Введение

Снижение овариального резерва и преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ) можно расценивать как стадии единого процесса угасания овариальной функции, однако изменения показателей резерва ткани яичников являются маркерами преклинической стадии ПНЯ в связи с первичностью изменений на уровне яичников со снижением овуляторной, а затем и стероидпродуцирующей функции. Несмотря на установленные критерии диагноза ПНЯ, такие как получение минимум двух результатов повышенного уровня (>25 МЕ/л) фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) с интервалом 4 нед [1], верификация данной нозологии зачастую остается несвоевременной вплоть до полной клинической манифестации заболевания. В связи с этим одним из основополагающих факторов актуализации диагностики данного состояния с позиции возможности эффективного воздействия является стратификация различных форм ПНЯ — классической, оккультной и биохимической [2]. Частота ПНЯ находится в пределах от 1 до 13% [3]. Несмотря на всестороннее изучение различных аспектов снижения овариального резерва, вопросы этиологии, патогенеза, подходов к тактике ведения пациенток данной группы остаются не до конца уточненными. Так, несомненной является роль генетических факторов в развитии ПНЯ, однако триггерные механизмы и условия их реализации не установлены. До 50% всех случаев ПНЯ в популяции остаются на сегодняшний день без установленной причины, объединенными в понятие идиопатической преждевременной недостаточности яичников. Реализация аутоиммунных механизмов в генезе снижения овариального резерва является спорной и трудной для объективизации. Несомненна роль образа жизни, факторов окружающей среды как причины многих заболеваний, в том числе снижения овариального резерва, однако проведение исследований с высоким уровнем доказательности по данной проблематике крайне затруднено в связи с наличием большого количества так называемых вмешивающихся факторов, что не позволяет установить четкую взаимосвязь между фактором и исходом.

Ни один из методов диагностики — клинико-лабораторной, инструментальной и др. — не может считаться в полной мере верифицирующим в связи с отсутствием изучения и установления морфологического субстрата преждевременной недостаточности яичников и сниженного овариального резерва. В данном контексте особое значение приобретают хирургические технологии, которые позволяют не только установить морфологическую основу заболевания, но и провести одномоментную коррекцию и уточнение сопутствующих факторов данного состояния. Только изучение морфологического субстрата может стать базисом для дальнейших клинических и фундаментальных исследований в связи со значительной вариабельностью морфометрических характеристик ткани яичников, эндометрия, брюшины малого таза и др. при схожих клинических портретах и лабораторно-инструментальных параметрах.

Лечение бесплодия у пациенток с ПНЯ крайне затруднено в связи со значительным снижением или полным отсутствием овуляторной функции яичников, резистентной к применению как традиционной стимуляции функции яичников в рамках программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), так и к использованию различных вариантов медикаментозного прайминга и адъювантных методик, таких как интраовариальное введение гонадотропинов, обогащенной тромбоцитами плазмы и пр.

В связи с этим важнейшим этапом в контексте совершенствования методов лечения бесплодия у пациенток данной группы являются разработка и внедрение способов хирургической активации овариальной ткани.

Одна из концепций активации фолликулярного роста реализована в клинической практике с применением метода, предложенного K. Kawamura и соавт. [4, 5]. На основании акцепции опыта зарубежных коллег, а также с учетом изученных по данным обращаемости особенностей когорты пациенток с бесплодием, ассоциированным со снижением овариального резерва, академиком РАН, д.м.н., профессором Л.В. Адамян разработан метод одноэтапной хирургической активации овариальной ткани, представляющий собой комплексный подход к восстановлению репродуктивной функции пациенток со сниженным овариальным резервом [6].

Цель исследования — повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток со сниженным овариальным резервом с использованием новых хирургических технологий.

Материал и методы

Проведено проспективное клинико-лабораторное обследование 102 пациенток репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом, основным поводом для первичного обращения которых явилось ненаступление беременности и отсутствие эффекта от проводимого ранее консервативного лечения, включая методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Единственно возможным вариантом реализации репродуктивной функции пациенток, включенных в исследование, по заключению специалиста по репродуктологии по месту жительства, являлась программа ЭКО с использованием донорских ооцитов. Помимо бесплодия, отмечалась значительная вариабельность клинических проявлений дефицита женских половых гормонов.

Критерии включения в исследование:

— репродуктивный возраст пациенток (18—46 лет);

— бесплодие, отсутствие эффекта от проводимого ранее лечения, в том числе с применением методов ВРТ;

— крайне низкий овариальный резерв;

— неоднократные попытки ЭКО и отсутствие эмбрионов, пригодных для переноса;

— отсутствие соматических заболеваний, при которых противопоказаны вынашивание беременности и роды;

— фертильная или субфертильная сперма супруга;

— информированное добровольное письменное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

— генетически обусловленная ПНЯ (мутации в генах FMR1, AR), аномальные формы кариотипа (по данным цитогенетического исследования);

— ятрогенная ПНЯ: операции на яичниках в анамнезе, химиолучевая терапия по поводу онкологических заболеваний;

— клинические и ультразвуковые признаки сопутствующих бесплодию гинекологических заболеваний, в том числе миомы матки; патологии эндометрия; опухолевых образований яичника, наружного генитального эндометриоза;

— тяжелые формы патозооспермии, в том числе использование спермы, полученной оперативным путем;

— противопоказания к ВРТ согласно приказу Минздрава России от 31 июля 2020 г. №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [7].

Амбулаторно на дооперационном этапе всем пациенткам выполнен необходимый объем обследования, регламентируемый приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Проанализированы данные анамнеза, параметры клинико-гормонального статуса у пациенток, включенных в исследование, при этом выявлены характерные особенности.

Средний возраст обследованных пациенток, основным поводом обращения которых явилось первичное или вторичное бесплодие, составил 36±6,1 года, средний индекс массы тела — 23,5±2,3 кг/м².

Анализ возможных нарушений различной степени выраженности в оси гипоталамус-гипофиз-яичники с определением сохранности системы обратных связей проведен на основании результатов определения концентраций ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, антимюллерова гормона (АМГ), тиреотропного гормона (ТТГ). Результаты подвергались интерпретации с учетом референсных показателей лаборатории. Проведено количественное определение аутоантител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), тиреоглобулину (АТ-ТГ) и ТТГ (АТ-ТТГ).

Кроме того, проанализированы данные анамнеза пациенток, включенных в исследование.

Представляет особый интерес детализация данных о возможных, определяемых пациентками самостоятельно, причинах развития заболевания. Так, чаще всего (28,76%) пациентки указывали на влияние стрессовых факторов как ведущую причину своего состояния, однако большинство (71,24%) пациенток не смогли субъективно определить непосредственную причину развития снижения овариального резерва.

Средняя продолжительность бесплодия составила 3,7±1,6 года. При проведении детальной оценки анамнеза с точки зрения реализации репродуктивной функции определено, что до манифестации заболевания беременности имели место у 36,1% (32 из 89) обследованных женщин (суммарно 41 беременность, 31,2% (13 из 41) из которых завершились живорождением здоровых детей). Таким образом, до клинической манифестации заболевания репродуктивная функция оказалась реализованной в 14,6% (13 из 89) случаев.

Клиническое обследование включало изучение особенностей становления менструальной функции и анализ существенных изменений менструального цикла до начала заболевания. Средний возраст наступления менархе 12,9±0,8 года (от 11 до 16 лет). Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи с начала менструального цикла выявлены у 4 (4,5%) пациенток. В 95,5% (85 из 89) случаев менструальный цикл в течение 10 лет от менархе был регулярным, со средним межменструальным интервалом, равным 26,2±2,3 дня, при этом длительность менструального кровотечения составляла 3,9±1,3 дня.

Примечательно, что у 31% пациенток за 2—3 года до первичного обращения по поводу ненаступления беременности отмечены следующие изменения межменструального интервала: укорочения (чаще) или удлинения (реже) продолжительности менструального периода на 3—4 дня, определяемые также на момент исследования. У 53,9% (48 из 89) пациенток ритм менструаций на момент включения в исследование сохранен, 46,1% (41 из 89) пациенток предъявляли жалобы на вторичную аменорею длительностью от 3 мес до 10 лет.

Анализ данных семейного анамнеза позволил выявить следующие закономерности: у матерей женщин, включенных в исследование, выявлено угасание функции яичников в возрасте до 45 лет в 17% (15 из 89) случаев, что соответствовало ранней менопаузе у 11 (12,3%) из них, а у 4 (4,4%) — развилась ПНЯ. При детальном рассмотрении данных о менструальной функции у 5,2% родственниц 2-й степени родства отмечено раннее выключение функции яичников.

Анализ жалоб пациенток, помимо отсутствия наступления беременности, показал, что вегетососудистые проявления дефицита женских половых гормонов отмечали 12 пациенток вне приема заместительной гормональной терапии, при этом у 4 из них отмечались периодические приливы жара, преимущественно в ночное время, даже на фоне приема лекарственных препаратов.

Психоэмоциональные расстройства, характеризующиеся депрессивным состоянием (астенизацией, раздражительностью, тревожностью), а также изменения когнитивных способностей в виде снижения памяти и концентрации внимания определены у 14,6% (13 из 89) пациенток; 9% (8 из 89) пациенток предъявляли жалобы на существенное снижение полового влечения. Нарушения сна по типу бессонницы и фрагментации выявлены у 7 женщин, 6 (6,74%) пациенток отмечали быструю прибавку массы тела. Генитоуринарные расстройства, сухость во влагалище отмечены у 18,1% (16 из 89) пациенток.

В структуре экстрагенитальной патологии обращают на себя внимание заболевания щитовидной железы, выявляемые статистически значимо чаще у пациенток исследуемой группы по сравнению с пациентками, получающими лечение в связи с трубно-перитонеальным бесплодием.

Гормональное обследование всех пациенток, включенных в исследование, показало следующее: средний базальный уровень ФСГ у женщин с сохраненным ритмом менструаций составил 8,5±2 МЕ/л, ЛГ — 6,3±4,4 МЕ/л, что несколько превосходило нормативные показатели для ранней фолликулярной фазы менструального цикла женщин репродуктивного возраста. У пациенток, имеющих заместительную менструалоподобную реакцию на фоне приема заместительной гормональной терапии в связи с нарушениями менструального цикла по типу олиго- и аменореи продолжительностью до 1,5 лет, средний уровень гонадотропинов был таким: ФСГ — 11,2±3,6 МЕ/л; ЛГ — 9,4±4,7 МЕ/л; при отсутствии самостоятельных менструаций в течение более 1,5—2 лет уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке крови составили 43,2±10,6 и 34,2±9,7 МЕ/л соответственно.

Базальная концентрация эстрадиола у всех пациенток с сохраненным менструальным циклом (48 из 89) в среднем составила 189,27±62,3 пмоль/л, у пациенток с нарушениями менструального цикла до начала приема заместительной гормональной терапии — 37,2±24,8 пмоль/л.

Уровень АМГ составлял в среднем 0,13±0,09 нг/мл, что статистически значимо (p<0,001) ниже показателей (2,6±1 нг/мл), характерных для женщин с нормальным ритмом менструаций в данной возрастной группе.

Уровень ТТГ в среднем составил 3,9±0,8 мМЕ/л, средний уровень антител к ТГ — 19,4±4,7 МЕ/л и находился в пределах референсных значений. Антитела к ТПО в среднем по группе составили 9,4±3,5 МЕ/л, что также не выходило за рамки референсных значений. Уровень ТТГ в среднем составил 3,9 мМЕ/л, в том числе в сочетании с ультразвуковыми признаками диффузных изменений щитовидной железы по типу хронического аутоиммунного тиреоидита, что статистически значимо отличалось от показателей у пациенток группы сравнения.

Перед операцией всем пациенткам проводили кариотипирование с использованием метода G-окраски для исключения хромосомных нарушений, а также изучение статуса гена FMR1 (количество CGG-повторов). Все пациентки, включенные в исследование, имели нормальный кариотип, а количество CGG-повторов в гене FMR1 не доходило до уровня премутации.

Показания к операции: бесплодие, сниженный овариальный резерв, настойчивое желание реализовать репродуктивную функцию с использованием собственных ооцитов, а также отсутствие эффекта от проводимого ранее лечения, включая методы ВРТ.

Оперативное вмешательство. Всем обследованным после получения информированного добровольного согласия на участие в исследовании выполнено оперативное вмешательство в следующем объеме: лапароскопия, ревизия органов брюшной полости и малого таза, гистероскопия, биопсия эндометрия, хромогидротубация.

Исключены из исследования 13 пациенток в связи с наличием сопутствующих заболеваний, впервые верифицированных интраоперационно. Одноэтапно 89 пациенткам произведена биопсия коркового слоя обоих яичников с последующей его фрагментацией и реимплантацией в толщу яичника по собственной запатентованной методике [8].

Для гистологической верификации состояния яичниковой ткани, в том числе опосредованной оценки овариального резерва, исследовали 10—20% объема каждого фрагмента биоптата яичников. Все образцы ткани подвергались обработке согласно стандартному гистологическому протоколу [9].

Результаты

Проанализированы результаты комплексного лечения бесплодия, включающего описанный выше хирургический этап, у 89 пациенток со сниженным овариальным резервом. Оперативное лечение во всех случаях прошло без осложнений, продолжительность операции от 50 мин до 1,5 ч. Кровопотеря от 10 до 20 мл. На следующий день после операции пациентки отмечали улучшение общего самочувствия, психоэмоционального состояния, купирование вазомоторных симптомов, головной боли. Эти симптомы сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Выписку осуществляли на 2—5-е сутки после операции. В послеоперационном периоде проводили динамическое определение содержания гонадотропинов, АМГ и эстрадиола в сыворотке крови на 3-и сутки после операции, а также на 2—3-й день в каждом менструальном цикле после операции в сочетании с ультразвуковой фолликулометрией.

Весь период послеоперационного наблюдения сопровождался применением заместительной гормональной терапии.

Оценка показателей гормонального профиля пациенток, включенных в исследование, в послеоперационном периоде проведена неоднократно. Концентрации ФСГ, ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови впервые определяли уже в день выписки из стационара, т.е. на 3—5-е сутки после оперативного вмешательства. При этом у 78 (87,6%) из 89 пациенток концентрация эстрадиола возрастала в данные сроки в среднем в 3,6 раза. Необходимо обратить внимание на факт приема заместительной гормональной терапии в рамках предоперационной подготовки и всего периоперационного периода, однако сопоставление уровней гормонов крови было выполнено между значениями до операции (уже на фоне приема заместительной гормональной терапии) и после хирургического этапа лечения, что указывает на возможность сравнения данных параметров. Вызывает интерес факт повышения уровней ФСГ и ЛГ в пределах раннего послеоперационного периода (на момент выписки из стационара) в среднем на 15—20% от исходных величин, однако в дальнейшем отмечается значительная динамика указанных параметров с течением послеоперационного периода. Данное увеличение, вероятно, связано с периоперационным стрессом и его влиянием на супрагипоталамические структуры и соответственно на ритм секреции гонадолиберина, что имеет адаптивное значение.

В данном случае соотношение показателей эстрадиола и гонадотропинов в сыворотке крови пациенток после операции свидетельствует о положительной прямой связи в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Последующие контрольные клинические исследования уровней гонадотропинов и эстрадиола в сыворотке крови выполняли ежемесячно на 2—3-й день менструального цикла на фоне приема заместительной гормональной терапии.

Динамика показателей гормонов разнилась в зависимости от исходных уровней гонадотропинов до операции. Так, при концентрации в сыворотке крови ФСГ >35 мМЕ/мл (на фоне приема заместительной гормональной терапии) в первые 2 менструальных цикла отмечалось еще большее повышение его уровня — на 15—20%, что соответствовало постоперационным показателям (на 3—5-е сутки после вмешательства). Однако далее на фоне продолжающегося использования циклической заместительной гормональной терапии выявлено снижение уровня ФСГ в 1,97 и ЛГ в 1,37 раза от исходного уровня, что в ряде случаев давало основание для начала гонадотропной стимуляции функции яичников. Динамика снижения уровня ЛГ была менее показательной, в отличие от концентрации ФСГ, что согласуется с данными K. Kawamura и соавт. [10].

При определении в сыворотке крови концентрации ФСГ <25 мМЕ/мл до операции снижение его уровня в послеоперационном периоде наблюдалось уже в очередном после операции менструальном цикле и достигало 4,5 мМЕ/мл, что отражалось на сроках и выборе протокола овариальной стимуляции в пользу фиксированного короткого протокола с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и использованием средней суточной дозы гонадотропинов 150 МЕ.

Концентрация эстрадиола у всех пациенток в послеоперационном периоде составляла от 90 до 200 пг/мл, что входило в референсный интервал и сопоставимо с таковыми показателями у женщин с регулярным ритмом менструаций в ранней фолликулярной фазе менструального цикла. Динамическая оценка концентрации эстрадиола в рамках постоперационного наблюдения не представляется в полной мере корректной в связи с состоянием всех пациенток на фоне заместительной гормональной терапии.

Снижение уровней гонадотропинов в сочетании со стабильной концентрацией эстрадиола у пациенток с крайне низким овариальным резервом в послеоперационном периоде достигало своего предела в среднем через 4—5 менструальных циклов, выходя на условное плато к 6-му месяцу послеоперационного наблюдения с последующим повышением соответствующих значений гонадотропинов, происходящим с индивидуальной скоростью.

Уровень АМГ при сравнении показателей до и после проведения хирургического этапа лечения не имел статистически значимых различий независимо от срока послеоперационного периода. Однако следует отметить увеличение в сыворотке крови концентрации АМГ у 3 пациенток через 3—4 мес после операции, достигнувшей порогового значения сниженного и нормального овариального резерва и равной 1,1—1,3 нг/мл.

Таким образом, существуют определенные временные границы (до 6 мес) максимальной эффективности хирургического этапа лечения, который должен быть своевременно дополнен методами ВРТ при отсутствии наступления спонтанной беременности.

Тактика планирования беременности после хирургического этапа лечения определялась совместно с пациенткой, прежде всего, с учетом ее возраста, наличия мужского фактора бесплодия, а также на основании верификации состояния маточных труб.

Динамическое ультразвуковое исследование органов малого таза у пациенток с крайне низким овариальным резервом в послеоперационном периоде

Для объективной оценки динамического состояния овариального резерва и с целью верификации сопутствующих гинекологических заболеваний у пациенток, включенных в исследование, проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, с получением серошкального изображения, а также с применением 3D-визуализации.

Обращали особое внимание на размеры и объем матки, особенности анатомии ее полости и наличие патологических изменений в эндометрии и миометрии. При изучении внутренней структуры яичников определяли размер каждого из них с вычислением объема. Выполнен подсчет количества антральных фолликулов различного диаметра с уточнением фенотипической неоднородности фолликулярного пула у ряда пациенток. Неоднородность размеров и структуры фолликулярного аппарата яичников у пациенток с крайне низким овариальным резервом подразумевает наличие фолликулов диаметром от 2 до 10 мм. Подсчет количества антральных фолликулов осуществляли в ручном режиме, а также с применением приложения SonoAVC, доступного на используемом ультразвуковом аппарате.

Согласно общепринятой классификации состояния яичников по данным УЗИ, пациентки ранжированы в зависимости от наличия фолликулярного и афолликулярного типов ПНЯ. Примечательно, что только у 5 (5,6%) из 89 пациенток выявлен афолликулярный тип ПНЯ. У остальных женщин, включенных в исследование, определен фолликулярный аппарат со значительной вариабельностью количества антральных фолликулов. С целью унификации результатов и для проведения сравнения с данными, полученными после хирургического этапа лечения, нами использованы такие параметры, как объем яичников и количество антральных фолликулов из расчета на яичник.

После оперативного лечения 89 пациенткам со сниженным овариальным резервом проведена динамическая трансвагинальная эхография органов малого таза. При этом отмечено увеличение объемов яичников до 32%, а также относительное улучшение перечисленных ультразвуковых показателей овариального резерва.

Результаты исследования показали снижение объема яичников у женщин с крайне низким овариальным резервом (до 2,82±0,56 и 2,53±0,27 см³ для правого и левого яичников соответственно) и количества антральных фолликулов (до 2,6±1,3 фолликула на яичник).

У больных со сниженным овариальным резервом после оперативного лечения в различные сроки послеоперационного периода отмечено увеличение объемов яичников до 32%.

Так, фолликулярный тип ПНЯ определен у 100% пациенток по сравнению с 94,3% — до оперативного лечения, подразумевающего выполнение одноэтапного хирургического метода активации функции яичников, при этом у 56 (62,92%) пациенток определялось до 3 антральных фолликулов, у 33 (37,07%) — до 6 антральных фолликулов, что свидетельствует об относительном улучшении показателей резерва ткани яичников.

Полученная динамика согласована со снижением содержания гонадотропинов более чем в 1,5 раза, при этом тенденция изменений уровня ЛГ по сравнению с уровнем ФСГ менее выражена, что ранее было описано в работе K. Kawamura и соавт. [10].

При гистологическом исследовании нами установлены морфометрические особенности ткани яичников у пациенток с бесплодием, ассоциированным со сниженным овариальным резервом [9].

Стимуляция функции яичников после оперативного лечения

Следует отметить, что до первичного обращения в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России 52 (58,4%) из 89 включенных в исследование пациенток имели от 1 до 9 попыток ЭКО в анамнезе с отсутствием эффекта наступления беременности. У 12 (23,07%) пациенток отмечалось низкое качество эмбрионов и отсутствие таковых к переносу. У 11 (21,1%) пациенток до оперативного лечения перенос эмбрионов в рамках предшествующих программ ЭКО не привел к достижению беременности. Кроме того, 32 (35,9%) пациенткам, включенным в исследование, ранее не проводилась стимуляция функции яичников в связи с недопустимыми уровнями гонадотропинов на начало возможной овариальной стимуляции.

При анализе выполненных ранее протоколов стимуляции функции яичников отмечено наиболее частое использование короткого протокола с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (88% пациенток), а также овариальной стимуляции с применением ингибиторов ароматазы (Летрозол до 7,5 мг/сут) у 12% пациенток, что не приводило к росту более 3 фолликулов и получению более 2 ооцитов.

Обращает на себя внимание использование различных видов прайминга перед проведением программы ЭКО с преимущественным использованием препаратов дегидроэпиандростерона в дозах от 25 до 75 мг/сут.

Изначально нами полностью перенят опыт зарубежных коллег во главе с K. Kawamura в плане подходов к стимуляции функции яичников после хирургического этапа лечения [10].

Настоящее исследование показало целесообразность ранжированного использования препаратов гонадотропинов в зависимости от возраста пациенток и уровней в сыворотке крови гормонов гипофиза перед началом стимуляции. Так, при наличии уровня ЛГ, равного или превосходящего ФСГ, а также при возрасте пациентки менее 35—37 лет предпочтительно использование препаратов, содержащих ФСГ, что снижает частоту ЛГ-зависимых побочных эффектов. При физиологическом соотношении концентраций в сыворотке крови гонадотропинов, а также в возрасте пациенток 40 лет и более обосновано использование ЛГ-содержащих препаратов в соотношении к ФСГ 1:1 либо 2:1.

Стимуляцию функции яичников проводили при достижении уровня ФСГ 15 мМЕ/мл и менее. При этом диапазон концентраций в сыворотке крови составлял от 4,5 до 15,2 мМЕ/мл.

При отсутствии динамики фолликулярного роста на фоне овариальной стимуляции в течение 10—12 дней отменяли цикл ЭКО с последующей индукцией заместительной менструалоподобной реакции, опосредуемой назначением лекарственных препаратов из группы гестагенов (Дидрогестерон 10 мг 2 раза в день) при толщине эндометрия >5 мм либо при использовании заместительной гормональной терапии при линейной структуре М-эхо.

При достижении одним из фолликулов диаметра 18 мм с целью обеспечения финального дозревания ооцитов вводили триггер овуляции — хорионический гонадотропин человека в дозе 5000 МЕ при росте 1 фолликула и 10 000 МЕ при визуализации 2 фолликулов и более. Далее через 35 ч проводили трансвагинальную пункцию фолликулов.

Следует отметить особенности эмбриологического этапа ЭКО. После идентификации степени зрелости получаемых ооцитов проводили их оплодотворение методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида. Культивирование эмбрионов выполняли с использованием одноэтапных сред, таким образом оценивали количество и морфологическое качество эмбрионов на стадии бластоцисты с решением вопроса о переносе/криоконсервации эмбриона либо о проведении преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии по показаниям.

Судя по опубликованным к сегодняшнему дню данным о стимуляции функции яичников после хирургической активации, можно отметить, что ни один из авторов не освещает вопрос культивирования эмбрионов до 5-х суток, перенос эмбрионов во всех случаях выполняется на 2—3-и сутки развития. Само по себе получение эмбрионов 5-х суток в ходе нашего исследования дает основание свидетельствовать о высокой эффективности проводимого комплексного лечения у пациенток с крайне низким овариальным резервом с точки зрения качества получаемого клеточного материала.

Во всех случаях нами проводился селективный перенос одного эмбриона в полость матки в цикле стимуляции либо в рамках программы криопереноса. Перенос эмбриона в полость матки и ведение посттрансферного периода не отличались от таковых при стандартной программе ЭКО у пациенток независимо от овариального резерва. При проведении клинического исследования с контролем по принципу «до и после» определено, что количество получаемых ооцитов из расчета на цикл стимуляции увеличилось в 2,3 раза, доля полученных эмбрионов хорошего и отличного качества, пригодных для переноса, составила 63% от количества полученных ооцитов.

В группе пациентов с отсутствием эмбрионов, пригодных для переноса в предшествующих попытках ЭКО, отмечено улучшение исходов стимуляции функции яичников: увеличение частоты оплодотворения и бластуляции с получением эмбрионов хорошего и отличного качества, пригодных для переноса. Все проведенные циклы ЭКО у пациенток, включенных в исследование, прошли без осложнений и без выраженного влияния на общее самочувствие.

Таким образом, 60 пациенткам в послеоперационном периоде проведена стимуляция функции яичников при визуализации антральных фолликулов по данным УЗИ в сочетании со снижением уровня ФСГ до 15 МЕ/л и менее. Гонадотропная стимуляция функции яичников длительностью не более 10—12 дней проводилась с использованием средних суточных доз гонадотропинов не более 225 МЕ. У 49 пациенток отмечен фолликулярный рост на фоне стимуляции функции яичников, при этом у 40 из них получены ооциты, у 38 — выполнен перенос эмбрионов в полость матки. К настоящему моменту достижение беременности (n=23) отмечено у 22 пациенток, причем у 16 из них использованы собственные ооциты, у 3 пациенток беременность наступила спонтанно (в том числе у 1 пациентки дважды). В результате 14 беременностей (из них 8 достигнуты с использованием собственного генетического материала) завершились живорождением 15 здоровых детей. Доля ранних репродуктивных потерь беременности от количества наступивших — 16,6% (n=3). На момент подготовки данной статьи 2 беременности, достигнутые в результате проведения программы ЭКО с использованием собственных ооцитов, и 2 беременности, наступившие в результате использования программ донации ооцитов, развиваются, находясь на различных этапах гестации.

Обсуждение

Ранняя доклиническая диагностика снижения овариального резерва является частью концепции эффективного и своевременного восстановления репродуктивной функции у пациенток с ПНЯ и позволяет достичь беременности с использованием собственного генетического материала при уточнении и одноэтапном устранении сопутствующих факторов бесплодия.

Особое внимание при общеклиническом обследовании следует уделять сбору и анализу анамнестических данных, уточнению особенностей гестационного, раннего неонатального периода, наличию инфекционно-воспалительных заболеваний независимо от возраста, метаболических и нейроэндокринных нарушений, возможного влияния профессиональных вредностей и факторов окружающей среды.

При сборе анамнеза у пациенток со сниженным овариальным резервом необходимо отмечать особенности становления и характер менструальной функции, обращая особое внимание на наличие нарушения ритма менструаций у родственниц первой и второй линий родства.

В рамках клинико-лабораторного обследования необходима детальная оценка структуры и функции щитовидной железы с определением гормонального профиля.

Следует учитывать прием различных лекарственных препаратов, таких как комбинированные оральные контрацептивы, гонадотоксические лекарственные средства, витаминно-минеральные комплексы и пр., предшествующий манифестации снижения овариального резерва.

Необходимо активно выявлять факторы, явившиеся триггером снижения овариального резерва, такие как стрессовое воздействие независимо от субъективной оценки его значения.

Несмотря на наличие установленного фактора бесплодия, определяемого как отсутствие овуляции, необходима верификация иных факторов, влияющих на репродуктивную функцию, с целью выбора оптимальной тактики ведения пациенток с крайне низким овариальным резервом.

При отсутствии эффекта от проводимого лечения в рамках терапии бесплодия целесообразно выполнять хирургическое вмешательство, направленное на ревизию органов брюшной полости и малого таза, полости матки с целью своевременной диагностики, коррекции и восстановления репродуктивной функции.

Заключение

Приведены результаты исследования с включением 89 пациенток с бесплодием, в основе которого лежит снижение овариального резерва. Все указанные пациентки обследованы, и в течение длительного времени им проводилось лечение бесплодия, в том числе предпринимались многократные попытки экстракорпорального оплодотворения. К моменту включения в настоящее исследование выявлены изменения гормонального профиля (критически низкие значения уровня антимюллерова гормона в сыворотке крови у большинства больных в сочетании с высокими базальными уровнями гонадотропинов) и параметров ультразвукового исследования (снижение количества или отсутствие антральных фолликулов, уменьшение объема, отсутствие эхографических признаков функциональной активности яичников). В связи с данными клинико-лабораторного исследования всем пациенткам рекомендована донация ооцитов как единственно возможный вариант достижения беременности, что и явилось показанием к выполнению оперативного лечения.

В результате разработанной нами тактики ведения, включающей клинико-лабораторное и инструментальное обследование, гормональную подготовку, а также хирургический этап (одноэтапный хирургический метод активации функции яичников), отмечено улучшение общего самочувствия, психоэмоционального фона у пациенток, изменение показателей овариального резерва: положительная динамика гормонального статуса, согласующаяся с активацией фолликулярного роста по данным ультразвукового исследования, ответом на стимуляцию функции яичников в циклах экстракорпорального оплодотворения с использованием собственного клеточного материала, достижением беременности и живорождением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В.

Сбор и обработка материала — Адамян Л.В., Дементьева В.О., Смольникова В.Ю., Тоноян Н.М.

Статистический анализ данных — Дементьева В.О.

Написание текста — Адамян Л.В., Дементьева В.О., Тоноян Н.М.

Редактирование — Адамян Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.