцервикса у здоровых рожавших женщин репродуктивного возраста (n=45)

Примечание. В табл. 1 и 2: p<0,001.

Таблица 2. Значения жесткости миометрия матки в области тела и шейки у здоровых рожавших женщин репродуктивного возраста (n=45)

Сравнение жесткости структур матки в зависимости от различных фаз менструального цикла здоровых рожавших женщин не показало потенциальной зависимости количественных значений (Emean, M±m) модуля упругости Юнга неизмененного эндометрия в различных фазах менструального цикла (p=0,36), хотя при этом значения жесткости эндометрия в секреторную фазу имели в целом меньшие значения (17,6±0,2 кПа,), чем в сравнении с этими показателями в пролиферативную фазу (17,9±0,25). Жесткость миометрия тела матки была также ниже в секреторную фазу (22,9±0,3) по сравнению с пролиферативной фазой (24,0±0,33), но это различие статистически незначимо (p>0,05).

Проведен сравнительный анализ количественных характеристик жесткости эндометрия у женщин обеих групп, получены статистически значимые различия: у женщин с вторичным бесплодием жесткость эндометрия статистически значимо выше, чем у здоровых рожавших женщин (табл. 3).

Таблица 3. Значения жесткости эндометрия у пациенток основной группы по сравнению со здоровыми рожавшими женщинами

Примечание. p<0,001 при сравнении количественных значений между группами.

При качественной оценке эластограмм эндометрия по установленной цветовой шкале нами выделены следующие типы эластографических карт:

1) гомогенные, с равномерно прокрашенным однородным синим фоном высокой интенсивности (здоровые женщины);

2) негомогенные, с преобладанием сине-зеленых оттенков низкой интенсивности (пациентки с хроническими эндометритом);

3) негомогенные, от зеленого до желто-красных оттенков высокой интенсивности (пациентки с генитальным туберкулезом с поражением эндометрия).

Работ, посвященных исследованию бесплодия с помощью технологий ультразвуковой эластографии с эластометрией, крайне мало. Лишь в публикации A. Stanziano и соавт. (2017) приведены результаты неинвазивной эластографической оценки упруго-эластических свойств шейки матки у бесплодных женщин. Исследователями в данной работе показана легкость переноса эмбриона при ЭКО в зависимости от значений жесткости шейки матки [26].

В этом же направлении представлены результаты исследований M. Xie и соавт. (2017), в которых эластография выступает как потенциальное средство для прогнозирования будущей беременности по жесткости шейки матки женщины репродуктивного возраста после процедуры электрохирургического удаления плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки [27]. Авторы пришли к данному выводу на основе длительного (в течение 12 мес) наблюдения 53 женщин репродуктивного возраста, проведя сравнительный анализ показателей интравагинального ультразвукового исследования шейки матки по стандартному протоколу и в режиме эластографии относительно результатов цитологического исследования и наступления беременности. Установлено, что высокий показатель жесткости структур шейки матки затрудняет наступление беременности.

В исследовании Y. Abbas и соавт. (2019) приведены результаты сравнения жесткости эндометрия у здоровых женщин вне беременности и у женщин с бесплодием, а также отмечено значение жесткости эндометрия в период имплантации и первого триместра беременности [28]. Однако данными исследователями упруго-эластические свойства тканей изучены ex vivo на блоках свежей ткани в отсутствие кровотока, что может не в полной мере отражать жесткость эндометрия здоровых фертильных женщин.

В связи с этим полученные нами данные о количественных показателях эластографии здоровых женщин репродуктивного возраста мы сравнили с данными, представленными в работе В.В. Митькова и соавт., в которой они указывают следующие значения модуля упругости Юнга для миометрия тела матки: Emean=24,58 кПа, Emin=17,84 кПа, Emax=32,97 кПа [29]. Установленные нами результаты исследования (Emean=22,3 кПа, Emin=7,0 кПа, Emax=41,8 кПа соответственно) в этом не противоречат данным, представленным в работе В.В. Митькова и соавт., которые также установили, что эти значения не зависят от фазы менструального цикла женщины [29], что согласуется с нашими результатами.

Полученные значения жесткости эндометрия в группах исследования мы сопоставили с состоянием репродуктивного здоровья женщин для оценки возможности наступления у них беременности. Результаты многолетнего наблюдения позволили установить следующее. Если у женщины репродуктивного возраста с хроническим эндометритом жесткость эндометрия (модуль Юнга, кПа) выше, чем у здоровых женщин, в 2,5 раза и длительно сохраняется без значимых изменений, велик риск ненаступления беременности. Чем выше у пациенток значение жесткости эндометрия (что особенно прослеживалось у женщин с поражением эндометрия при генитальном туберкулезе: медиана Emean=84,6 кПа, Emax=196,1 кПа), тем больше среди них случаев ненаступления беременности. В работе Б.И. Зыкина и соавт. (2020) приведены показатели жесткости структур матки, которые сопоставимы с таковыми, установленными нами ранее [30]. В указанной публикации, а также в работе C. Liu и соавт. (2019) отмечено, что методика 2DSWE может стать новым объективным методом оценки нормы и патологии шейки матки [31].

Установленные и опубликованные нами ранее (2015, 2016) значения жесткости структур матки не разнятся и с данными, полученными зарубежными исследователями касательно значений упруго-эластических свойств миометрия и эндометрия (см. табл. 1, 2). К примеру, в работе S. Manchanda и соавт. (2019) отмечено, что, по данным SWE, нормальные средние значения показателей упругости для эндометрия — 25,54±8,56 кПа, для миометрия — 40,24±8,59 кПа. Результаты, полученные этими исследователями, также подтверждают факт, установленный нами ранее, заключающийся в отсутствии статистически значимой разницы количественных значений упругости эндометрия у женщин в разные фазы менструального цикла (p=0,176), в том числе у женщин репродуктивного возраста (p=0,376) [32].

К сожалению, публикаций, в которых отражены данные об использовании технологии эластографии сдвиговой волной для оценки структур матки, нашлось немного. В исследовательской работе американцев, в которой с помощью методик двумерной (2DSWE) и точечной эластографии сдвиговой волной (pSWE) дана оценка состояния матки 33 женщин с предыдущей операцией кесарева сечения (всего использовано 1412 эластографических измерений в области стенки нижнего сегмента матки), получена высокая корреляционная связь между значением жесткости и толщины стенки в области рубца именно по данным 2DSWE [33].

Нами установлено, что у женщин с вторичным бесплодием наибольшее диагностическое значение и статистическую значимость имеют значения жесткости эндометрия (на основе анализа количественных характеристик модуля упругости Юнга миометрия и эндометрия и их статистически значимого различия при сопоставлении подгрупп между собой и с группой сравнения).

Полученные нами результаты исследования позволяют рекомендовать использование показателей жесткости эндометрия для динамического мониторинга состояния эндометрия у страдающих бесплодием и в качестве дополнительного маркера для прогноза наступления беременности. Установлено, что хронический эндометрит различной этиологии в целом характеризуется как прогностически неблагоприятный фактор наступления беременности [34—35].

В клинических рекомендациях по женскому бесплодию Российского общества акушеров-гинекологов и Российской ассоциации репродукции человека (2021) дано следующее определение: «Вторичное бесплодие — состояние, при котором у женщины были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит». В рекомендациях подчеркнуто, что с целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять на УЗИ органов малого таза всех женщин с бесплодием для оценки состояния матки и яичников 1 раз в 6 мес [36]. В настоящее время проблема вторичного бесплодия должна быть более глубоко изучена с применением новых, инновационных диагностических технологий, позволяющих неинвазивно и на раннем этапе провести установление причины бесплодия. Полученные результаты исследования позволяют оптимизировать диагностический алгоритм и рекомендовать дополнение стандартных протоколов УЗИ женских половых органов способом эластографии сдвиговой волной с эластометрией.

Заключение

Преимущество использования технологии двумерной эластографии сдвиговой волной с эластометрией в исследовании структур матки заключается в расширении диагностического спектра и приобретении еще одной возможности в оценке состояния женских половых органов. Данная методика может стать дополнением к неинвазивным методам оценки состояния эндометрия при обследовании пациенток репродуктивного возраста с вторичным бесплодием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.